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    SD Hémorragique

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    Ce document décrit le syndrome hémorragique, notamment comment évaluer la gravité d'une hémorragie, s'orienter vers sa cause et les examens complémentaires appropriés, et les principes de prise en charge d'urgence.

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    SD Hémorragique

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    Le syndrome hémorragique

    Houda Bachir
    Département de médecine interne
    Faculté de médecine de Oujda
    1. Définition - Objectifs

    • Il s’agit de tout saignement extériorisé ou non

    • Devant une hémorragie, il faut savoir :

    apprécier sa gravité

    s’orienter cliniquement à sa nature et sa cause

    Connaître les examens complémentaires de 1ère intention

    Connaître les principes de prise en charge en urgence


    2. Apprécier la gravité d’une
    hémorragie
    Une hémorragie peut être grave par :

    2.1 Son abondance et sa mauvaise tolérance hémodynamique


    Interrogatoire : quantité si hémorragie extériorisée
    examen clinique : pouls ; tension ; coloration des phanères
    le stade ultime est l’état de choc hémoragique (hypotension +++)

    2.2 Sa localisation
    Interrogatoire : céphalées – troubles de conscience – baisse de l’acuité visuelle
    Cérébroméningée (Tomodensitometrie cérébrale) – rétinienne (fond d’œil) –
    viscérale (Echographie abdominale)…

    2.3 Sa rapidité d’installation :


    Interrogatoire : ancienneté du saignement
    Type de l’anémie à l’hémogramme
    le saignement aigu donne une anémie normocytaire ou macrocytaire avec
    hyperréticulocytose
    le saignement chronique donne plutôt une anémie microcytaire ferriprive
    3. s’orienter à la nature et à la cause d’une
    hémorragie
    3.1.s’orienter à la nature de l’hémorragie +++

    Trouble de l'hémostase primaire et Trouble de la coagulation

    Prédominance cutanéomuqueuse Saignement profond


    Purpura, ménorragies, gingivorragies, épistaxis

    Hématome et hémarthrose rares Hématomes et hémarthrose fréquents

    Saignement souvent diffus Saignement souvent localisé

    Saignement souvent spontané Saignement souvent provoqué

    Apparition immédiate après traumatisme minime Apparition retardée


    Anomalie de l’hémostase primaire Anomalie de la coagulation
    3.2. s’orienter à la cause d’une hémorragie :

    Il existe trois grandes causes


    • Les traumatismes : orientation par l’interrogatoire

    • Une lésion organique qui saigne :


    Saignement en un seul site
    Hématémèse  origine digestive haute
    Hémoptysie  origine respiratoire
    Hématurie  origine urinaire

    • Un trouble de l'hémostase :
    Saignement spontané ou sans cause évidente
    Saignement répété ou ancien (âge de début, hémorragie après chute
    du cordon, circoncision, plaies, menstruations…)
    Localisations multiples
    4. connaître les examens
    complémentaires de 1ère intention
    • Pour explorer l’hémostase primaire :
    plaquettes – temps de saignement

    • Pour explorer la coagulation :


    taux de prothrombine (TP)
    temps de céphaline activé (TCA)
    5. Savoir interpréter un bilan d’hémostase de
    1ère intention
    5.1. Interprétation temps de saignement – plaquettes

    Taux de plaquettes Temps de saignement Mécanisme

    Bas + Allongé
     purpura thrombopénique

    Normal + Allongé
     purpura thrombopathique
    (plus rarement atteinte sous endothélium
    afibinogénémie congénitale)

    Normal + Normal
     purpura vasculaire
    5.2. Interprétation simplifiée des tests usuels d’hémostase

    Plaquettes – temps de saignement – TP – TCA

    Plq basses Plq normales Plq normales Plq normales Plq normales Plq normales Plq basses Plq
    normales
    TS allongé TS allongé TS normal TS normal TS normal TS allongé TS allongé TS
    normal
    TP – TCA TP – TCA TP bas TP normal TP bas TP normal TP bas TP
    normal
    normaux normaux TCA normal TCA allongé TCA allongé TCA allongé TCA allongé TCA normal

    Thrombopénie Thrombopathie Déficit facteur VII Hémophilie II, V, X Willebrand CIVD XIII
    Hypovitaminose K Héparine malabsorption Déficit
    Antiplasmine
    (Malabsorption - AVK) insuffisance hépatique Déficit Inhibiteur
    de
    insuffisance hépatique l’activateur
    du
    TP bas - TCA normal
     Déficit isolé en facteur VII  Déficit constitutionnel
    Anticorps anti facteur VII

    TP normal – TCA allongé


     Déficit acquis ou inné de la voie endogène (dosage VIII, IX, XI, XII)
    Héparine…

    TP bas – TCA allongé


     Hypovitaminose K – Insuffisance hépatique
    Déficit de la voie commune (II,V, X)
    Anomalie de fibrinoformation (explorée par le temps de thrombine)
    pathologies de consommation (CIVD)
    5.3. Cas particulier : diagnostic d’une hémophilie
    • 1/10000 personnes

    • Transmission récessive liée au sexe

    • 2 types : Hémophilie A (déficit en VIII) : 80% des cas


    Hémophilie B (déficit en IX) : 20% des cas

    • Diagnostic : Hématomes, hémarthroses


    Allongement isolé du TCA
    Diminution des facteurs VIII ou IX
    6. Principes de prise en charge
    6.1. traitement d’urgence +++

    • État de choc hémorragique

    • Hémorragie cérébro-méningée ou rétinienne

    • Compression locale menaçant le pronostic fonctionnel d’un organe

    • Anémie aigue

    Mesures de réanimation
    Transfusion
    Remplissage massif
    Intervention urgente pour arrêter un saignement menaçant
    6.2 Traitement étiologique :

    • Cure d’une Lésion qui saigne

    • Correction d’un Trouble de l'hémostase


    Traitement de la cause si trouble acquis
    Substitution en facteur déficitaire si trouble constitutionnel
    Eviction d’actes vulnérants, d’injections IM et d’antithrombotiques…
    6.3. conduite devant un syndrome hémorragique +++
    Malade qui saigne

    Chercher des signes de gravité

    Non Oui

    Chercher une cause évidente Mesures de réanimation


    (traumatisme – médicament – maladie connue)

    Oui Non

    Présentation clinique
    Histoire de la maladie

    Saignement unifocal Saignement multifocal


    ou Lésion connue répété – diffus - ancien

    Lésion qui saigne Trouble de l’hémostase (hémostase primaire ou


    coagulation)

    Exploration diagnostique ciblée Présentation clinique et biologique


    Chercher trouble de l’hémostase associé Confirmation de l’anomalie
    Traitement spécifique Traitement symptomatique et spécifique

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