Pathologies de l’hémostase

Pr A Belmekki
I Physiologie de l’hémostase
 LESION VASCULAIRE

HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION

CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE

COLMATAGE DE LA FIBRINOLYSE
BRECHE VASCULAIRE

REPERMEATION DU
VAISSEAU
 2

Hémostase Coagulation Fibrinolyse

primaire
•Activation des facteurs •Activation de
•Vasoconstriction de la coagulation la fibrinolyse

immédiate •Formation de fibrine

Rôle des inhibiteurs •Lyse du caillot et
•Adhésion plaquettaire réparation tissulaire

•
Agrégation plaquettaire
 3 Hémostase

Hémostase primaire Coagulation

Endothélium vasculaire Facteurs
Plaquettes : Gp plasmatiques
Facteurs plasmatiques :
Plaquettes :
facteur Willebrand,
membranes
fibrinogène

Clou Caillot de
plaquettaire fibrine

Caillot fibrino-
plaquettaire
 4 Les différentes étapes de l’hémostase primaire

GPIIb-IIIa
Fibrinogène
PF3 Ca2+
GPIb ADP TxA2
F. Willebrand

Endothélium

Sous-endothélium ADHESION releas AGREGATION

e
 a /AGREGATION PLAQUETTAIRE

Récepteur du Fg

Fibrinogène

ADP Plaquette
Plaquette activée

TXA2 Récepteur du FvW

vWF

Collagène
5/Activation de la coagulation - génération de
thrombine et formation de la fibrine
Fibrinogène

FII FIIa

Fibrine

FVIIa
FIXa

FT
Ca2+
Ca2+

Sous-
endothelium
VOIE DU CONTACT VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE

PL
PK, KHPM, FXII, CA2+
FT, FVIIa
FXI, FIX / FVIII

FX /FV

Thrombine

Fibrinogène Fibrine
 II Syndrome hémorragique :

1/Examen clinique et interrogatoire du patient

• Définir le contexte : hémorragie isolée ou associée à maladie hépatique,
rénale, infectieuse ?
• Notion de prise médicamenteuses ?
• Type d’hémorragie : épistaxis, gingivorragies, hématomes, purpura…
• ATCD hémorragiques personnels ou familiaux
• Hémorragies spontanées ou provoquées ?
• Le patient a-t-il subi des interventions chirurgicales ou extractions
dentaires suivies d’un saignement ?
• Evaluer le retentissement de l’hémorragie
 2 /Devant des signes hémorragiques

• Numération plaquettaire (N : 150 – 400 x G/L)

• Temps de saignement (TS)
• Ivy à l’avant-bras (N<10min)
• Test d’occlusion plaquettaire (TOP)
– Adrénaline (sérotonine) N < 145 sec
– ADP N<116 sec
– Attention : Hb < 8g/dL TS allongé

• Tests de coagulation première intention (TQ, TCA)

• Dosages du fibrinogène et du facteur von Willebrand
Temps de Céphaline Activée (TCA) Temps de Quick (TQ)
VOIE DU CONTACT VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE

PL
PK, KHPM, FXII, CA2+
FT, FVIIa
FXI, FIX / FVIII

FX /FV

Thrombine

Fibrinogène Fibrine
Exploration globale de la coagulation : TCA

Temps de céphaline + activateur (TCA):

• Sensible à l’héparine et aux ACC de type
lupique
• Explore : FXII, FXI, FX, FIX, FVIII, FII, Fgne
• Surveillance des traitements par héparine
standard
 Exploration globale de la coagulation : TQ

• Temps de Quick (sec) : Taux de prothrombine (%)

• Explore : FVII, FX, FV, FII, Fge

• Surveillance du traitement par antivitamine K
• Normes : 70 % à 100%
 III Orientation diagnostique
A:Pathologies de l Hse Ire
Taux plaquettaire

Nle ou augmentée
Thrombopénie
< 50 x 109/L
TS

périphérique central
Normal Allongé
e

TCA
Purpura vasculaire

Normal Allongé

Thrombopathie Willebrand
Eliminer une fausse thrombopénie sur
EDTA
sur Agregats plaquettaires
 a/Mécanismes des thrombopénies

Myélogramme

Mégacaryocytes Mégacaryocytes absents

présents

Mécanisme périphérique Mécanisme central

Destruction Destruction non immunologique :

immunologique : - Consommation : CIVD
- immunoallergique - Pertes : Hémorragie massive
- autoimmune - Séquestration : splénomégalie
 b/Médicaments impliqués
dans une thrombopénie immunoallergique
 c/Purpura thrombopénique Immunologiques

• Thrombopénie avec ou sans signes hémorragiques cutanéo-

muqueux
– Soit femme jeune (2/3 cas chronique)
– Soit enfant (transitoire, spontanément résolutif)
• Présence d’auto-Ac anti-plaquettes
• Lupus, HIV ou idiopathique
• Traitement :
- Corticoïdes à fortes doses
- Immunoglobulines intraveineuses
- Splénectomie
 d/Thrombopénies centrales

• Absence de mégacaryocytes :
- Aplasie médullaire
- Toxicité : médicaments, alcool

• Envahissement de la moelle
– hémopathie : leucémie
– métastases

 Constitutionnelles Amegacarycytoses constitutionnelles

- rares
 e/Thrombopathies - Principales causes

Définition: Allongement du TS avec numération plaquettaire normale

• Médicaments
– Inhibiteurs de cyclo-oxygénases : dérivés salicylés
(ASPIRINE), anti-agrégants (PLAVIX, TICLID) et anti-
inflammatoires

• Hémopathies
– syndromes myéloprolifératifs, syndromes
myélodysplasiques, dysglobulinémies

 Autres pathologies
- insuffisance rénale, alcoolisme
 Orientation diagnostique

Numération plaquettaire

Normale ou augmentée
Thrombopénie
< 50 x 109/L
Temps de saignement

périphérique central
Normal Allongé
e

TCA
Purpura vasculaire

Normal Allongé

Thrombopathie Willebrand
Fg anormal
 Maladie de Willebrand

• Numération plaquettaire le plus souvent normale

• Temps de saignement allongé,

• TCA allongé si FVIII inférieur à 50%

 ADHESION PLAQUETTAIRE

GPIIbIIIa

Plaquette
Changement de forme
GPIb

vWF

Collagène
 Maladie de Willebrand

• Type 1 : déficit partiel autosomal dominant

– FVIIIc : entre 20 et 50% (N > 60%)
– Facteur Willebrand activité et antigène entre 20-50%

• Type 2 : déficit qualitatif

– FVIIIc souvent normal
– Facteur Willebrand antigène>activité

• Type 3 : déficit complet

– FVIIIc bas
– Facteur Willebrand antigène et activité < 10%
B:Pathologie de la coagulation
Hémophilie
Temps de Céphaline Activée (TCA)

VOIE DU CONTACT VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE

PL
PK, KHPM, FXII, CA2+ FT, FVIIa
FXI, FIX / FVIII

FX /FV

Thrombine

Fibrinogène Fibrine
 Conduite à tenir devant un TCA allongé

Orientation clinique: antécédents personnels et familiaux

d’hémorragie et prises médicamenteuses (héparine)

TQ

TQ normal TQ (V,X,II)
Atteinte hépatique
Avitaminose K
TCA M+T Déficit Constitutionnel

TCA M+T non corrigé

TCA M+T corrigé: Dosages des facteurs Anticoagulant circulant
VIII: hémophilie A, Willebrand ACC de type lupus
IX: hémophilie B Inhibiteur spécifique
XI
XII: pas de risque hémorragique
 Causes d’un allongement du TCA

• Traitement anticoagulant par héparine standard et

certaines HBPM à durée de vie longue (Innohep,
Fraxodi)

• Contamination involontaire d’un prélèvement par de

l’héparine

• Déficit en facteur VIII, IX, XI ou XII

• Anticoagulant circulant :ACC

 Hémophilie A ou B

• Hémophilie A : 1/10 000 ;

• hémophilie B : 1/30 000
• Transmission récessive liée à l’X
• Hémorragies des séreuses
intra-articulaires, intramusculaires,
intracrâniennes, urinaires
• Différents types
– sévère : < 1%
I
– modérée : 1% - 5%
– mineure : 5% - 50% II
– Femmes conductrices à taux bas
(15-50%) risque hémorragique + III

• Diagnostic prénatal dans les formes sévères

- Possible dans 90% des cas
Hématome musculaire
Arthropathie hémophilique du genou
 CAT devant un sujet présentant une pathologie
hémorragique de l’hémostase (hémophile)

• Identification de l’anomalie/Certificat médical

• Ne pas faire de geste invasif sans traitement prophylactique
• Contre Indications des IM
• Compression prolongée aux points de ponction
• Préserver le capital veineux périphérique
• Education des patients sur leur risque hémorragique
• Auto-perfusion (éducation de l’hémophile)
 Conduite à tenir devant un TCA allongé
Orientation clinique: antécédents personnels et familiaux
d’hémorragies, prises médicamenteuses (héparine)

TQ

TQ normal
TQ (V,X,II)
Atteinte hépatique
Avitaminose K
TCA M+T Déficit Constitutionnel

TCA M+T corrigé: Dosages des facteursTCA M+T non corrigé

VIII: hémophilie A, Willebrand Anticoagulant circulant
IX: hémophilie B ACC de type lupis
XI
XII: pas de risque hémorragique
 TCA M+T allongé : Anticoagulant circulant

• Allongement du TCA non corrigé par addition de plasma

normal

• Si présence d’un anticoagulant circulant de type

antiphospholipide

• Pas d’incidence hémorragique

• Incidence thrombotique pour certains types : anticardiolipine

(ACL), anti-b2GP1 (thromboses artérielles ou veineuses et
fausse-couches précoces)
 Causes d’un allongement du TQ

• TQ >12sec ( TP <70%)
• Insuffisance hépato-cellulaire
• Déficit en vit K : diminution des facteurs K-vit-
dépendants (II, VII, X, PC, PS)
• Traitement anti-vitamine K (Previscan, Sintrom)
• Déficit isolé constitutionnel en facteur VII, X, II, V
• CIVD
• Allongement isolé du TQ : déficit en facteur VII
C/Pathologie de la fibrinolyse
CIVD
 Fibrinolyse

Cell. endothéliale

Inhibiteur
Activateur

Plasminogène Plasmine

Fibrine D. Dimères
 Exploration de la fibrinolyse

D-Dimères

• Protéolyse de la fibrine par la plasmine

• Présence de D-dimères = lyse d’un caillot de fibrine

 1/CIVD :Physiopathologie

Hémorragie secondaire à un phénomène de

coagulation diffus dû à une génération excessive
de thrombine

Fibrinolyse réactionnelle des caillots par la

plasmine
 a/Bilan de
CIVD

• TP bas ,TCA allonge

• D-dimères > 50 µg/ml,

• thrombopénie aiguë, sévère ,

• facteurs de la coagulation effondrés (V, VIII),
• Fibrinogène > 1g/l,
 b/Causes de CIVD

• Hémorragie de la délivrance
• Hématome rétro-placentaire pré-éclampsie
• Rétention d’œuf mort
• Placenta praevia
• Sepsis à bactérie gram-, viroses
• Cancer,
• leucémie,
• hémolyses intravasculaires,
• hypoxie, hypoperfusion
 c/Diagnostic différentiel : Insuffisance hépato-cellulaire

• Allongement du TQ et du TCA
• Défaut de synthèse des facteurs de la coagulation : FV,
Fibrinogène
• Malabsorption de la vitamine K (cholestase)
• hyperfibrinolyse (augmentation discrète des D-dimères)
• Thrombopénie : hypersplénisme
VI/Maladies thrombotiques
 VOIE DU CONTACT VOIE DU FACTEUR TISSULAIRE

PL
PK, KHPM, FXII, CA2+
FT, FVIIa
FXI, FIX / FVIII

FV /FX
Antithrombine
Protéines C et S

Thrombine

Fibrinogène Fibrine
DEFICIT EN INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES DE LA
COAGULATION

Antithrombine

• Normes :
– Adulte : 80-120 %
– Enfant : valeurs de l’adulte vers 1 an

• synthèse hépatocytaire
• Augmente dans les syndromes inflammatoires
Protéine C

• Adulte: 70-140%

• Enfant valeurs de l’adulte vers 15 ans

 Protéine S

• Normales

– H et F > 50 ans : 70-140 %

– F < 50 ans : 60-130 %

• 2 formes: 40% libre, 60% liée à C4BbP.

• Synthèse endothéliale et stockage plaquettaire, vitamino-K

dpdt.
Autres causes génétiques
d’hypercoagulabilité

- Résistance du facteur V à l’inactivation par la protéine C activée

- Mutation G20210A du gène du facteur II (prothrombine)

Autres causes acquises
d’hypercoagulabilité sanguine

Anticoagulant circulant (ACC)

Thrombocytose