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    PLACENTA PRAEVIA

    GENERALITES
    Définiti
    on
    Un placenta est dit prævia quand
    il s'insère en totalité ou en
    partie sur le segment inférieur
    de l’utérus, c'est-à-dire à moins
    de 10cm de l’orifice interne du col
    (au 3ème trimestre de la grossesse)
    GENERALITES
    Intérêt

     Fréquence : 2,6% des grossesses


     Clinique : Métrorragies du troisième
    trimestre
     Diagnostic facilité par
    l’échographie ,voie endovaginale++
    +
     Pronostic vital materno-fœtal
    GENERALITES
    Anatomo- Classificatio
    Classification anatomique
    pathologie n de
    Macafee
    Stade I :
    Placenta prævia Stade III : Placenta
    latéral : le bord prævia recouvrant
    inférieur du partiel : le bord
    placenta est à inférieur du placenta
    distance l’orifice recouvre en partie
    cervical interne l’orifice cervical
    interne
    Stade II :
    Stade IV : Placenta
    Placenta prævia
    prævia recouvrant
    marginal : le bord
    total ou placenta
    inférieur du
    prævia central : le
    placenta effleure
    placenta recouvre en
    le pourtour de
    totalité l’orifice
    l’orifice cervical
    cervical interne.
    interne.
    GENERALITES
    Anatomo- Classificatio
    pathologie
    Classification clinique
    n

    Pendant le travail +++

    o Placenta prævia à membranes


    accessibles
    o PP latéral
    o PP marginal
    o PP recouvrant partiel

    o Placenta prævia à membranes non


    accessible
    o PP recouvrant total
    Anatomo-
    GENERALITES
    Classificatio
    Classification
    pathologie n
    échographique
    Placentas bas insérés
    d'après (BESSIS R, BRIGNON C, SCHNEIDER L. 1976)
    antérieurs
    oType I : la limite inférieure du
    placenta atteint le tiers
    supérieur de la vessie,
    oType II : la limite inférieure
    atteint les deux tiers supérieurs
    de la vessie,
    oType III : la limite inférieure
    atteint le col utérin,
    oType IV : la limite inférieure
    dépasse le col utérin, c'est-à-dire
    atteint la face postérieure de
    l'utérus.
    Anatomo-
    GENERALITES
    Classificatio
    Classification
    pathologie n
    échographique
    Placentas bas insérés
    d'après (BESSIS R, BRIGNON C, SCHNEIDER L. 1976)
    postérieurs
    oType I : la limite inférieure de
    placenta se situe à moins de 4 cm
    en arrière du col de l'utérus;
    oType II : la limite inférieure du
    placenta atteint le col utérin;
    Type III : la limite inférieure du
    placenta atteint le tiers inférieur
    de la vessie ;
    oType IV : la limite inférieure du
    placenta recouvre totalement le
    dôme vésical.
    Anatomo-
    GENERALITES
    Mécanisme des
    pathologie
    saignements
    o Variétés périphériques (latérales et marginales),
    Décollement d'une languette placentaireles/ contractions de
    Braxton Hicks, ouvrant ainsi les sinus utérins qui saignent
    o Formes recouvrantes : clivage entre le placenta et l'utérus
    dû à la formation du segment inférieur au 3ème trimestre et à
    la dilatation progressive du col pendant le travail
    o Hémorragie fœtale
    - immunisation en cas d'incompatibilité Rhésus.
    - et anémie fœtale rendant le fœtus beaucoup plus sensible à l'hypoxie
    Signes
    SIGNES
    cliniques
    Signes fonctionnels

    o Hémorragie externe +++


    o d'apparition brutale, souvent au
    repos
    o de sang rouge, rutilant
    o indolore, au début souvent
    modérée, mais ayant spontanément
    tendance à récidiver.
    Signes
    SIGNES
    cliniques
    Signes généraux

    o Si hémorragie minime, état général


    est bon,

    o Si le saignement est important, un


    état de choc peut être retrouvé.
    Signes
    SIGNES
    cliniques
    Signes physiques
    o Utérus souple, bien relâché
    o Présentation anormale +++
    o transversale, oblique, podalique (siège),
    présentation céphalique anormalement haute et
    mobile, mal accommodée au détroit supérieur
    o Bruits du cœur fœtal perçus
    o Inspection de la vulve
    o Spéculum : origine endo-utérine du
    saignement.
    Signes
    SIGNES
    cliniques
    Signes toucher
    physiques: vaginal
    o Au cours de la grossesse
    o Col latéro dévié du côté du placenta ; segment
    inférieur mal amplié
    o Au cours du travail
    o Variétés non recouvrantes : membranes
    rugueuses, présentation élevée mal accommodée,
    segment inférieur mal amplié
    o Variétés recouvrantes : perception du placenta
    (matelas placentaire)
    Signes
    SIGNES
    paracliniques
    Echographie
    +++
    Diagnostic

    Classificati
    on
    Evolutio
    SIGNES
    n
    Imprévisible même sous
    o traitement
    Complications maternelles
    o Pendant la grossesse
    o Répétition des hémorragies avec retentissement
    sur l’état général,
    o Survenue d’une hémorragie grave avec état de
    choc,
    o Rupture prématurée des membranes (effet
    bénéfique sur le saignement mais risque
    d’accouchement prématuré),
    o Anémie aigue,
    o Insuffisance rénale,
    o Décès
    Evolutio
    SIGNES
    n
    o Imprévisible
    Complications même sous
    maternelles
    traitement
    o Pendant le travail
    o Embolie amniotique,
    o Hémorragie cataclysmique (placenta praevia
    central)
    o Pendant la délivrance :
    o Hémorragie de la délivrance /CIVD
    o Dans les suites de couches
    o Troubles thrombo-emboliques,
    o Anémie,
    o Infections surtout les endométrites du post
    partum,
    Evolutio
    SIGNES
    n
    Imprévisible même sous
    traitement
    o Complications fœtales:
    o Hypotrophie ;
    o Prématurité ;
    o Mort fœtale ;
    o Anémie.
    Formes
    SIGNES
    cliniques
    Formes symptomatiques
    o Formes asymptomatiques
    o Formes révélées par un toucher vaginal
     Formes compliquées
    o Procidence du cordon
    o Placenta accreta
    o Coagulopathie de consommation (CIVD)
     Formes associées
    o PP + HRP : HRP fruste.
    o PP + RPM : Rupture providentielle ,risque
    d’embolie amniotique
    PRONOSTIC
     Pronostic maternel
     Favorable si diagnostic précoce et prise en
    charge rapide
     Morbidité importante : anémie des suites
    de couches favorise les complications
    infectieuses (endométrites, septicémies) et
    les accidents thrombo-emboliques.

     Pronostic fœtal
     Mortalité 5 à 20%
    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
     Hémorragies d'origine cervico-
    vaginale ou vulvaire :
     ectropion, polype du col, dysplasie et
    cancer du col.

     Hémorragies d'origine endo-


    uterine
     Rupture utérine
     Hématome rétroplacentaire
     Hémorragie de Benkiser : déchirure d'un
    vaisseau du cordon dont l'insertion est
    vélamenteuse.
    FACTEURS FAVORISANTS
     Multiparité,
     Antécédents d'avortement

    spontané ou provoqué
     avec curetage, et toutes manœuvres endo-
    utérines,

     Cicatrices utérines :
     myomectomie,
     cure de synéchie,
     césarienne séquelle d'endométrite (« la cicatrice
    appelle le placenta »),
    FACTEURS FAVORISANTS
    Antécédents de placenta prævia
     Gémellité
     placenta volumineux, très étalé, débordant
    sur le segment inférieur,
     Fibromyomes sous-muqueux,
     Malformations utérines
    TRAITEMENT
     Avant 34 semaines
     Repos strict,
     antispasmodiques,
     tocolyse,
     maturation pulmonaire par
    corticoïdes,
     césarienne de sauvetage maternel en
    cas d’hémorragie massive
    TRAITEMENT
     Après 34 semaines

     En dehors du travail :
    Repos strict et mesures hygiéno-
    diététiques
    o PP recouvrant total ou PP avec
    présentation non céphalique : Césarienne
    o PP marginal ou latéral : Accouchement
    par voie basse avec une surveillance
    rapprochée

    Apres l’accouchement, faire la DA, RU,


    et l’examen du placenta.
    TRAITEMENT
     Après 34 semaines
     Pendant le travail
    Enfant vivant Enfant mort

    Présentation Autres Etat maternel Etat maternel


    céphalique présentations
    précaire conservé

    Césarien
    Membranes Membranes ne
    accessibles non
    accessibles

    Persistance de
    l’hémorragie Voie basse
    simple
    RAM Embryotomie :
    Tassement de •Lacomme
    l’hémorragie
    •Wilette
    Loi du •Simpson
    tout ou •Braxton
    rien Accouchement par Hicks
    voie basse spontané
    ou déclenché
    TRAITEMENT
     Pendant la délivrance
     Délivrance spontanée, dirigée,
    GATPA ou artificielle

     Perfusion d’ocytociques et
    surveillance de la rétraction utérine

     Si persistance hémorragie :
    Ocytociques/Prostaglandines/Chirurgie
    TRAITEMENT
     Dans les suites de couches
     Correction éventuelle d’une anémie
    (transfusions, fer)

     Antibiothérapie préventive

     Prévention et dépistage des


    accidents thrombo-emboliques
    TRAITEMENT
     Le nouveau-né
    Il sera pris en charge dès la naissance par
    une équipe pédiatrique, ce d'autant qu'il
    s'agit souvent d'un prématuré anémié,
    parfois hypotrophique.
    Conclusion

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