PT PERTAMINA EP

REGION JAWA
Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon
Telepon : +62 231 205051 Fax : +62 231 206432 http://www.pertamina-ep.com

PENGUMUMAN PELELANGAN

Collective Number EP25-S13LL0005A-P17

I. I PEKERJAAN YANG AKAN DILELANGKAN Judul Pekerjaan Golongan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Jangka Waktu Kategori Resiko Penawaran Harga : PEMASANGAN

SALURAN KABEL MENENGAH DISTRIK I KAWENGAN

TEGANGAN

: Perusahaan Usaha Kecil (K-EP) : B.02.02 (Instalasi Kelistrikan dan jaringan Kelistrikan Lain) : 120 (Seratus dua puluh) hari kalender : Tinggi : Manual

Calon peserta sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (Tiga puluh lima persen). Proses Pengadaan dilakukan dengan Prakualifikasi dan Ketentuan dan Syarat Prakualifikasi diuraikan dalam dokumen prakualifikasi. II. Penyedia Barang dan Jasa yang berminat dapat mendaftar sebagai calon peserta pengadaan dengan ketentuan sebagai berikut: a. b. c. Tanggal Pendaftaran Waktu Tempat
:

Kamis, 10 Januari 2013 sd. Senin, 14 Januari 2013

: Setiap hari kerja mulai pukul 09:00 WIB sd. 15:00 WIB : Sekretariat Pengadaan Barang dan Jasa dan melalui sistem eprocurement, dengan alamat website https://eproc.pertamina.com

III. Ref. Pengumuman No. 606/EP7240/2012 tanggal 19 Juli 2012 tentang "PEMBERLAKUAN PENILAIAN KINERJA SESUAI PTK BP MIGAS 007-REV-2", Penilaian Kinerja Penyedia Barang/Jasa diterapkan p g g p p p p g secara komperhensif tmt 01 Agustus 2012. Pengumuman dapat dilihat di papan pengumuman resmi perusahaan dan website www.pertamina-ep.com. IV. Alamat Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa : Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon Tlp. +62 231 205051 ext. 2042 Fax. +62 231 206432 / 2512517 Cirebon, 09 Januari 2013 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA

IKLAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PELELANGAN Collective Number EP25-S13LL0004A-P17 Tanggal 09 Januari 2013

PEKERJAAN : TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

DAFTAR ISI

uh

1. PENDAHULUAN 2. PENJELASAN UMUM 3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN 4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI 5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI LAMPIRAN LAMPIRAN Lampiran 1 :Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 3 : PERNYATAAN PERNYATAAN MANDATORY Lampiran 4 : SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI TATA CARA DAN PERSYARATAN PERTAMINA e-Procurement LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

1. 1.1.

PENDAHULUAN Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas, PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan : TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan klasifikasi Perusahaan Usaha Kecil (K-EP), mempunyai kredibilitas dan kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan serta berpengalaman, maka calon mitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman perusahan yang sesuai dengan bidang/sub bidang : B.02.04 (Pekerjaan Mekanikal) dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional, administrasi, kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu, sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA EP REGION JAWA dalam suatu Kontrak selama 60 (Enam puluh) hari kalender Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (selanjutnya disebut Panitia Pengadaan) untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebut calon peserta), dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calon peserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama. Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Pengadaan sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak lulus prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta. Pelaksanaan Pengadaan ini merujuk pada Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISIII/PTK/I/2011 dari Badan Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi. PENJELASAN UMUM Jasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan program-program pemboran di wilayah PT PERTAMINA EP. Pelaksanaan PERJANJIAN berdasar Tarif Harga Satuan LOKASI DAN SITUASI PROYEK Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT PERTAMINA EP, yaitu : Wilayah Kerja PT PERTAMINA EP - Region Jawa DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011, tentang Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama. Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 35/PTK/III/2006, tentang Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor. Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No. A-003/EP5000/2009-S0

1.2.

1.3. 1.4.

1.5.

1.6. 2.

3. 3.1. 3.2. 3.3.

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

4. 4.1.

TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor. Calon peserta adalah perusahaan tunggal atau konsorsium yang berbadan hukum dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut: Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia, yang memuat antara lain : perusahaan yang ditunjuk sebagai Ketua/Leader Konsorsium, persentase kepemilikan/kepesertaan dalam Konsorsium untuk pelaksanaan pekerjaan dan hak dan tanggung jawab para pihak yang berkonsorsium serta harus memenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualifikasi. Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan Dalam Negeri dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing 2) 3) Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan. Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Apabila terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yang bersangkutan dinyatakan Gugur. Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu perusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdiri sendiri untuk mengikuti prakualifikasi ini. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan verifikasi, klarifikasi dan menentukan keikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium. Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaan-perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lain dengan indikasi kuat memiliki hubungan istimewa. Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta harus melampirkan persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut : Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1) Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium). Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN serta kebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2). Surat Pernyataan Talah Memahami Tata Cara dan Persyaratan e-Procurement (Lampiran 4). Bukti telah mendaftar lelang di e-Procurement.

4.2. 4.3. 1)

4)

4.4.

4.5. 1) 2)

3)

4) 5)

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

6)

Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2010, kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya). Copy Laporan keuangan (minimal tahun 2010) yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta Opininya yang menyatakan wajar tanpa pengecualian, kecuali perusahaan yang baru berdiri tahun 2010 cukup melampirkan Laporan Keuangan Perusahaan disertai Surat Keterangan dari Kantor Akuntan Publik bahwa Laporan keuangan perusahaan dalam proses audit. Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsorsium wajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasa konstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP), yang masih berlaku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Keterangan Pengukuhan Kena Pajak (SKPKP). Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan / disetujui cq. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Referensi Bank dari Bank Umum berstatus BUMN/BUMD menunjuk pekerjaan yang dilelangkan. Melengkapi Dokumen Prakualifikasi Sistem Management HSE Kontraktor sesuai Lampiran 3.1.(Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsorsium wajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas). Copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) PT Pertamina EP yang masih berlaku Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 : Pernyataan-Pernyataan Mandatory LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Copy kontrak/PO lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (Certificate of Completion) untuk pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan dalam kurun waktu 7 (Tujuh) Tahun terakhir baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.

7)

8)

9) 10) 11) 12) 13)

14) 15) 16) 17)

Bagi Perusahaan Penyedia Barang / Jasa yang telah mempunyai SKT yang diterbitkan oleh PT PERTAMINA EP cukup menyampaikan persyaratan pada butir 4.5. angka 1); 2); 3); 4); 5); 6); 7); 13); 14); 15); 16); 17); dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan; 4.6. Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaris atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yang disampaikan. Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di: PT PERTAMINA EP Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 4.8. Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari dan waktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan.

4.7.

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

4.9.

Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah pada hari Senin, 14 Januari 2013, pukul 15.00 WIB, yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaan tersebut di atas. calon peserta yang memasukan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima. Pengajuan Dokumen Prakualifikasi disusun sesuai dengan urutan pada angka 4.5 (tata cara dan syarat prakualifikasi) Khusus untuk dokumen prakualifikasi sistem management HSE kontraktor (sesuai lampiran 3.1) disusun secara terpisah Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli, dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan DOKUMEN PRAKUALIFIKASI, yang di alamatkan : KEPADA: PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA PT PERTAMINA EP REGION JAWA Collective Number EP25-S13LL0004A-P17 TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

4.10.

5.

TATA CARA PRA-KUALIFIKASI Dokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasi menggunakan Sistim Gugur berdasarkan tatacara sebagai berikut :

5.1

Kelengkapan dokumen administrasi Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap, namun bilamana ada kekurangan, calon peserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klarifikasi paling lambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari Panitia Pengadaan. Jika sampai batas waktu yang diberikan belum dapat melengkapi kekurangan dokumen, maka calon peserta dinyatakan Gugur.

5.2.

Pernyataan mandatory Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan mandatory seperti tercantum dalam lampiran 3. Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini. Jawaban-jawaban calon peserta harus didukung dengan data dan dokumen-dokumen yang sah dan benar. Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan calon peserta maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan Gugur.

5.3.

Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan Kepada setiap calon peserta pada saat Cirebon, 09 Januari 2013 Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

Lampiran 1 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail] [tempat, tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pelelangan
TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO

Kepada :

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number EP25-S13LL0004A-P17, yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa. Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO (Collective Number EP25-S13LL0004A-P17) Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli. Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi. Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut. Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (nama perusahaan)
meterai Rp. 6.000,-

(tanda tangan)

(nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

Lampiran 2 [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail] SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN [tempat, tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Surat Pernyataan Kepada : Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA
Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT PERTAMINA EP, untuk pekerjaan TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO (Collective Number EP25-S13LL0004A-P17) dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan; 2. 3. 4. 5. 6. Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut; Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan; Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana; Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan BPMIGAS, PERTAMINA dan afiliasinya; Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (Tiga puluh lima persen). Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya,

7.

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Tempat, tanggal, bulan, tahun (nama perusahaan)
meterai Rp. 6.000,-

(tanda tengan)

(nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

Lampiran 3 PERNYATAAN PERNYATAAN MANDATORY

Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan/proyek ini. Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan Tidak, maka calon peserta dinyatakan Gugur dan apabila dijawab dengan Ya maka calon peserta harus menyampaikan penjelasan dan bukti pendukung yang dapat dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan dan bukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka calon peserta dinyatakan Gugur. calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukkan hal-hal yang diminta saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon peserta harus dapat menunjukkan aslinya jika diminta oleh Panitia Pengadaan. Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan Gugur. 1. Apakah Perusahaan saudara atau Pimpinan Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama pada pekerjaan/proyek : sesuai dengan bidang/sub bidang B.02.04 (Pekerjaan Mekanikal) , dalam periode waktu 7 tahun terakhir. sesuai dengan bidang/sub bidang B.02.04 (Pekerjaan Mekanikal) , dengan gabungan nilai satu paket kontrak tertinggi atau untuk gabungan kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. YA No. Kontrak Judul Kontrak Nilai Kontrak Masa Kontrak Lingkup Kerja Pokok Pemilik Proyek Alamat Contact Person TIDAK : : : : : : : : Bila YA harap isi data sebagai berikut :

DST. Data-data di atas adalah yang dihitung sebagai Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk calon peserta pelelangan Non Konsorsium atau Konsorsium. Harap dilampirkan copy kontrak dan berita acara penyelesaian pekerjaan. Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh Perusahaan atau Pimpinan konsorsium calon peserta pelelangan, untuk lingkup pekerjaan di atas. 2. Apakah Perusahaan Saudara atau (termasuk) anggota-angota konsorsium memiliki Kebijakan dalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsung dalam manajemen HSE ? YA TIDAK

Bila YA harap pimpinan konsorsium dan anggota-anggota konsorsium wajib melampirkan dokumen pendukung sesuai dokumen prakualifikasi butir 4.5.13 berupa : Melengkapi Dokumen Prakualifikasi Sistem Management HSE Kontraktor sesuai Lampiran 3.1.(Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsorsium wajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas).

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI TATA CARA DAN PERSYARATAN PERTAMINA e-Procurement
Pada hari tanggal bulan ... tahun ............ bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan Huruf Balok ) : ................................................................................... Nama lengkap : ................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ................................................................................... Jabatan di Perusahaan adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari : : ................................................................................... Nama Perusahaan : _ _ - _ _ _ - _ _ _ - _ - _ _ _ - _ _ _ NPWP : ................................................................................... Alamat Perusahaan ................................................................................... : .........................../............../ Kota / Prop / Kode Pos : ................................................................................... Alamat Perwakilan ................................................................................... : .........................../............../ Kota / Prop / Kode Pos : ................................................................................. * Kode / Nomor Vendor : ......................................../.......................................... No. Telephone / Fax : ................................................................................... No. Mobile Phone / HP : ................................................................................... Alamat e-Mail MENYATAKAN : 01. Memohon/Telah )** menjadi Anggota Electronic Procurement PERTAMINA e-Procurement yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut ANGGOTA. 02. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan/atau dikeluarkan dari Daftar Vendor PERTAMINA. 03. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layanan PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratanpersyaratan, ketentuan-ketentuan prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi anggota PERTAMINA e-Procurement, baik instruksi lisan maupun tertulis. 04. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PERTAMINA untuk melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga dan/atau pengadaan secara electronic Reverse Auction (e-RA). 05. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PERTAMINA yang meliputi : a. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka proses prakualifikasi melalui media elektronik. b. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang persyaratan/penawaran teknis yang akan digunakan untuk mentukan kemampuan ANGGOTA dalam pengadaan b Permintaan ldari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang proposal /j l i di l kt ik c. penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersial melalui media elektronik. d. e-RA (electronic Reverse Auction ) adalah sebuah metoda pengadaan dengan cara memasukkan harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh PERTAMINA melalui media elektronik. 06. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PERTAMINA untuk memutus dan/atau mengakhiri keanggotaan ANGGOTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelumnya, alasan atau sebab kepada ANGGOTA.

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

07. Sebagai ANGGOTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement. 08. Membebaskan PERTAMINA beserta para pekerjanya dari : a. setiap penyalahgunaan User Name / ID dan Password dari ANGGOTA. b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, itikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh : i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem. ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data. iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem. iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem. c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh ANGGOTA ke dalam system atau melalui system. d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan system oleh ANGGOTA. e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PERTAMINA atau pelanggaran terhadap hakhak pihak lain. f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PERTAMINA e_Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure ) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PERTAMINA dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, hura-hura, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan / kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejjadian malapetaka lainnya. 09. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e-Procurement. 10. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi ddan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaanya dengan cara bagaimanapun oleh ANGGOTA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PERTAMINA e-Procurement dan kegiatan PERTAMINA lainnya. 11. ANGGOTA sebagai pemilik User Name / ID dan Passsword mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem PERTAMINA e-Procurement merupakan transaksi yang sah secara hukum. 12. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evalulasi proses pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded ) didalam server PERTAMINA e-Procurement. 13. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran Asli ke PERTAMINA dengan segera setelah ANGGOTA mengirimkannya melalui sistem PERTAMINA e-Procurement. 14. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layanan PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement. 15. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PERTAMINA. Keputusan PERTAMINA adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan. Yang menyatakan, ANGGOTA : PT/CV ......................... Direksi,
meterai Rp. 6.000,-

..
Catatan : )** Pilih salah satu Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktur, Direktur Utama, Direktur) sesuai Akte Notaris atau Akte Perubahan yang terakhir. Penandatangan tidak dapat dikuasakan. Nama & alamat penandatangan harus sama dengan KTP dan Akte Notaris

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/Dok_PQ

Lampiran 3.1

Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor Check List Sistem Rating Pra Kualifikasi
Tanggal : __________________________________________________________________________ :

Kontraktor

PERTAMINA EP, yang selanjutnya disebut sebagai Perusahaan, melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan, kesehatan dan lingkungan tempat kerjanya untuk kepentingan para pekerja, kontraktor dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (HSE) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi. Harap formulir pra kualifikasi ini dilengkapi dan dikembalikan sesuai dengan instruksinya jika anda ingin dimasukkan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi tersebut. Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan perkerjaan tertentu bagi Perusahaan, anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh Perusahaan. Perusahaan mengharapkan bahwa Anda : Memiliki dokumentasi Program HSE mengikuti syarat pokok Perusahaan bagi pekerjaan yang dilakukan Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE Menyetujui bahwa semua subkontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas

Perusahaan memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra kualifikasi HSE yang terdapat dalam STK Perusahaan. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat penolakan / diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontraktor yang lulus pra kualifikasi HSE Perusahaan

KETERANGAN UMUM
1. Nama Perusahaan : Alamat :

Telepon / Fax : 2. Pejabat Nama

Lama Bekerja di Perusahaan

Pimpinan Wakil Pimpinan 3. Berapa tahun organisasi Anda berusaha dengan nama Perusahaan yang sekarang?

4. A. Nama Perusahaan Induk

Kota Anak Perusahaan :

Negara

Kode Pos

B. Nama Perusahaan Prinsipal

Kota

Negara

Kode Pos

5. Dibawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal) 6. Kontak untuk keterangan asuransi Jabatan Telepon Fax

7. Penanggung Asuransi Nama Jenis Asuransi Telepon

8. Apakah Anda menjamin sendiri kompensasi asuransi untuk karyawan 9. Kontak untuk permintaan penawaran Jabatan Telepon

Ya Tidak
Fax

10. Formulir Pra kualifikasi diisi dan ditandatangani oleh

*) Formulir ini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan Perusahaan yang berwenang

Nama :

_______________________________

Tanda tangan

Jabatan

Telepon

Fax

ORGANISASI
11. Bentuk Usaha

Firma

Perseroan Terbatas

Lain-lain

12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda subkontakkan kepada pihak lain :

RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

13. Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu) Pelanggan / Lokasi Nilai (Rp) Jenis Pekerjaan Kontak Pelanggan

Telepon

14. Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam 3 tahun terakhir Pelanggan / Lokasi Nilai (Rp) Jenis Pekerjaan

Kontak Pelanggan

Telepon

15. Apakah Perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?

Jika Ya, harap lampirkan rincian

Ya Tidak

16. Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum

Jika Ya, harap lampirkan rincian

Ya Tidak

Nama Perusahaan Nama Pekerjaan

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen 1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE? Lampirkan bukti b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ? Lampirkan bukti

c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah masalah HSE? Lampirkan bukti Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi 2.1. Kebijakan dan Dokumen HSE a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE ? Ya Tidak

Jika Ya, lampirkan . b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalam organisasi Anda? Lampirkan bagan organisasi c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSE yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja ? Lampirkan bagan organisasi 2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda. b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE ? Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi 3.1. Organisasi Komitmen dan Komunikasi a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan pemantauan ? Lampirkan bukti b) Apakah Anda punya organisasi HSE ? Ada Tidak.

Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab. c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secara efektif ? Lampirkan bagan organisasi d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE ?

Lampirkan bukti/prosedur 3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSE Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE ? Sudah Belum Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus. 3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ? Lampirkan bukti/prosedur b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda ? Lampirkan bukti/prosedur c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan ? Lampirkan bukti/prosedur d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika pelatihan dilakukan inhouse berikan rincian materi pelatihan. Lampirkan bukti/prosedur 3.4. Pelatihan Khusus a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan. Lamprikan bukti

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi ? Lampirkan bukti/prosedur 3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE Pelatihan Tambahan Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar ? Ya Tidak Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda ? Jelaskan. Lampirkan bukti 3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain a) Bagaimana Anda menilai :

Kemampuan HSE Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak ? Lampirkan prosedur b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda ? Lampirkan bukti c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ? Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja. Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda. Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan. Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada ? Lampirkan bukti/prosedur d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui. 3.7. Standar a) Apakah Anda memiliki Standard HSE ? Lampirkan bukti b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan ? Lampirkan bukti/prosedur c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang Lampirkan bukti/prosedur d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK 4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ? Lampirkan bukti/prosedur 4.2. Paparan terhadap Pekerja Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ? Lampirkan bukti/prosedur

4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka ? Lampirkan bukti/prosedur 4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus ? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda ? Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini. c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE ? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya. Lampirkan bukti/prosedur d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga ? Lampirkan bukti/prosedur 4.5. Penanganan Limbah (Waste Management) a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah ? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ? c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah. d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ? f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan. i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan pengalamannya ? Lampirkan bukti 4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene) a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ? Ya Tidak Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya ? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ? Jelaskan proses ini. Lampirkan bukti/prosedur c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya. Lampirkan bukti/prosedur

4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda ? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR 5.1. Buku panduan HSE dan Operasi Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ? Ya Tidak Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda ? Lampirkan bukti/prosedur 5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ? Lampirkan bukti/prosedur 5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA 6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE? Lampirkan bukti/prosedur b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada : i) Manajemen pusat Anda ? ii) Karyawan lapangan ? Lampirkan bukti/prosedur d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Lampirkan bukti Sudah Belum 6.2. Program Keselamatan a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri ? Lampirkan bukti Ya Tidak b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman ? Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini : Kalau iya, berikan rincian 6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang bersifat Hukum

Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini ? Pernah Tidak Jika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya. 6.4. Catatan Kinerja HSE a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir ? Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini : Jumlah korban Lost Time Injuries Kasus kehilanganHari Kerja Kasus Tindakan Medis Restricted Work Day Cases Fatal Accident Rate Lost Time Injury Frequency Total Recordable Incident Rate for each year Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah. b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan ? Lampirkan bukti/prosedur c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ? Lampirkan bukti/prosedur d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau ? oleh siapa ? Lampirkan bukti/prosedur 6.5. Investigasi dan Pelaporan a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja ? Ya Tidak Kalau Ya lampirkan. b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain, dikomunikasikan kepada karyawan Anda ? Lampirkan bukti/prosedur c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir. Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE Ya Tidak Lampirkan bukti b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ? Lampirkan bukti/prosedur a) c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ? Ya Tidak Bidang auditing mana yang dicakup ? Lampirkan bukti/prosedur d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit ? Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE) Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat ? Ya Tidak Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat ? Ya Tidak Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat. Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat. Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHAN a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan. Lampirkan bukti b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalam tanggapan Anda terhadap kuesioner. Lampirkan

Kriteria Penilaian Pra kualifikasi Sistem Manajemen HSE Kontraktor A B C D

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen Komitmen HSE melalui kepemimpinan: Butir 1 (1)

Tidak ada komitmen dari Disiplin HSE diberikan Bukti manajemen pada tingkat manajer tidak senior Manajemen Senior yang aktif langsung melibatkan terlibat didalam Manajemen senior kegiatan HSE
Elemen 2 : Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi Adanya kebijaksanaan HSE : Butir 2(1) dan 2(2)

Bukti suatu kebiasaan HSE dari positif

manajemen senior pada semua tingkat dan

Secara tertulis tidak ada Ada HSE tetapi belum Kebijakan HSE yang Kebijakan HSE terdistribusi secara merupakan tanggung meluas jawab terhadap HSE dibuat dalam bahasa yang mudah untuk dipahami, tetapi tidak didistribusikan secara luas

Peraturan dengan tugas dan tanggung jawab yang jelas; didistribusikan kepada semua karyawan; dan bisa dilihat di papan pengumuman.

Elemen 3 : Organisasi, Tanggung jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi Program-program rapat dan musyawarah HSE : Butir 3 (1)

Tidak ada keterlibatan atau komitmen dari manajemen terhadap kegiatan HSE

Keterlibatan dan komitmen dari manajemen terhadap HSE hanya pada waktu tertentu, seperti pada saat pertemuan/ rapat HSE

Keterlibatan dan komitmen umum manajemen terhadap HSE. Pertemuan HSE dilakukan secara teratur pada tingkat manajemen dan Penyelia/pengawas

Keterlibatan dan komitmen umum manajemen terhadap HSE. Karyawan ditugaskan secara bergiliran untuk membahas topik HSE dalam rapat

Pelatihan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan untuk staf: Butir 3(2)

Tidak ada pelatihan HSE Ada Pelatihan HSE Ada pelatihan HSE tetapi tidak dan dilaksanakan dilaksanakan tetapi hanya terbatas pada staf tertentu.

Pelatihan HSE dilaksanakan untuk semua karyawan yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut.

Orientasi karyawan dan program pelatihan : Butir 3(3)(a) - (d)

Tidak formal

ada

program Program formal dibuat untuk meningkatkan pengetahuan karyawan mengenai HSE. Instruksiinstruksi lisan mengenai prosedur perusahaan hanya diberikan kepada sebagian karyawan. Buku-buku panduan hanya diberikan pada karyawan baru tetapi tidak pada saat orientasi pekerjaan.

Karyawan diberi buku panduan dan acuan, penyelia/pengawas menjelaskan dan mendemonstrasikan pekerjaan para karyawan baru

Program formal dibuat untuk meningkatkan pengetahuan karyawan mengenai HSE. Karyawan diberi buku panduan dan acuan, penyelia/pengawas menjelaskan dan mendemonstrasikan pekerjaan pada karyawan baru. Sebagai tambahan diatas, akan ditindak lanjuti dengan kegiatan observasi terhadap karyawan baru. Penyelia/pengawas telah menjelaskan kepada mereka mengenai praktik yang aman dan tugastugas darurat

Pelatihan khusus : Butir 3(4) (a) dan (b) dan 3(5)

Tidak ada pelatihan HSE Pelatihan dasar HSE Pelatihan HSE di lapangan jarang dilakukan pada dilakukan kegiatan tertentu saja, tidak untuk kegiatan rutin.

Pelatihan khusus HSE telah dibuat dan dilaksanakan secara teratur. Dilakukan pelatihan ulang secara periodik

Subkontraktor: Butir 3(6) (a) - (c)

program Tidak ada program Dibuat evaluasi/penilaian untuk penilaian / evaluasi yang standar bagi sub kontraktor. subkontraktor, yang hanya mencakup wilayah tertentu saja

Program penilaian dan standar bagi sub kontraktor telah dibuat dan dilaksanakan

Program evaluasi dan standar bagi subkontraktor dibuat dan diterapkan. Jaminan terhadap kesesuaian di tempat kerja.

Standar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan : Butir 3(7) (a) - (d)

Tidak ada standar HSE

Ada standar HSE

dasar Kontraktor memiliki peraturan standar HSE yang meliputi seluruh kegiatan operasi berbahaya

Kontraktor memiliki sistim untuk menspesifikasi, memantau kesesuaian dan memperbaharui standar

Elemen 4: Penanganan Bahaya dan Dampak Penilaian Bahaya dan Dampak: Butir 4(1)

Sistim HSE milik Kontraktor tidak menyertakan penilaian evaluasi bahaya dan dampak

Sistim HSE milik Kontraktor mengacu pada kebutuhan untuk menilai bahaya dan dampak tetapi tidak mempunyai struktur yang lengkap untuk dilaksanakan

Sistim HSE milik Kontraktor meliputi metode untuk mengevaluasi bahaya dan dampak utama

Sistim HSE milik Kontraktor mempunyai metode yang lengkap untuk mengevaluasi semua bahaya dan dampak HSE dan menerapkan pada seluruh dokumen kontrak

Pemaparan terhadap karyawan: Butir 4(2)

Kontraktor tidak secara aktif memberitahu karyawan untuk memantau paparannya

Kontraktor memberitahu pekerja mengenai bahaya besar yg mungkin mengancam namun pemantauan hanya dilakukan secara acak

Kontraktor mempunyai metode yang tepat untuk memantau paparan bahaya besar

Kontraktor mempunyai seperangkat metode untuk memonitor paparan bahaya yang bisa diperkirakan (berhubungan dengan metode evaluasi bahaya dan dampaknya) dan menulis semua itu di dalam kontrak

Potensi Bahaya (bahaya kimia, fisika, dan biologi seperti suara bising, radiasi, uap, asap, suhu yang terlalu tinggi, dll.): Butir 4(3)

Kontraktor tidak membuat ketentuan khusus untuk memberitahu pekerja mengenai sifat-sifat bahaya yang potensial

Kontraktor menyediakan informasi bagi pekerja di tempat kerja mengenai sifat-sifat bahaya yang potensial tapi tidak ada tindak lanjut

Kontraktor memberikan informasi kepada karyawan pada awal keterlibatannya di lapangan

Kontraktor menyimpan data base mengenai sifat-sifat bahaya potensial yang ada didalam kontrak dan mempunyai metode pendistribusian informasi secara formal kepada semua karyawan dan melatih karyawannya dalam menangani hal tersebut.

Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment): Butir 4(4)

PPE disediakan, tapi tidak ada prosedur untuk menilai kebutuhan individu.

Secara formal Secara formal PPE persyaratan PPE diperiksa dengan diperiksa, tapi hanya pemeriksaan spot sedikit usaha untuk dalam penggunaan. meyakinkan penggunaan yang benar.

Memiliki prosedur untuk memeriksa persyaratan PPE, memonitor pemakaian dan penggantian sesuai kebutuhan. Stock inventory dimonitor, dijaga pada tingkat diatas kebutuhan. Pelatihan penggunaan disediakan bila dibutuhkan.

Pengelolaan Limbah: Butir 4(5)

Kontraktor tidak mempunyai metode yang tepat untuk mengelola limbah

Kontraktor mempunyai prosedur umum mengenai pengelolaan limbah

Kontraktor mempunyai prosedur pembuangan limbah sesuai dengan kategorinya tapi tidak membuat peraturan untuk meminimalisasi dampak lingkungan

Kontraktor mempunyai suatu sistim yang tepat untuk mengelola limbah (termasuk identifikasi, minimalisasi dan klasifikasi), yang secara aktif berusaha mengurangi dampak lingkungan

Kesehatan Lingkungan Industri Butir 4 (6)

Tidak ada peraturan Ada peraturan dasar Ada peraturan dan tidak mengetahui bahaya mengenai kesehatan tetapi dilaksanakan tetapi tidak lingkungan industri ditindaklanjuti

Ada peraturan yang mengatur pelaksanaan untuk meminimalkan pengaruh kesehatan manusia dengan memberikan tempat kerja yang sehat

Alkohol dan Obat-obatan dan Minuman Keras Butir 4 (7)

Tidak ada peraturan Ada peraturan tertulis mengenai alkohol mengenai alkohol dan dan obat terlarang obat terlarang tetapi tidak banyak didistribusikan

Peraturan mengenai alkohol dan obat terlarang termasuk juga yang mengatur tanggung jawab dan risiko, dan didistribusikan secara luas

Peraturan obat terlarang dengan jelas mengatur mengenai tanggung jawab, risiko, dan hukuman didistribusikan kepada semua karyawan; dan bisa dilihat di papan pengumuman

Elemen 5:Perencanaan dan Prosedur Panduan HSE dan operasi : Butir 5(1) (a) dan (b)

Tidak ada prosedur / Mempunyai Prosedur/manual manual HSE dasar HSE

Kontraktor mempunyai prosedur/ manual HSE yang tertulis mencakup semua operasi yang membahayakan

Kontraktor mempunyai prosedur yang mencakup semua tindakan pencegahan /manual HSE, persyaratan rencana HSE dengan sistim updating dan penyebaran kepada karyawan

Pengawasan dan Perawatan Peralatan : Butir 5(2)

Tidak ada program untuk mengidentifikasi atau mengevaluasi bahaya dan kondisi peralatan

Rencana tergantung pada sumber luar, seperti perusahaan inspeksi. Pengawasan pemeriksaan dari peralatan diserahkan kepada pekerja di lapangan.

Memiliki program tertulis pedoman pengawasan, tanggung jawab, frekwensi dan tindak lanjut.

Tambahan dari C, inspeksi berkala dilakukan oleh manajemen atas atau oleh tim spesialis.

Penanganan Keselamatan Transportasi Darat: Butir 5(3)

Tidak ada perhatian khusus terhadap keselamatan transportasi darat sebagai wilayah kegiatan yang berbahaya

Pentingnya keselamatan transportasi darat diakui tetapi diserahkan kepada manajer / penyelia / pengawas bisnis inti untuk melaksanakan secara individual

Kontraktor mempunyai strategi pengelolaan umum dengan beberapa prosedur yang membahas bagianbagian dari keselamatan transportasi darat

Kontraktor mempunyai strategi yang lengkap dan seperangkat perencanaan dan prosedur meliputi kendaraan, pengendara, dan pengelolaan operasi

Elemen 6: Penerapan dan Pemantauan Kinerja Pengelolaan dan pemantauan kinerja dari aktivitas kerja : Butir 6(1) dan 6(3)

Tidak ada sistim untuk Melakukan pemantauan memantau kinerja HSE

Kontraktor Kontraktor kinerja mempunyai suatu mempunyai sistim HSE di beberapa wilayah sistim untuk pemantauan kinerja memantau kinerja yang lengkap dengan HSE pada area-area umpan balik kepada penting pemberi kerja untuk perbaikan dan telah menerima penghargaan atas prestasinya

Program Keselamatan Kerja Butir 6 (2) (a) -(b)

Tidak ada Program yang Pertemuan/rapat rutin Formal membahas keselamatan kerja hanya untuk operasi tertentu.

Pertemuan membahas keselamatan kerja dilakukan berdasarkan jadwal rapat yang rutin oleh penyelia/pengawas atau perwakilan dari bagian keselamatan kerja.

Rapat mengenai keselamatan kerja dilakukan secara rutin dan topik yang dibicarakan adalah mengenai karyawan dan dilakukan secara bergantian

Pemberitahuan kecelakaan, kejadian bahaya, perkembangan persyaratan dan larangan : Butir 6(3)

Terdapat lebih dari satu kejadian kecelakaan serius dalam lima tahun terakhir

Satu kejadian Kejadian hanya Tidak ada kejadian kecelakaan serius berhubungan dengan dalam lima tahun pada lima tahun kecelakaan kecil Terakhir terakhir

Catatan kinerja HSE (Perbandingan rata-rata kecelakaan tahun terakhir dengan rata-rata kecelakaan kontraktor tiga tahun sebelumnya) Butir 6(4) (a) - (d)

Kontraktor memberikan Rasio kecelakaan Rasio kecelakaan informasi yang tidak tidak berubah menunjukkan sedikit memadai untuk perbaikan keperluan pembuatan rasio kecelakaan
Investigasi dan Laporan Kecelakaan: Butir 6(5) (a) - (d)

Rasio kecelakaan menunjukkan perbaikan yang tetap lebih dari 20% setahun

Temuan penyelidikan kecelakaan pada umumnya tidak dikomunikasikan

Temuan dikomunikasikan secara terbatas kepada personil kunci / utama melalui memo internal perusahaan atau media yang serupa

Temuan dikomunikasikan kepada seluruh karyawan melalui papan pengumuman

Seperti pada C ditambah dengan keterangan implikasi terinci untuk keperluan peningkatan kinerja
HSE

Elemen 7: Audit dan Kaji Ulang Audit: Butir 7 (a) - (d)

Proses audit hanya sekilas tidak tercantum secara eksplisit dalam dokumen HSE

Dokumen HSE Kontraktor menyertakan acuan mengenai audit tanpa rincian khusus mengenai penjadwalan dan ruang lingkup

Dokumen HSE Kontraktor menyertakan rincian mengenai pelaksanaan audit sesuai dengan jadwal / ruang lingkup untuk tempat-tempat yang penting

Seperti dalam C tetapi diarahkan pada peranan manajemen di dalam kegiatan audit dan tindak lanjut atas temuantemuannya

Elemen 8: Prosedur Tanggap Darurat Prosedur tanggap darurat

Tidak ada respon darurat Hanya yang tertulis dasar

prosedur Prosedur darurat untuk skenario utama dibuat secara tertulis, misalnya kebakaran/ledakan, H2S, evakuasi, penyebaran racun atau bahan-bahan yang mudah terbakar. Tidak ada persyaratan yang dilakukan untuk frekuensi latihan.

Prosedur keadaan darurat ditulis untuk skenario utama, misalnya kebakaran, ledakan, H2S, evakuasi, menyebarnya racun atau bahan-bahan yang mudah terbakar dan penyakit yang darurat. Prosedur ditulis dalam manual prosedur darurat yang didistribusikan secara luas. Frekuensi latihan telah ditentukan.

Elemen 9: Manajemen HSE ciri tambahan Keanggotaan Asosiasi : Butir 9(a) dan 9(b)

Bukan anggota asosiasi

Kontraktor minimal Kontraktor minimal menjadi anggota satu menjadi anggota satu asosiasi yang tidak asosiasi HSE menonjolkan HSE

Kontraktor adalah peserta aktif dari minimal satu asosiasi

HSE

LAMPIRAN NO. PQ-001

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengumuman Pelelangan Collective Number EP25-S13LL0004A-P17 Pengadaan Proyek/Unit Kerja Kontraktor KKS : TOP OVERHAUL DAN PERBAIKAN SAFETY DEVICE GENSET
PORTABLE DEUTZ-05 DI HPWS SPU DISTRIK II NGLOBO

: Region Jawa : PT PERTAMINA EP

Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Jabatan Alamat Telepon/Fax : : : Bertindak untuk dan atas nama PT/KOPERASI :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ............................................................................... (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya). 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

3. 4.

A. Data Administrasi A.1. Umum 1. 2. 3. Nama (PT/KOPERASI) Status Alamat No. Telpon No. Fax E-mail 4. Alamat Kantor Pusat No. Telpon No. Fax E-mail A.2. Ijin Usaha
EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/PQ_001

Pusat atau Cabang

(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya)

1 Jenis Ijin Usaha 2 Nomor 3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha A.3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte Pendirian PT/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. Pengesahan dari 2 Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. Pengesahan dari A.4. Pengurus : ( ) a. Komisaris (untuk PT): No. 1 2 3 b. Direksi/Penanggungjawa/Pengurus Perusahaan No. 1 2 3 B. Data Keuangan B.1. Susunan Kepemilikan Saham No. 1 2 3 4 5 Nama No. KTP Warganegara Indonesia/Asing % saham Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/PQ_001

B.2. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ..........Bulan ..........Tahun.......... (dalam ribuan rupiah / USD) AKTIVA I Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah (a) IV Utang jangka pendek - Utang dagang - Utang pajak - Utang lainnya Jumlah (d) PASIVA

Utang jangka panjang (e)

II Aktiva Tetap Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah (b) III Aktiva lain (c) Jumlah *)
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Jumlah : Rp/USD : Rp/USD : Rp/USD

VI Kekayaan bersih (a+b+c) (d+e)

Jumlah

., tanggal . PT/Koperasi Direktur Utama / Penanggungjawab Perusahaan

meterai Rp 6.000,0

Nama Jelas.

EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/PQ_001

B.3. Pajak 1 Nomor Pokok Wajib Pajak 2 Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN Tahun terakhir 3 Nomor/Tanggal Laporan bulanan Pph / PPN tiga bulan terakhir

C. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan).

D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
EP25-S13LL0004A_Top Overhaul.xls/PQ_001