REFLEKSI KASUS

DERMATITIS NUMULARIS

PEMBIMBING:
DR. DONO UTORO,SP.KK
DISUSUN OLEH:
ALMIRA ROSALIE
(1102010015)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

PERIODE 29 JUNI 2015 - 31 JULI 2015
UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT TK.I R.S. SUKANTO RS POLRI

BAB I
KASUS
I.

IDENTIFIKASI KASUS
Nama

: Nn. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 18 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Kramat 006/04 Setu Cipayung, Jakarta Timur

Suku

: Jawa

Tanggal Periksa : 14 Juli 2015

II.

ANAMNESIS
Diperoleh secara autoanamnesis pada tanggal 14 Juli 2015,
pukul 11:30 WIB
A.

Keluhan Utama & Tambahan

KU : Luka kemerahahan pada kaki sebelah kanan
KT : Terasa gatal dan berair pada kaki sebelah kanan

B.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit

Kepolisian Polri RS. Sukanto dengan keluhan terdapat luka kemerahan yang
terasa gatal dan semakin membesar serta berair pada tungkai kanan sejak 1
minggu yang lalu.
Awalnya pasien

digigit

nyamuk

kemudian

pasien

sering

menggaruknya karena terasa gatal sehingga timbul luka kecil dengan

diameter kira kira 0,5 cm. Awalnya beruntus-beruntus padat, tetapi lamakelaman karena gatal dan sering digaruk sehingga luka berdarah
mengeluarkan air dan lesi semakin membesar dan berbentuk bulat seperti
koin. Ibu pasien sudah pernah memberikan obat salep dari cina untuk di
oleskan di atas luka tetapi tidak sembuh juga dan semakin menjadi basah dan
berair.

Pasien tidak memiliki alergi udara, makanan, atau pun obat-obatan

dan pasien menyangkal memiliki riwayat kontak dengan bahan kimia.
Keluhan infeksi saluran pernapasan atas dan gigi berlubang juga disangkal.
C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-)
Riwayat infeksi sebelumnya (-)

D.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
yang serupa dengan pasien.
Pasien menyangkal riwayat alergi dan penyakit asma pada
keluarga.

E.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mandi 2 kali sehari, memakai handuk sendiri, di lap
sampai kering, dan air di rumah menggunakan air bersih.
Pasien juga jarang bermain diluar rumah.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A.

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos Mentis

Suhu

: Afebris

Berat Badan

: 50 kg

Hasil Pemeriksaan Status Generalisata:

Kepala

: Normosefali, deformitas (-).

Wajah

: Simetris.

Mata

: Konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil

isokor 3mm/3mm.

Hidung

: Septum nasi di tengah, sekret -/-, mukosa

hidung lembab.

Mulut

: Mukosa oral lembab, gigi-geligi lengkap, oral

hygiene baik.

Telinga

: MAE +/+, Serumen -/-.

Leher

Trakea ditengah.

Trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar.

Tidak diperiksa.

Toraks Paru

Simetris pada keadaan statis dan dinamis.

Tidak diperiksa.

Tidak diperiksa.

Tidak diperiksa.

Abdomen

Datar, tidak terdapat lesi kulit atau kelainan lain.

Tidak diperiksa.

Tidak diperiksa.

Tidak diperiksa.

Punggung

Simetris pada keadaan statis dan dinamis.

Tidak diperiksa.

Tidak diperiksa.

Tidak diperiksa.

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, deformitas -, motorik baik pada 4

ekstremitas, tidak ada gerak involunter, sensorik baik pada 4
ekstremitas.

B.

Status Dermatologis
Lokasi : Tungkai bawah kanan
Distribusi : Regional
Penyebaran : Hanya satu lesi (soliter)
Bentuk dan Susunan : Teratur, bulat, dan sirsinar/anular
Warna : Kemerahan-kecoklatan
Batas : Sirkumskrip
Ukuran : Numular
Efloresensi : Plak eritem dengan batas tegas, papulovesikel yang
berkonfluens, dan berair

Foto Lesi

Gambar 1. Tungkai bawah kanan

Gambar 2. Tungkai bawah kanan lebih dekat

C.

Status Venerologi
Tidak diperiksa.

D.

Kelainan Rambut
Tidak ada kelainan.

E.

Kelainan Kuku
Tidak ada kelainan.

F.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.

G.

Pemeriksaan Anjuran

IV.

Hematologi lengkap dan ASTO

Tes tempel

DIAGNOSIS
a. Diagnosis Kerja

Dermatitis Numularis
b. Diagnosis Banding
Dermatitis Kontak

V.

PENATALAKSANAAN
a. Non Medikamentosa
1. Hindari menggaruk luka apabila terasa gatal
2. Berikan pelembab apabila kulit kering
3. Kompres terbuka dengan kassa steril dibasahi dengan larutan NaCl
0,9% selama 10 menit dilakukan 2 kali sehari
b. Medikamentosa
1. Gentamicin tube 2 x 1 u.e
2. Metilprednisolone 8 mg 2x1 tab

VI.

PROGNOSIS
a. Quo ad vitam

: ad bonam

b. Quo ad functionam : ad bonam

c. Quo ad sanationam : ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Dermatitis numularis adalah penyakit radang yang bersifat kronis dengan keluhan
berupa rasa gatal. Lesi pada dermatitis numular sangat khas yaitu berbentuk koin, terdiri
dari kelompok papul dan vesikel pada dasar kemerahan. Jumlah lesi dapat satu atau lebih,
biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing), bisa disertai krusta dan skuama. Predileksi
terutama pada tungkai bawah, namun dapat juga dijumpai pada anggota tubuh bagian atas
seperti dada dan ekstremitas atas seperti lengan dan punggung tangan.2,3
Epidemiologi
Dermatitis numularis lebih sering terjadi pada usia dewasa. Angka kejadian lebih
sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Puncak kejadian pada laki-laki di usia antara 55
dan 65 tahun, Sedangkan pada wanita di usia 15 25 tahun. Penyakit ini jarang terjadi
pada anak-anak dibawah usia 1 tahun, hanya sekitar 7 dari 466 anak yang menderita
dermatitis numularis dan frekuensinya cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan
umur.4
Etiologi
Penyebab dermatitis numularis tidak diketahui pasti. Beberapa faktor yang
berpengaruh antara lain faktor internal seperti kulit kering (xerosis) karena kelembaban
lingkungan yang rendah, stress emosional, dan manifestasi dari dermatitis atopik pada
anak. Faktor eksternal seperti infeksi dari staphylococcus, pergantian musim, alkohol dan
obat-obatan.4
Patofisiologi
Dermatitis numularis merupakan suatu kondisi yang terbatas pada epidermis dan
dermis saja. Patofisiologi dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Sebagian besar
pasien dermatitis numularis tidak memiliki riwayat atopi baik pada diri sendiri maupun
keluarga, walaupun plak nummular dapat ditemukan pada dermatitis atopi. Suatu studi
menemukan focus infeksi internal, meliputi infeksi gigi, saluran napas atas dan bawah pada
68% pasien dermatitis numularis. Dilaporkan titer antibody antistreptolysin (ASTO)
meningkat pada dermatitis numularis dibandingkan kelompok control. Suatu penelitian
menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih tua
terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan pencetus alergi, pertahanan pada kulit
yang lemah menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis kontak alergi. Salah satu

gejala dermatitis numularis terdapat sensasi gatal, penelitian mengenai peran mast cell
pada proses penyakit ini ditemukan adanya peningkatan jumlah mast cell pada area lesi
dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis
numularis. Suatu penelitian juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang
menyebabkan inflamasi pada dermatitis numularis dan dermatitis atopik dengan mencari
hubungan antara mast cell dengan saraf sensoris dan mengidentifikasi distribusi
neuropeptida pada epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numularis. Peneliti
mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dari
mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C-fibers dapat menimbulkan gatal.
Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal antara mast cell dan saraf,
meningkat pada daerah lesi maupun non lesi pada penderita dermatitis numularis.
Substansi P dan kalsitonin terikat rantai peptida meningkat pada daerah lesi dibandingkan
pada non lesi pada penderita dermatitis numularis. Neuropeptida ini dapat menstimulasi
pelepasan sitokin lain sehingga memicu timbulnya inflamasi.1
Gejala Klinis
Diagnostik dermatitis numularis adalah terdapat lesi berbentuk koin, terdiri dari
papul dan vesikel berdinding tipis bergabung menjadi plak pada dasar yang eritematus.
Fase akut akan tampak lesi yang eksudatif, berkrusta, dan sangat gatal. Tahap lanjut akan
tampak plak bersisik dan kering yang membentuk likenifikasi. Lesi umumnya dijumpai
pada ekstremitas dan anggota badan bagian atas.2,3Lesi pada kulit cenderung di mulai
dengan kelompok bintik-bintik kemerahan kecil dan vesikel. Kemudian membesar dan
tumbuh bersama membentuk sebuah patch berbentuk koin. Tanda dan gejala dermatitis
numularis adalah lesi bisa dengan berbagai ukuran, mulai dari 1 inci sampai lebih dari 4
inci. Paling sering terjadi pada kaki, tetapi juga bisa terjadi pada bagian tengah tubuh,
lengan, dan tangan. Gatal dan seperti rasa terbakar, berkisar dari yang sangat ringan sampai
parah, gatal mungkin lebih parah pada malam hari, sampai bisa mengganggu tidur. Apabila
vesikel pecah, timbul krusta, dan setelah waktu yang lama akan timbul seperti bersisik.1

Gambar a)

Gambar b)

Gambar 1 : a) Lesi yang khas berbentuk koin pada dermatitis numular, b) vesikel
berkelompok yang tumbuh bersamaan diatas kulit yang eritematous.
Pemeriksaan penunjang
Terdapat 2 jenis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan. Pertama, Tes tempel
dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis dermatitis kontak. Konsentrasi yang
digunakan sangat penting, Jika terlalu rendah mungkin tidak ada reaksi, memberikan hasil
negatif palsu, Sedangkan jika terlalu tinggi mungkin menghasilkan reaksi iritasi, yang
ditafsirkan sebagai reaksi alergi (positif palsu).1
Kedua, pemeriksaan histopatologi. Pada fase akut, terdapat spongiosis dengan atau
tanpa microvesicles spongiotik. Pada fase subakut, terdapat parakeratosis, scale-crust,
hiperplasia epidermal, dan spongiosis dari epidermis. Terdapat gabungan sel infiltrat pada
dermis. Lesi kronis bisa menyerupai gambaran mikroskopik liken simpleks kronik.1
2.6 Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari dermatitis numularis yaitu:
1. Dermatitis Kontak alergika (DKA)
Dermatitis kontak alergika merupakan inflamasi pada kulit melalui mekanisme
imonologik disebabkan kulit terpapar bahan alergen eksogen. Predileksi yaitu kepala, leher,

anggota tubuh bagian atas, lengan, tangan, perut, pangkal paha, dan ekstremitas bawah.
Gejala klinis berupa rasa gatal. Lesi akut berupa makula yang eritematus, batas tidak jelas
dan diatasnya terdapat papul,vesikel, bula yang bila pecah menjadi lesi eksudatif. Bentuk
lesi kronis berupa makula hiperpigmentasi disertai likenifikasi dan ekskoriasi.5

Gambar 2. Dermatitis Kontak Alergika

2. Dermatitis Atopik7
Dermatitis atopik adalah inflamasi pada kulit yang menahun, residif, umumnya
muncul pada bayi, kanak-kanak ataupun dewasa yang mempunyai riwayat atopik pada
dirinya sendiri, ataupun pada keluarganya, baik berupa asma, rinitis alergika,
konjungtivitis, maupun dermatitis atopik dengan gejala pruritus dan distribusi khas.
Diagnosis dermatitis ditegakkan dengan 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor.
Kriteria mayor:
- Pruritus
- Distribusi dan morfologi luka
- Riwayat atopik pada penderita dan keluarganya
Kriteria minor:
- Xerosis
- Infeksi kulit
- Dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki
- Hiperlienarity pada telapak tangan
- Pitiriasis alba
- Dermatitis di papilla mamae
- White Dermatografisme dan delayed blanched response
- Keilitis
- Lipatan infra orbita
- Hertoge sign
- Konjungtivitis berulang
- Keratokonus
- Katarak subkapsular anterior
- Orbita menjadi gelap
- Wajah pucat dan eritema
- Gatal bila berkeringat
- Intolerans perifolikular
- Hipersensitif terhadap makanan
- Factor lingkungan dan emosi

Tes alergi kulit tipe cepat :+

Kadar IgE dalam serum meningkat

Gambar 3: Dermatitis Atopik

3. Tinea korporis
Predileksi tinea korporis adalah wajah, anggota gerak atas dan bawah, dada,
punggung, tidak termasuk kaki, tangan, dan pangkal paha. Gambaran klinis berupa lesi
annular dan iris, tampak makula eritematus berbatas tegas, tepi polisiklik, aktif (meninggi,
ada papul, vesikel, meluas) dan sembuh di tengah (central healing) tertutup skuama.8

Gambar 4. Tinea Corporis

4. Psoriasis vulgaris
Bentuk psoriasis yang paling tersering dijumpai, sering disebut tipe plakat. Tempat
predileksi adalah daerah yang mudah terkena trauma seperti siku, lutut, sacrum,
kepala, dan genetalia. Lesi biasanya berupa plak eritematosa dengan ukuran bervariasi
dari gutata, numular, sampai plakatyang tertutup skuama tebal, kasar, kering,
transparan dan berlapis yang berwarna putih keperakan.9

Gambar 5. Psoriasis versikolor pada lengan.

Tatalaksana
Untuk pengobatan dermatitis numularis dapat menggunakan emolien dan
kortikosteroid topikal. Antibiotik oral diindikasikan bila ada infeksi sekunder. Pada awal
tahapan, steroid kuat atau sangat kuat mungkin diperlukan. Biasanya, berbagai krim atau
salap liquour carbonate detergen digunakan pada sebagian kecil tahapan akut, dan kadangkadang kombinasi tar dan cairan kortikosteroid terbukti bermanfaat dalam pengelolaan
jangka panjang. Antihistamin oral berguna jika pruritus parah.2,7
Prognosis
Kelainan ini biasanya menetap selama berbulan-bulan, bersifat kronik, dan timbul
kembali pada tempat yang sama. Dari suatu penelitian, sejumlah penderita yang diikuti
berbagai interval sampai 2 tahun, didapat bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk
beberapa minggu sampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam
pengobatan.1

14

BAB III
KESIMPULA
N
Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang atau
agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulvesikel, biasanya mudah
pecah sehingga basah.

Etiologi dari dermatitis numularis belum diketahui, diduga

adalah Staphylococcus sp. dan Micrococcus sp. selain itu juga didahului trauma fisis
dan kimiawi, stress, minuman yang mengandung alkohol, lingkungan dengan
kelembapan rendah.
Dermatitis numularis memiliki gambaran klinis yaitu rasa yang sangat gatal,
Lesi akut berupa papulavesikel dan vesikel (0,3-1cm) yang membesar dengan cara
berkonfluens(meluas kesamping) dan membentuk lesi karakteristik seperti uang logam,
eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Ukuran garis tengah dapat mencapai
5 cm, jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan
menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.
Diagnostik dermatitis numularis adalah terdapat lesi berbentuk koin, terdiri dari
papul dan vesikel berdinding tipis bergabung menjadi plak pada dasar yang eritematus.
Fase akut akan tampak lesi yang eksudatif, berkrusta, dan sangat gatal. Tahap lanjut
akan tampak plak bersisik dan kering yang membentuk likenifikasi. Lesi umumnya
dijumpai pada ekstremitas dan anggota badan bagian atas.2,3Lesi pada kulit cenderung
di mulai dengan kelompok bintik-bintik kemerahan kecil dan vesikel. Kemudian
membesar dan tumbuh bersama membentuk sebuah patch berbentuk koin. Tanda dan
gejala dermatitis numularis adalah lesi bisa dengan berbagai ukuran, mulai dari 1 inci
sampai lebih dari 4 inci. Paling sering terjadi pada kaki, tetapi juga bisa terjadi pada
bagian tengah tubuh, lengan, dan tangan. Gatal dan seperti rasa terbakar, berkisar dari
yang sangat ringan sampai parah, gatal mungkin lebih parah pada malam hari, sampai
bisa mengganggu tidur. Apabila vesikel pecah, timbul krusta, dan setelah waktu yang
lama akan timbul seperti bersisik.
Untuk pengobatan dermatitis numularis dapat menggunakan emolien dan
kortikosteroid topikal. Antibiotik oral diindikasikan bila ada infeksi sekunder. Pada
awal tahapan, steroid kuat atau sangat kuat mungkin diperlukan. Biasanya, berbagai
krim atau salap liquour carbonate detergen digunakan pada sebagian kecil tahapan

akut, dan kadang-kadang kombinasi tar dan cairan kortikosteroid terbukti bermanfaat
dalam pengelolaan jangka panjang. Antihistamin oral berguna jika pruritus berat.

BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Penemuan Pada Kasus

Teori

Anamnesis:
Anamnesis:
Luka kemerahan yang terasa gatal
Dermatitis
numularis adalah
dan semakin membesar serta berair
pada
tungkai
kanan
yang
penyakit radang yang bersifat
berbentuk bulat, teratur, dan batas
tegas
kronis dengan keluhan berupa
rasa gatal. Lesi pada dermatitis
numular

sangat

berbentuk

koin,

khas

yaitu

terdiri

dari

kelompok papul dan vesikel pada

dasar kemerahan.

Dermatitis numularis lebih sering

terjadi pada usia dewasa. Angka
kejadian lebih sering pada laki-laki
dibandingkan wanita. Puncak
kejadian pada laki-laki di usia
antara 55 dan 65 tahun, Sedangkan
pada wanita di usia 15 25 tahun.

Terjadi pada wanita muda berusia

18 tahun

Awalnya
padat,

beruntus-beruntus
tetapi

Lesi pada kulit cenderung di

mulai dengan kelompok bintik-

lama-kelaman

karena gatal dan sering digaruk

bintik

sehingga

vesikel.

mengeluarkan
semakin

luka
air

berdarah
dan

membesar

kemerahan
Kemudian

kecil

dan

membesar

lesi

dan tumbuh bersama membentuk

dan

sebuah patch berbentuk koin.

berbentuk bulat seperti koin.

17

Pasien

tidak

memiliki

alergi

numularis tidak memiliki riwayat

udara, makanan, atau pun obat-

atopi baik pada diri sendiri

obatan dan pasien menyangkal

maupun keluarga, walaupun plak

memiliki riwayat kontak dengan

nummular dapat ditemukan pada

bahan kimia

Sebagian besar pasien dermatitis

dermatitis atopi.

Keluhan

infeksi

pernapasan

atas

saluran
dan

gigi

berlubang disangkal oleh pasien

Suatu studi menemukam focus

infeksi internal, meliputi infeksi
gigi, saluran napas atas dan
bawah pada 68% pasien
dermatitis numularis. Dilaporkan
titer antibody antistreptolysin
(ASTO) meningkat pada
dermatitis numularis
dibandingkan kelompok control.

20

Status dermatologi:

Status dermatologi:

Lokasi : Tungkai bawah kanan

Diagnostik dermatitis numularis

Distribusi : Regional

adalah terdapat lesi berbentuk

Penyebaran : Hanya satu lesi

koin, terdiri dari papul dan

vesikel

(soliter)

berdinding

tipis

Bentuk dan Susunan : Teratur,

bergabung menjadi plak pada

bulat, dan sirsinar/anular

dasar yang eritematus. Fase akut

Warna : Kemerahan-kecoklatan

akan tampak lesi yang eksudatif,

Batas : Sirkumskrip

berkrusta, dan sangat gatal.

Ukuran : Numular
Efloresensi : Plak eritem dengan
batas tegas, papulovesikel yang
berkonfluens, dan berair

Diagnosis Banding Dermatitis Numularis:

Dermatitis Kontak

Dermatitis kontak alergika merupakan inflamasi pada kulit melalui mekanisme

imonologik disebabkan kulit terpapar bahan alergen eksogen. Predileksi yaitu
kepala, leher, anggota tubuh bagian atas, lengan, tangan, perut, pangkal paha, dan
ekstremitas bawah. Gejala klinis berupa rasa gatal. Lesi akut berupa makula yang
eritematus, batas tidak jelas dan diatasnya terdapat papul,vesikel, bula yang bila
pecah menjadi lesi eksudatif.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam,
cetakan pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p.148-50.
2. Gerd P, Thomas J. Dermatophyte. Terdapat dalam: Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine 6th ed [ebook]. New York: McGraw-Hill; 2003. p.46-8.
3. Siregar RS. Atlas berwarna. Saripati Penyakit Kulit. Edisi kedua. Jakarta: EGC;
2002..
4. Muhlis, et al. Nummular Dermatitis Treated With Corticosteroid and Antibiotic.
Departemnt of Dermatology Medical Faculty Of Hasanuddin University . 2013.Vol
2:74-78.
5.

James WD, Berger TG, Dirk ME. Atopic Dermatitis, Eczema and
Noninfectious Immunodeficiency Disorders. In Andrews Disease of the
Skin Clinical Dermatology. 10st edition. USA: Saunder-Elsevier;
2011.p.62-63,77.

6.

Thomas HR, Robert LM. Nummular Eczema and Lichen Simplex

Chronicus/Prurigo Nodularis. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS. Fitzpatrickss Dermatology in general
Medicine. New York: McGraw Hill; 2008.p.158-159.

7. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Atopic Dermatitis. Fitzpatrickss

Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1. The McGraw-Hill
Companies. USA. 2008. p.185-187
8. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Fungal Infection. Fitzpatrickss
Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1. The McGraw-Hill
Companies. USA. 2008. p.1852-1853
9.

Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldmith LA, Katz SI, Gilchest
BA, Paller AS, Liffel DJ. Fitzpatrickss Dermatology in General Medicine. Edisi 7.
New York: McGraw Hill; 2008. p. 197.