LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh: PARAMEDYA ANGGITA MARGA 207.121.0006

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNVERSITAS ISLAM MALANG 2011

KATA PENGANTAR
Assalamu'alaikum wr. wb. Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus Kedokteran Keluarga sebagai salah satu tugas dalam menempuh Program Kepaniteraan Klinik. Laporan ini berisi mengenai uraian kasus yang telah didapatkan oleh penulis selama mengikuti penulis Program Kepaniteraan Klinik. Penulis berharap laporan kasus ini dapat berguna dan menambah wawasan bagi penulis dan pembaca. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak kekurangan ataupun kekeliruan. Karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat membangun guna penyempurnaan laporan ini selanjutnya. Akhirnya penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pelaksanaan Program Kepaniteraan Klinik dan penyusunan laporan ini. Semoga bermanfat bagi semua pihak. Amin. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Malang, 10 Oktober 2011

Penyusun

BAB I ANALISA KASUS

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA Nama kepala keluarga: Ny. I Alamat lengkap : Perum joyogrand blok xx no x

Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Dalam Satu Rumah

Kesimpulan: Keluarga Tn.A terdiri atas 5 orang. Terdapat satu orang sakit, yaitu Ny. I, umur 42 tahun, beralamat di perum joyogrand. Diagnosa klinis penderita adalah DM dengan abces. Pasien lulusan D3 dan menjadi wiraswasta. Penderita tinggal bersama suami sebagai kepala keluarga (Tn. A, 42 tahun), dan keempat anaknya. STATUS PENDERITA A. PENDAHULUAN Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang ibu yang berusia 42 tahun yang didiagnosa DM dengan abces. Mengingat kasus ini sangat banyak ditemukan di masyarakat, maka penting bagi kita untuk kiranya memperhatikan dan mencermatinya., untuk kemudian menjadikannya sebagai pengalaman di masyarakat. B. IDENTITAS I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Status Perkawinan Tanggal Periksa II. IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku

: Ny. I : Malang, : 42 tahun : Perum joyogrand : Perempuan : Swasta : D3 : Islam : Jawa Barat : Menikah : 30 September 2011

: Tn. A : 45 tahun : Swasta : S1 : Islam : Madura

C. ANAMNESA 1. 2. Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada punggung sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan Nyeri dan bengkak pada punggung sebelah kanan, terdapat pus sejak seminggu yang lalu, pasien didiagnosa oleh dokter sebagai penderita DM sejak 5 bulan yang lalu. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Sakit Serupa Riwayat Mondok : Pasien belum pernah menderita seperti ini, tetapi didiagnosa DM sejak 5 bulan yang lalu : Disangkal

 Riwayat Sakit Gula Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit Kejang Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Makanan 4. Riwayat Penyakit Keluarga

: menderita DM sejak 5 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Alergi udang

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit Gula Riwayat Jantung Riwayat Penyakit Tumor

: DM : Disangkal : Ibu Ny.I : Ibu menderita pasien jantung adalah koroner : Sepupu seorang penderita tumor di kandungannya

5.

Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok Riwayat Minum Alkohol Riwayat Olahraga Riwayat Pengisisan Waktu Luang : Disangkal : Disangkal : Olahraga jalan pagi : melakukan tangga pekerjaan rumah

6.

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien berasal dari keluarga menengah ke atas. Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat cukup baik.

7.

Riwayat Gizi: Pasien mengurangi konsumsi gula sejak didiagnosa menderita DM.

D. Anamnesa Sistem

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Pernafasan Kardiovaskuler

: Gatal (-), kering (-), benjol dan keluar pus di bagian punggung kanan : Sakit kepala (-), pusing (-), rambut todak rontok, luka kepala (-), benjolan (-). : Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan normal. : Tersumbat (-) , mimisan (-) : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-) : Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-) : Sakit menelan (-), suara serak (-) : Sesak nafas (-), batuk lama (-) : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-) : Mual/muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun (-) : BAK lancar 4-8 kali/sehari, warna kuning jernih dan jumlah dalam batas normal : Kejang (-), lumpuh (-), kesemutan pada kaki (-) : Emosi stabil (+), mudah marah (-) : Kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-) : Bengkak (-), sakit (-), luka (-)

10. Thorak Posterior : Nyeri dan Bengkak 11. Gastrointestinal 12. Genitourinaria 13. Neurologik 14. Psikiatri 15. Muskuloskeletal 16. Ekstremitas atas

17. Ekstremitas bawah: Bengkak (-), sakit (-), luka (-) D. PEMERIKSAAN FISIK 1Kulit : Putih, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), kulit gatal dan mengelupas (-), kulit kering (-) 3. 4. Kepala Mata : Simetris, normocephal, rambut tidak rontok, rambut tidak mudah dicabut, luka pada kepala (-), benjolan/borok (-). : Conjungtiva katarak (-/-) 5. Hidung : Nafas cuping hidung (-), simetris, saddle nose (-), sekret (-), perforasi (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-) anemis (-/-), (-/-), sklera reflek ikterik cahaya (-/-), (+/+), radang/konjungtivitis/uveitis

6.

Telinga

: Daun telinga simetris, membran tympani (intak), nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal.

7.

Mulut

: Simetris, mulut kering (-), sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).

8. 9.

Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran, kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-). : Simetris, bentuk normochest, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-), spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

10. Thorax

Cor

: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat : batas kiri atas batas kanan atas batas kiri bawah : SIC II 1 cm lateral Linea Para Sternalis Sinistra : SIC II Linea Para Sternalis Dekstra : SIC V 1 cm lateral Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dekstra (batas jantung kesan tidak melebar) Auskultasi : Bunyi Jantung III intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kanan sama dengan kiri : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) 11. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

13. Sistem Collumna Vertebralis Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) Palpasi Perkusi
14.

: nyeri tekan (-) : NKCV (-)

Ektremitas : palmar eritema (-/-)

Akral dingin -

Oedem -

Ulkus -

15. Sistem genetalia: dalam batas normal 16. Pemeriksaan Neurologik Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Sensorik : GCS E4V5M6 : Dalam batas normal : Dalam batas normal fungsi sensorik N N fungsi motorik 5 5 5 5 N N

Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

: Dalam batas normal N N N N 2 2 2 2 -

Kekuatan 17. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses pikir

Tonus

Reflek

RP

: sesuai umur, perawatan diri terkesan baik : kualitatif tidak berubah ; kuantitatif compos mentis : appropriate : normoaktif : Bentuk : realistik Isi Arus : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) : koheren

Insight E.

: baik

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah lengkap Hb Leukosit Trombosit Eritrosit LED PCV Masa perdarahan : 11,1 g/dL : 21500 L : 284.000 L : 3,9 juta/mm3 :: 35,6 % : 130

Masa pembekuan : 2 HT : Eosinophil Basophil Stab neutrofil Segmen Lymposit Monosit :1% :2% :-% : 89 :8% :-%

Kimia darah GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT E. RESUME Pasien (Ny. 42 tahun) didiagnosa DM sejak 5 bulan yang lalu, ibu Ny.I juga mengalami DM dan jantung koroner, seminggu yang lalu punggung sebelah kanan pasien nyeri dan keluar pus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan perut sebelah kanan bawah. Leukosit 21500 L yang menandakan infeksi, gula darah ajak Ny.I 308 . Dokter berencana melakukan insisi setelah gula darah turun dibawah 200 karena itu dilakukan rawat inap untuk follow up. F. DIAGNOSA HOLISTIK Pasien (Ny.I 42 tahun) didiagnosa DM sejak 5 bulan yang lalu, seminggu yang lalu punggung sebelah kanan pasien nyeri dan keluar pus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan punggung sebelah kanan nyeri saat di sentuh. Ny.I bekerja sebagai wiraswasta. Suaminya yaitu Tn. A yang berusia 45 tahun bekerja di bidang swasta. Ny.I mempunyai 4 orang anak. Keluarga ini terlihat harmonis.. 1. Diagnosis dari segi biologis: DM dengan abces 2. Diagnosis dari segi psikologis: Hubungan Ny. I dengan keluarganya baik dan harmonis, saling mendukung antar anggota keluarga, saling memperhatikan dan saling pengertian 3. Diagnosis dari segi sosial: : 308 : 38 : 1,0 : 38 : 36

Ny. I adalah anggota masyarakat biasa dalam kehidupan bermasyarakat. Pasien merupakan anak yang mudah bergaul dengan tetangga di sekitarnya terutama dengan anak-anak yang seusia dengannya.

G. PENATALAKSANAAN: 1. Non Medikamentosa: a. Edukasi Edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai: Penyakit Diabetes Melitus Komplikasi Diabetes Melitus b. Diet rendah gula c. Pentingnya olahraga d. Incisi abces setelah menurunkan gula darah 2. Medikamentosa Novorapid 3x 4 unit Ranitidin 2 x 1 NS 20 tts/menit Novalgin 3x1 Pycin 3x750 mg

H. FOLLOW UP

I. Tanggal 1 Oktober 2011 GD1 :307 GD2 :365

II. Tanggal 2 Oktober 2011 GD1 :179 GD2 :178 Dilakukan incisi jam 3 sore. III. Tanggal 3 Oktoberber 2011 GD1:242