ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIC

PADA TN. A DI RUANG ICU

RS TELOGOREJO
SEMARANG

A.

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2015 , jam 23.30 WIB
Pasien masuk pada tanggal 5 Januari 2015 jam, 23.00 WIB
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Tempat,Tanggal Lahir
: Jawa Barat 30 April 1966
Umur
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: Sarjana Ekonomi
Suku Bangsa
: Sunda
Alamat
: Jawa barat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: karyawan Swasta
Dx.Medis
: Stroke Hemoragic HT Emergency
2. Penanggung Jawab
Nama
: Ny. W
Umur
: 45 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jawa Barat
Hubungan dengan pasien : Istri pasien

B.

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
: kaki dan tangan kiri lemas
2. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan pada tanggal 5 Januari
2015 jam 23.00 WIB. Pasien mengatakan
pada saat menonton TV tiba-tiba kaki dan
tangan sebelah kiri terasa lemas dan bicara
pelo. Pasien mengatakan sore hari pasien
makan

sate

kambing

10

tusuk.

Kemudian pasien di bawa ke IGD SMC,

pasien di beri terapi Brainact 500mg intra

vena, Kalnek 1 gram intra vena, Ringer
laktat

500 ml, keadaan umum pasien

composmentis, GCS, eye = 4; motorik = 6;

verbal = 5, tanda-tanda vital tekanan darah
192/110 mmhg, MAP 137,34 Mmhg, nadi
89 kali/menit, pernafasan 21 kali/menit,
skala nyeri 3, SpO2 95%, kemudian
pasien di beri terapi oksigen nasal kanul 3
liter/menit. Kemudian pasien dibawa ke
Radiologi untuk pemeriksaan CT-Scan
CT-Scan pasien Tn. A pada tanggal 6
januari 2015 adalah sulci, fissura dan
cystema

tak

sempit.

Tampak

lesi

hipertensi di pons, volume sekitar 1,49cc,

tampaklesi di hipodens kecil di corona
radiata kanan. Sistem ventrikel tak sempit.
Tak

tampak

deviasi

garis

tengah.

Serebelum tak jelas kelainan. Kesan

perdarahan di pons , volume sekitar 1,49
cc. Infak lacuner di corona radiata kanan.
Saat ini tak tampak peningkatan tekanan
intra kranial. kemudian pasien, bawa ke

ruang ICU pada jam 23.31 WIB, pada saat

di ruangan pasien mengeluh kaki dan
tangan kirinya kemeng-kemeng, dan di
3.
4.

beri terapi Ketopain 30 mg,

Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan memiliki hipertensi
sejak umur 38 tahun.
Riwayat penyakit keluarga : ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi.

Genogram

Keterangan :

45 th

: Laki- Laki
: Perempuan
: Pasien
X

: Meninggal

-------- : tinggal serumah

Pasien adalah anak ke-5 dari lima bersaudara. Pasien tinggal
bersama istri dan kedua anaknya, ibu dan kedua mertuanya sudah
meninggal, istri pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara

5.

Riwayat alergi

: tidak ada alergi makanan minuman

ataupun obat-obatan yang lain.

6. Alat bantu yang dipakai

: tidak ada alat bantu
C. Pemeriksaan Fisik
1. GCS
: E4 M6 V5
2. Kesadaran
: composmentis
3. Keadaan umum : Pasien sadar
4. Tanda-tanda vital : tekanan darah 192/110 mmhg, MAP 265 Mmhg,
nadi 89 kali/menit, pernafasan 21 kali/menit,
5. Antropometri

skala nyeri 3, SpO2 95%

: BB : 90 kg, TB : 165 cm, IMT: 33,06 kg/m2
kesimpulan dari IMT pasien mengalami obesitas

6. Head to toe
Kepala
Rambut
Mata

: mesocephal, tidak ada luka, kulit kepala bersih.

: rambut hitam, bersih
: konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak

Hidung

ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan

: bersih, mukosa hidung lembab, tidak ada nafas

Telinga

cuping hidung, tidak terpasang Naso Gastric Tube

: telinga simetris bersih tidak ada serumen dan fungsi

Mulut

pendengaran baik.
: mulut bersih, mukosa bibir lembab, gigi bersih dan

Leher

tidak ada stomatitis,

: leher tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

Dada

Jantung

tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis

:I :
simetris, bersih tidak ada lesi
Pa :
getaran vocal fremitus seimbang antara
kanan dan kiri
Pe : suara sonor,
A :
suara vesikuler
: I : tidak tampak peningkatan ictus cordis
Pa: ictus cordis teraba di ics ke 5 mid clavikula
sinistra
Pe: suara pekak,
A: terdengar Suara Jantung 1 dan Suara Jantung 2

Abdomen

Genitalia
Ekstremitas

(lup dan dup)..

: I : buncit, umbilikal kotor
A : bising usus 12x/menit
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan
: Genetalia kotor tidak terpasang kateter
: Ektremitas kiri atas terpasang infuse RL 20 tetes
permenit, kekuatan otot.
2222
2222

Integumen
D.

5555
5555

: turgor kulit lembab, warna kulit sawo matang, tidak

ada lesi
Pola Fungsional Gordon
1. Persepsi Terhadap Kesehatan
Di rumah :
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal
yang penting dan mahal harganya.
Di RS:
DS : ketika ditanya terkait dengan penyakit yang di derita Tn. A,
keluarga pasien mengatakan tahu terkait penyakit Stroke
keluarga pasien mengatakan mengetahui penyakit yang
diderita pasien serta menginginkan pasien cepat sembuh
dan bisa kembali sehat dan berkumpul dengan saudara di
rumah
: pasien tampak mau mengikuti setiap program pengobatan
yang di berikan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Di rumah :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari dengan 1
DO

porsi penuh dengan menu nasi, sayur, lauk, dan air putih (1400
cc/hari).
Di RS:
DS: pasien mengatakan tidak begitu nafsu makan dengan makanan
dengan makanan yang diberikan RS.

DO:
Anthropometri :

tinggi badan 165 cm, BB sebelum sakit 90 kg,

Biokimia

IMT sebelum sakit 33,06 kg/m2.

: hemoglobin 12,2 g/dl, hematokrit 36% (H),

Clinical Signs

limfosit 10% (L), creatinin 2,96 mg/dl (H).

: konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut

Diet

lembab, permukaan kulit lembab, nadi

89 x/menit, irama regular, pernafasan
21 x/menit, SPO2 98 %.
: makan makanan rendah garam, intake cairan
1800cc/24 jam (infus dan makanan ).

3. Pola eliminasi
Di rumah:
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari, biasanya
pada pagi hari tanpa keluhan, dengan konsistensi feses lunak, bau
khas, berwarna kuning kecoklatan.
Keluarga pasien mengatakan mampu BAK dengan lancar 3x
(800 cc/hari) dengan konsistensi tidak pekat, jernih, bau khas.
Di RS:
DS
: keluarga pasien mengatakan sudah 1 hari pasien belum
DO

bisa BAB karena hanya beristirahat di tempat tidur saja.

: bising usus: 12x/menit, palpasi abdomen : tidak ada nyeri
tekan dan pengerasan organ. pasien tidak terpasang Dower

Catheter.
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri
Di rumah: keluarga pasien mengatakan pasien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa keluhan, seperti menyapu, makan, dan
mandi.
DI RS:

DS

:keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien hanya bisa

tiduran miring kiri dan kanan saja, selain itu pasien

DO

membutuhkan bantuan.
: pasien tampak bedrest, TD saat tidur 140/90 MmHg,
pernafasan saat tidur: 18x/menit, TD saat aktivitas: 150/110
MmHg,

pernafasan

sesudah

aktifitas:

relatif

sama

20x/menit.

Aktifitas

Skala ketergantungan
0

Makan

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Ambulasi

Keterangan:
Skala 0

: Mandiri atau mampu merawat diri secara

Skala 1
Skala 2

penuh.
: Memerlukan penggunaan alat.
: Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

Skala 3

lain.
: Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain

Skala 4

dan peralatan.
: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan.

5. Pola Istirahat Tidur

Di Rumah: keluarga pasien mengatakan pasien bisa tidur 6-8 jam
pada malam hari tanpa keluhan.
Di RS:
DS : keluarga pasien mengatakan pasien terbaring sepanjang hari
DO

di tempat tidur. Durasi tidur 8 jam per hari tanpa keluhan.

: aktivitas pasien terbatas. Terlihat tidur sepanjang hari

karena lemas.
6. Pola kognitif-persepsi sensori
Di rumah: keluarga pasien mengatakan pasien mampu mendengar,
melihat, dan berbicara dengan baik dan tanpa ada gangguan.
Di RS:
DS : Precipitate : saat bergerak
Quality
: seperti di remas-remas
Region
: kepala bagian belakang
Severity
: skala nyeri 3
Time
: waktu tidak tentu
DO : pasien terlihat menahan nyeri, pasien terbaring lemah di
tempat tidur, pernafasan spontan, GCS: 15 (E:4, V:5, M:6).
7. Pola konsep diri
Di rumah:
Keluarga pasien mengatakan menerima keadaan pasien saat ini
dengan sabar.
Di RS:
DS: pasien mengatakan merasa malu sebagai kepala keluarga
dirinya sekarang lemah dan tidak berdaya, sekarang tidak bisa
mencari nafkah untuk keluarga
DO: pada saat dilakukan tindakan keperawatan pasien mau di ajak
bekerja sama dengan ahli medis
8. Pola peran dan hubungan
Di Rumah: keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik
dengan seluruh keluarga dan masyarakat di kampungnya namun
pasien tidak mengikuti kegiatan yang ada di kampungnya.
Di RS:

DS

: keluarga pasien mengatakan pasien terbaring lemah di

DO

tempat tidur.
: pasien terlihat sedih karena tidak ada yang menjenguk
karena sanak saudara dan sahabat pasien berada di Jawa

Barat
9. Pola seksual dan reproduksi
Di rumah:
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan di karuniai
dua orang anak
Di RS :
DS
:pasien mengatakan mengatakan mempunyai dua anak dari
pernikahan dengan istrinya
DO : pasien mempunyai dua orang anak dan seorang istri.
10. Pola mekanisme koping
Di rumah: keluarga pasien mengatakan jika ada masalah, pasien
selalu menceritakan masalahnya kepada keluarga dan teman
dekatnya.
Di RS:
DS :keluarga pasien mengatakan sedih karena sudah tidak bisa
DO

maksimal untuk bekerja dan menafkahi keluarga.

: pasien terlihat bersedih jika di temani istri dan kedua
anaknya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Di rumah: keluarga pasien mengatakan agama pasien adalah Islam.
Saat di rumah pasien rajin salat 5 waktu
Di RS:
DS:
keluarga pasien mengatakan saat ini pasien selalu berdoa kepada
Tuhan agar di berikan yang terbaik.
DO:
Pasien terlihat berdoa tetapi tidak melaksanakan salat.
E.

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium pada tanggal 05-01-2015

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
LED
Uric Acid
Fibrinogen
Cholesterol
LDL Cholesterol
HDL cholesterol
Trigliserid
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Calcium
Natrium
Kalium

HASIL
12.2 L
11.8 H
4.3 L
281
36
96 H
9.03 H
245.0
249.5 H
184.4 H
35.3
183.3 H
25.5
17.9
59.5 H
2.96 H
9.9
147.0
3.70

SATUAN
g/dL
10^9/L
10^12/L
10^9/L
%
mm/jam
mg/dL
mg/dl
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
u/L
u/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L

NILAI
RUJUKAN
13.5 - 17.5
4.1 - 10.9
4.5 - 5.9
150 400
41 53
0.0 15
3.4 - 7.0
180.0-350.0
<200
<100
>40
0 150
0 35
10 40
17.12 - 38.52
0.6 - 1.2
8.8 - 10.3
136 150
3.5 5

Gula Darah Sewaktu

D-Dimer
PPT Test
PPT Ratio
PPT INR
PPTK Test
PPTK Control

94.5
144.2 H
359.1
11.10 H
1.02
1.02
31.2

Mg/dl
Mg/dl
Ng/ml
detik

70-140
70.0 -120.0
<500
9.9-11.8

detik

24.8-34.4

- Pemeriksaan CT Scan
CT-Scan pasien Tn. A pada tanggal 6 januari 2015 adalah sulci, fissura
dan cystema tak sempit. Tampak lesi hipertensi di pons, volume sekitar
1,49cc,. Tampak lesi di hipodens kecil di corona radiata kanan. Sistem
ventrikel tak sempit. Tak tampak deviasi garis tengah. Serebelum tak
jelas kelainan. Kesan perdarahan di pons , volume sekitar 1,49 cc. Infak
lacuner di corona radiata kanan. Saat ini tak tampak peningkatan
tekanan intra kranial .

F. Terapi
- perentral
kalnex 1x1 gram, fungsi

(Kalnex termasuk golongan obat

tranexamic acid. Tranexamic acid
digunakan

untuk

membantu

menghentikan kondisi perdarahan)

brainact 1x 500 mg, fungsi

Untuk membantu menangani

penurunan kemampuan kognitif pada
usia lanjut.

RL 20 tetes permenit, fungsi

Oral

pengganti cairan

: amlodipine 1x10 gram, fungsi: untuk menurunkan tekanan

darah tinggi
atorvastatin 1x10 mg, fungsi: untuk mengurangi peningkatan
kolesterol
alprazolam 1x0,5 mg, fungsi: obat yang termasuk dalam
kelompok benzodiazepines. Biasanya obat ini digunakan
untuk mengatasi kecemasan dan serangan panik.

G.
NO
1

Analisa Data
NO
tanggal jam

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

Tanggal 5 Januari DS : Pasien

mengatakan gangguan
Ketidakefektifan
2015 jam 23.50
kepalanya pusing,
sirkulasi darah perfusi jaringan
Precipitate
: saat
ke otak
otak
bergerak
Quality
: seperti
di remas-remas
Region
: kepala
bagian belakang
Severity : skala nyeri 3
Time
: waktu
tidak tentu
DO :
-

keadaan

umum

NO

NO
tanggal jam

DATA

jam 23.50

ETIOLOGI

PROBLEM

composmentis, GCS
E:4 M:6 V:5.
Tekanan darah
192/110
mmhg,
MAP 137 , hasil.
CT-Scan Kesan
perdarahan di pons ,
volume sekitar 1,49
cc. Infak lacuner di
corona
radiata
kanan.

DS : pasien mengatakan kaki

kanan dan kiri terasa
lemas
DO : pasien mengalami
kelemahan pada
ekstremitas sebelah kiri
2222 5555

kerusakan
Hambatan
neuromuskuler, mobilisasi fisik
kerusakan
persepsi sensori,
penurunan
kekuatan otot.

2222 5555
Tingkat ketergantungan
pada Tn A dengan skala
3 yaitu Memerlukan
bantuan, pengawasan
orang lain dan peralatan.
3

F.

jam 23.50

DS : pasien mengatakan tiba- penurunan

tiba pelo
sirkulasi darah
DO : artikulasi tidak jelas,
ke otak.
bicara pel

Diagnosa keperawanan
1. ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan sirkulasi
darah ke otak.
2. Hambatan mobilisasi fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan
persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.
3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Hambatan
komunikasi
verbal

G. Rencana Asuhan Keperawatan

NO
DIAGNOSA KEP
TUJUAN
1 Risiko
- Tujuan
ketidakefektifan
Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan otak
keperawatan 3x24 jam
b.d gangguan sirkulasi
perfusi jaringan otak pasien
darah ke otak.
dapat terpenuhi secara
optimal dengan
- kriteria hasil
-

Hambatan mobilisasi
fisik b.d kerusakan
neuromuskuler,
kerusakan persepsi
sensori, penurunan
kekuatan otot.

Tekanan darah sistolik

110 130, diastolik 7090 mmhg,
MAP 93-106 Mmhg
Pusing pasien dapat
terasi

- setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam klien
dapat memenuhi kebutuhan
mobilitas secara mandiri
dengan
- kriteria hasil
pasien mampu melakukan
mobilitas fisik ekstremitas
sebelah kiri secara bertahap,
kekuatan otot,
3333 5555
3333 5555
Tingkat ketergantungan
dengan tingkat 2 adalah
memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain.

1.
2.
3.
4.

INTERVENSI
1. observasi tanda-tanda
vital
pasien
dan
peningkatan
intra
kranial pasien tiap 2
jam,
2. Berikan terapi
oksigen nasal kanul,
3. Anjurkan
kepada
pasien untuk Bed rest
total ,
4. lanjutkan intervensi
sesuai terapi kalnex 1
x 1 gram, brainact 1 x
1 ampul 500 mg, RL
20 tetes permenit dan
diberikan obat oral
amlodipine
1x1
10gram jam 19.00
atorvastatin
1x1
10mg jam 08.00.
kaji kekuatan otot pasien,
lakukan terapi ring of
motion, lakukan
alih baring tiap 2 jam,
kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
gerak pasif.

NO

DIAGNOSA KEP

TUJUAN
Tujuannya
Hambatan komunikasi
Setelah dilakukan
verbal b.d penurunan
Tindakakan keperawanan
sirkulasi ke otak.
3x24 jam proses
komunikasi pasien dapat
dapat terpenuhi
kriteria hasil
pasien tidak lagi pelo,
artikulasi menjadi jelas,
terciptanya komunikasi
Dimana kebutuhan pasien
dapat terpenuhi, pasien
mampu merespon setiap
berkomunikasi baik verbal
maupun isyarat
-

INTERVENSI
1) Kaji tipe atau derajat
disfungsi misalnya klien
tidak mengerti tentang
kata-kata atau masalah
berbicara atau tidak
mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan
metode
komunikasi
alternatif
misalnya menulis pada
papan
tulis,
menggambar, gunakan
kata-kata
sederhana
secara bertahap dan
dengan bahasa tubuh.
3) Anjurkan klien untuk
menulis
nama
atau
kalimat pendek, bila
tidak mampu anjurkan
klien untuk membaca
kalimat pendek.
4) Berbicara dengan nada
normal
dan
hindari
ucapan yang terlalu
cepat, berikan waktu
klien untuk berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli
terapi wicara

H. Implementasi Keperawatan
No
Tgl/jam

Implementasi

Respon

Ttd

Dx
5/1/15
23.45

1,2,3 Memonitor tanda-tanda vital DS : pejam

DO :

Jeffr
-

23.50

24.00

Tekanan
darah
: y
190/110 Mmhg.
Nadi: 89 x/ menit
Pernafasan:
21x/
menit
Suhu: 36,55 C
Skala nyeri : 3
SpO2 : 98%

Kolaborasi
pemberian DS : Brainact
500mg,
terapi DO : Obat masuk intra vena
oksigen 3 liter/ menit nasal
melalui selang infus pasien
kaul, kalnex 1 gram ih
Melakukan alih baring
DS : pasien mengatakan agak
lebih enakan
DO: pasien tampak rileks

01.00

Mengatur posisi semi fowler

02.00

1,2,3 Mengukur tanda tanda vital

Jeffr
y
Jeffr
y

DS : pasien mengatakan tempat

Jeffr
tidur di bagian kepala minta
di tinggikan
y
DO : pasien tampak lebih
nyaman
DS : DO :

Jeffr
-

Tekanan
darah
: y
190/110 Mmhg.
Nadi: 89 x/ menit
Pernafasan:
21x/
menit
Suhu: 36,55 C
Skala nyeri : 3
SpO2 : 98%

No
Tgl/jam
03.00

03.05

04.00

05.00

06.00

06.30

Implementasi
Dx
1.

Respon

Kolaborasi pemberian terapi DS : pasien mengatakan

amlodipine 1 x 10 gram
kepalanya pusing.
lewat Oral.
DO : obat di umum lewat oral
Amlodipine 1 x 10 gram
1,2,3 Mengukur tanda - vital
DS : pasien.
DO :
- Tekanan darah : 140/90
Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan: 21x/ menit
- Suhu: 36,55 C
- Skala nyeri : 3
- SpO2: 98%
DS : pasien mengatakan merasa
1
Memberikan terapi
tidak tenang dan tidak bisa
alprazolam 1 x 0,5 mg
tidur
DO : obat masuk lewat oral
Alprazolam 1 x 0,5 mg.
2

melakukan tindakan
memandikan pasien.

Ttd
Jeffr
y

Jeffr
y

Jeffr
y

DS :
DO : - air hangat
- Waslap
- Sabun cair
pasien tampak segar setelah
Jeffr
di mandikan
2
Membantu pasien BAB dan .DS: pasien mengatakan minta
y
BAK
tolong mengambilkan pispot
untuk BAB dan BAK
DO: BAB berwarna kuning, bau
khas, cair tidak ada darah
BAK berwarna kuning
Jernih, bau khas volume
Jeffr
300cc.
y
Mengukur tanda-tanda vital
DS:
1,2,3 pasien
DO: - Tekanan darah :
140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan:
21x/
menit
- Suhu: 36,55 C
- Skala nyeri : 3

No
Tgl/jam
07.00

Implementasi
Dx
2
Membantu BAK

Respon

Ttd

- SpO2: 98%
Jeffr
DS : pasien mengatakan ingin
y
buang air kecil.
DO : BAK berwarna kuning
Jernih, bau khas volume
300cc.

Jeffr
y
6/1/2015
21.00

21.30

1,2,3 Mengukur Tanda-tanda vital

pasien

Kolaborasi pemberian
Amlodipine 10 g
Atorvastatin 10 mg
Lewat oral

DS:
Jeffr
DO: - Tekanan darah :
140/90 Mmhg.
y
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan:
21x/
menit
- Suhu: 36,55 C
- Skala nyeri : 3
- SpO2: 98%
DS : DO: obat masuk melalui oral
Pasien.
Amlodipine 10 g
Atorvastatin 10 mg.

Jeffr
y

22.00

1,2,3 Mengukur Tanda-tanda vital DS: pasien.

DO: - Tekanan darah :
140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan:
21x/ Jeffr
menit
y
- Suhu: 36,55 C
- Skala nyeri : 3
- SpO2: 98%

22.30

Melakukan tindakan

DS : pasien mengatakan agak

No
Tgl/jam

Implementasi

Respon

Ttd

Dx
keperawanan alih baring.
22.45

lebih enakan
DO: pasien tampak rileks

3
Melakukan alternatif bahasa, DS: pasien mengatakan masih
seperti bahasa tubuh.
susah untuk bicara jelas.
DO: suara masih tidak jelas

24.00

24.15

03.00

05.00

y
Mengatur posisi semi fowler. DS: pasien mengatakan
kepalanya minta di tinggikan
DO: pasien tampak lebih
nyaman.
Kolaborasi pemberian terapi DS : pasien mengatakan merasa
alprazolam 0,5 mg.
tidak tenang dan tidak bisa
tidur
DO : obat masuk lewat oral
Alprazolam 1 x 0,5 mg.

1,2,3

7 Januari

Jeffr
y

Jeffr
Mengukur tanda-tanda vital DS: pasien
DO: - Tekanan darah :
y
140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan:
21x/
Jeffr
menit
- Suhu: 36,55 C
y
- Skala nyeri : 3
- SpO2: 98%
melakukan tindakan
memandikan pasien.

06.00

Jeffr

DS :
DO : - air hangat
- Waslap
Jeffr
- Sabun cair
pasien tampak segar setelah
1,2,3
y
di mandikan.
Memonitor Tanda-tanda vital DS: Pasien
DO: - Tekanan darah :
140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan:
21x/
menit
- Suhu: 36,55 C
- Skala nyeri : 3
- SpO2: 98%
Jeffr

No
Tgl/jam

Implementasi

Respon

Ttd

Dx
2015.

y
1,2,3

14.00

15.00

16.00

17.15

Memonitor Tanda-tanda vital DS: Pasien

DO: - Tekanan darah :
140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit
- Pernafasan:21x/ menit
- Suhu: 36,55 C
1
- Skala nyeri : 3
- SpO2: 98%
kolaborasi pemberian
DS: pasien mengatakan bersedia
brainact 500 mg intra vena,
mendapatkan terapi dari tim
oksigen 3 liter, amlodipin 10
medis,
g, atorvastatin, kalnex 1 gr
DO: obat diberikan lewat selang
oral
infus, tidak ada emboli dan
obat masuk dengan lancar
dan lewat oral pasien, obat
diminum pasien dan tidak
2
ada tanda-tanda ingin
muntah.
membatu menolong buang
DS: pasien mengatakan ingin
air kecil.
buang air kecil
3.
DO: bau khas warna kuning
jernih, volume 250 cc
mengajarkan bahasa
DS: pasien mengatakan sangat
alternatif bahasa isyarat
sulit.
1,2,3
DO: pasien masih pelo dan
artikulasi tidak jelas.
Mengantar pasien rujuk,
DS: DO: pasien sadar, komposmentis,
tekanan darah 140/90
MmHg, MAP 106 MmHg,
nadi 89x/menit, pernafasan
21x/menit, suhu 36,55 C,
SpO2: 98%, terpasang infus
ringer laktat 20 tetes/menit,
nasal kanul 3 liter, pasien
masih sulit berbicara
artikulasi tidak jelas.

Jeffr
y

Jeffr
y

Jeffr
y

No
Tgl/jam

Implementasi

Respon

Ttd

Dx
Jeffr
y

Jeffr
y

Jeffr
y

I.

Evaluasi

Tgl/Jam
6 Januari 2015

No Dx
DS:

07.00
DO:

Evaluasi
Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3
Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya
masih lemah
Pasien mengatakan masih sulit berbicara
dengan jelas
Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah
140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/menit Pernafasan:
21x/ menit Suhu: 36,55 C, SpO2: 98%.
kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan
ekstremitas kanan 5,5,5,5
Skala ketergantungan 3 yaitu memerlukan
bantuan dan pengawasan.
pasien masih terdengar sulit berbicara dan
artikulasi tidak jelas.

Ttd
Jeffr
y

Tgl/Jam

No Dx
1

Evaluasi

Ttd

S : pasien mengatakan masih pusing,

skala nyeri : 3
O : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90
Jeffr
Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan:
y
21x/ menit Suhu: 36,55 C, SpO2: 98%
A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan
intra kranial pasien tiap 2 jam,
2. Berikan terapi
oksigen nasal kanul,
3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.
4. Kolaborasi pemberian terapi
kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1
ampul 500 mg, RL 20 tetes per
menit dan diberikan obat oral amlodipine 1 x 1 10
gram atorvastatin 1 x 1 10 mg
2

S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih Jeffr

lemah
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan y
ekstremitas kanan 5,5,5,5
-Skala ketergantungan
Makan
:4
Mandi
:3
Berpakaian : 3
Eliminasi
:3
Mobilisasi : 3
tempat tidur
Berpindah : 3
Ambulasi : 3
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien,
2) lakukan terapi ring of motion, lakukan
3) alih baring tiap 2 jam,
4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
gerak pasif.

S : pasien mengatakan masih sulit

Tgl/Jam

No Dx

Evaluasi
Ttd
berbicara dengan jelas
Jeffr
O : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelas
y
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasi
P : lanjutkan intervensi
1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak
mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara
atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya
menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan katakata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa
tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti
Sh atau Pus.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat
pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk
membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan
yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk
berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.

6/1/2015

DS:

21.00
DO:

Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3

Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya
masih lemah
Pasien mengatakan masih sulit berbicara
dengan jelas
Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah
140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/menit Pernafasan:
21x/ menit Suhu: 36,55 C, SpO2: 98%.
kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan
ekstremitas kanan 5,5,5,5
Skala ketergantungan 3 yaitu memerlukan
bantuan dan pengawasan.
pasien masih terdengar sulit berbicara dan
artikulasi tidak jelas

S : pasien mengatakan masih pusing

O : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90
Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan:

Jeffr
y

Tgl/Jam

No Dx

Evaluasi
Ttd
21x/ menit Suhu: 36,55 C Skala nyeri : 3
SpO2: 98%
A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan
intra kranial pasien tiap 2 jam,
2. Berikan terapi
oksigen nasal kanul,
3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.
4. Kolaborasi pemberian terapi
kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg,
RL 20 tetes per menit dan diberikan obat oral
amlodipine 1 x 1 10 gram
atorvastatin 1 x 1 10 mg.

S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih Jeffr

lemah
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan y
ekstremitas kanan 5,5,5,5
-Skala ketergantungan
Makan
:4
Mandi
:3
Berpakaian : 3
Eliminasi
:3
Mobilisasi : 3
tempat tidur
Berpindah : 3
Ambulasi : 3
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien,
2) lakukan terapi ring of motion, lakukan
3) alih baring tiap 2 jam,
4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
gerak pasif.

S : pasien mengatakan masih sulit

Jeffr
berbicara dengan jelas
O : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi y
tidak jelas
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Tgl/Jam

No Dx

Evaluasi

Ttd

1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak

mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara
atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya
menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan katakata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa
tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti
Sh atau Pus.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat
pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk
membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan
yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk
berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
7/1/2015
07.00

S : pasien mengatakan masih pusing

O : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90
Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan:
21x/ menit Suhu: 36,55 C Skala nyeri : 3
SpO2: 98%

Jeffr
y

A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan
intra kranial pasien tiap 2 jam,
2. Berikan terapi
oksigen nasal kanul,
3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.
4. Kolaborasi pemberian terapi
kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg,
RL 20 tetes per menit dan diberikan obat oral
amlodipine 1 x 1 10 gram
atorvastatin 1 x 1 10 mg.
2

S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih Jeffr

lemah
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan y
ekstremitas kanan 5,5,5,5

Tgl/Jam

No Dx

Evaluasi
-Skala ketergantungan
Makan
:4
Mandi
:3
Berpakaian : 3
Eliminasi
:3
Mobilisasi : 3
tempat tidur
Berpindah : 3
Ambulasi : 3
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien,
2) lakukan terapi ring of motion, lakukan
3) alih baring tiap 2 jam,
4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi
S : pasien mengatakan masih sulit
Jeffr
berbicara dengan jelas
O : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi y
tidak jelas
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasi
P : lanjutkan intervensi
1)
2)

3)
4)

5)
DS:
7/1/2015

Ttd

Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak

mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara
atau tidak mengerti bahasa sendiri.
Berikan metode komunikasi alternatif misalnya
menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan katakata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa
tubuh.
Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti
Sh atau Pus.
Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat
pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk
membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan
yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk
berespon.
Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
-

Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3

Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya
masih lemah
Pasien mengatakan masih sulit berbicara

Tgl/Jam
14.00

No Dx
DO:

Evaluasi
dengan jelas
Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah
140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/menit Pernafasan:
21x/ menit Suhu: 36,55 C, SpO2: 98%.
kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan
ekstremitas kanan 5,5,5,5
Skala ketergantungan 3 yaitu memerlukan
bantuan dan pengawasan.
pasien masih terdengar sulit berbicara dan
artikulasi tidak jelas

S : pasien mengatakan masih pusing

O : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90
Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan:
21x/ menit Suhu: 36,55 C Skala nyeri : 3
SpO2: 98%

Ttd

Jeffr
y

A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan
intra kranial pasien tiap 2 jam,
2. Berikan terapi
oksigen nasal kanul,
3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.
4. Kolaborasi pemberian terapi
kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg,
RL 20 tetes per menit dan diberikan obat oral
amlodipine 1 x 1 10 gram
atorvastatin 1 x 1 10 mg.

S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih

lemah
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan
ekstremitas kanan 5,5,5,5
-Skala ketergantungan
Makan
:4
Mandi
:3
Berpakaian : 3
Eliminasi
:3
Mobilisasi : 3

Jeffr
y

Tgl/Jam

No Dx

Evaluasi

Ttd

tempat tidur
Berpindah : 3
Ambulasi : 3
3

A : masalah mobilisasi fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien,
2) lakukan terapi ring of motion, lakukan
3) alih baring tiap 2 jam,
4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi
S : pasien mengatakan masih sulit
berbicara dengan jelas
O : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelas
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasi
P : lanjutkan intervensi

17.30
3

1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak Jeffr

mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara
atau tidak mengerti bahasa sendiri.
y
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya
menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan katakata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa
tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti
Sh atau Pus.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat
pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk
membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan
yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk
berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
S : pasien mengatakan masih pusing
O : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90
Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan:
21x/ menit Suhu: 36,55 C Skala nyeri : 3
SpO2: 98%
A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi
P : hentikan intervensi pasien rujuk

Tgl/Jam

No Dx

Evaluasi

Ttd
Jeffr

S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih

lemah
y
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan
ekstremitas kanan 5,5,5,5
-Skala ketergantungan
Makan
:4
Mandi
:3
Berpakaian : 3
Eliminasi
:3
Mobilisasi : 3
tempat tidur
Berpindah : 3
Ambulasi : 3
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasi
P : hentikan intervensi, pasien rujuk

Jeffr
y

S : pasien mengatakan masih sulit

berbicara dengan jelas
O : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelas
A : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasi
P : hentikan intervensi, pasien rujuk.

Jeffr
y