Placenta Preavia

Placenta preavia
1-définition :
 Insertion en partie ou en totalité du placenta sur le segment inf.on ne parle de PP qu’à partir du
3em T car le SI est absent avant cette date
 La plus part des PP se corrige dù à la migration placentaire qui reste encore possible entre 28-36 sa
après 36 SA le developpement placentaire s’arréte est l’insertion est définitive
 La migration d’un PP post est moins importante que PP ant
- cause d’hmrg du 3em trimestre, cause de morbidité et de mortalité maternelle et fœtal
- Taux augmente du fait de l’age avancé des patriente, PMA, césarienne
- Le placenta s’incére préférentiellement sur le fond utérin qui est mieux vascularisé
2-facteur favorisant :
 Race noir, patriente agé<35 ans multipare ATCD d’avortement de PP

 Cicatrice endouterine qlq soit sont origine
 Procréation MA
 Anomalie uterine (malformation, fibrome…)
 GG , tabac, cocaine, altitude par baisse d’o2 d’où l’hypertrophie compensatrice
3- mécanisme de l’implantation :
 Transfert accélerer de l’œuf

 Implantation préferentielle sur les cicatrices
 Trbl de l’organogénése( stade de blastocyte prés du col)
 Extension du placenta au début normalement insérer
4-anapath :
Macroscopie :
Il ne diffère pas du placenta normalement inséré, mis a part qu’il est plus étalé et plus mince,
Cependant, certaines anomalies peuvent être associées :
 Insertion excentrique du cordon
 Insertion vélamenteuse du cordon ( insérer sur les membranes, cette insertion peut étre à
l’origine de vasa preavia avec risque d’hmrg fœtal dite hmrg de benckinser en cas rupture de
menbrane)
 Placenta bilobé
 Placenta accreta : risque multiplié par 10 si UC avec PP
Microscopie : des nécroses déciduales et des thromboses marginales avec une fibrose du stroma de la
languette placentaire décollée réduise la surface d’échange et augmente le risque de SFA MIU RCIU par
anémie fœtal chronique
5-mécanisme d’hmrg :
A. Pendant la grossesse :
1. Dans les variétés périphériques :
 les contractions physiologiques de braxton hixs et les rapports sexuels entrainent un
décollement de languette placentaire ouvrant les sinus utérin qui saignent par tiraillement du
petit coté des membranes.
2. Dans les formes recouvrantes :
 il existe un clivage entre le placenta et le myomètre par suite d’un asynchronisme de
développement entre le segment inférieur qui poursuit son ampliation pendant les 3 derniers
mois de la grossesse alors que la surface placentaire atteint ses maximum dés la 36 ème
semaine.
B. Pendant le travail :
 Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut sur la surface de l’œuf. Cette
rétraction des fibres myometriales décolle progressivement une fraction de plus en plus grande du
placenta. L’hmrg pdt le travail est cte et son importance en fct de la dilatation cervical
6- origine de l’hmrg : double origine

 Maternelle : Après décollement placentaire→ sinus veineux béants( car rétraction et hémostase
qu’après expulsion fœtale)
 fœtale: Décollement et déchirure des villosités→ sang fœtale risque donc passage de GR fœtaux
dans la circulation maternelle et immunisation maternelle
 test de KLEIHAUR : recherche la présence des hématie ds le sang maternelle bas’ sur la
propriété acidorésistant de hémoglobine fœtal et de quantifier le taux des hématies ds le
sang maternelle
si hmrg importante =mort fœtal

si faible mais répéter = anémie généralement bien toléré
le fœtus participe de 4-10% de hmrg du pp
7-classification anatomique : MACAFEE
 Stade 1 : PP latéral, le placenta s'insère sur le segment inférieur à distance de l'orifice

interne du col
 Stade2 : PP marginal, le placenta affleure l'orifice interne du col sans le recouvrir
 Stade 3: PP partiel, le placenta est central recouvre seulement une partie du col
 Stade 4 : PP central ou total, le placenta (central) recouvre la totalité de l'orifice interne du
col
Risque hémorragique faible si bord inferieur à plus de 3 cm de l’orifice interne ; important si < 3 cm.
8- la clinique :
pdt la grossesse :
 Sf :métroragie à partir de 32 SA rouge liquide avec présence de caillot de sang indolore (l’existence
de douleur doit faire evoqué HRP ou début de travail) recidivante brutal sans F déclenchant pdt
l’effort ou le plus souvent la nuit au repos , après un rapport sexuel, à l’occasion de CU MAIS peux
déclencher des CU (prénise l’hmrg cercle vicieux)
 Sg :Paleur vertige soif refroidissement anémie...
 Sp :
-Utérus souple HU normal présentation haute mobile irréguliére (transversale ou siége) refouler en avant
au dessus du pubis si PP post et sur les coté si PP ant)
-Activité cardiaque perçu
- Speculum : origine endoutérine du saignement, recuillir le sang pour test kleihauer
-TV : CI risque d’hmrg cataclysmique retrouve une présentation haute et le matelas placentaire
Pas de contexte hypertensif (sinon pensé à HRP)
CAT : tout hmrg du 3ème trimestre nécessite une hospitalisation

-si modéré ou abandante pose de 2 VVP oxyg
- bilan d’urgence ( FNS ABO Rh RAI hemostase test KLEIHAUER…) monitorage surveillance repos strict au lit
-ERCF / correction hemodynamique prévention de allo immunisation CTC
-echo abd avec remplissage vésical echo endovaginal ( examen de choix pour le dg du PP)
Le diagnostic du placenta praevia repose sur des signes positifs :
 les antécédents (âge avancé, multiparité, curetages et césariennes antérieures) ;

 les circonstances de la grossesse (gémellité, procréation médicalement assistée,
toxicomanie tabagisme) ;
 les caractères de l’hémorragie (spontanée, indolore, récidivante, de sang rouge
coagulable)
 la triade de Macafee : hémorragie modérée avec utérus souple ; présentation haute et
mobile ; vitalité fœtale présente
HRP PP Rupture uterine
Douleur Brutale, en coup de indolore +++

poignard
Utérus Hypertonie utérine : Souple Pas d’hypertonie
ventre de bois
métrorragies Noirâtre, incoagulable de Sang rouge, parfois Sang rouge
faible abondance hémorragie coagulable
hémoperitoine
survenant dans un cataclysmique
contexte d’HTA
Coagulopathie CIVD Classiquement absente absente
Indication Systématique : Extraction Indiqué si hémorragie Indiqué en urgence

césarienne fœtale en urgence abondante, anomalie
RCF ou PP recouvrant
echographie Dg+ Fœtus sous la peau
hémoperitoine

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 Race noir, patriente agé<35 ans multipare ATCD d’avortement de PP

 Transfert accélerer de l’œuf

6- origine de l’hmrg : double origine

si hmrg importante =mort fœtal

7-classification anatomique : MACAFEE

 Stade 1 : PP latéral, le placenta s'insère sur le segment inférieur à distance de l'orifice

CAT : tout hmrg du 3ème trimestre nécessite une hospitalisation

 les antécédents (âge avancé, multiparité, curetages et césariennes antérieures) ;

HRP PP Rupture uterine

Douleur Brutale, en coup de indolore +++

Indication Systématique : Extraction Indiqué si hémorragie Indiqué en urgence

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