Izin Operasional Klinik
Izin Operasional Klinik
Izin Operasional Klinik
OPERASIONAL
KLINIK
Baru
:
1. Mengisi
blanko
Izin
Operasional
Klinik
beserta
lampirannya.
2. Surat
pengantar
Camat
setempat.
3. Fotocopy
KTP.
4. Fotocopy
NPWP.
5. Fotocopy
Izin
Penunjang
Usaha
(IPR,
Izin
Lokasi
bagi
usaha
yang
luas
lahanya
1
hektar
atau
lebih/izin
Penetapan
lokasi
bagi
Bangunan
milik
pemerintah,
Izin
Lingkungan,
Rekomendasi
pengelolaan
lingkungan
berupa
SPPL/UKL-UPL/Amdal,
IMB,
Izin
Gangguan).
(Sebelum
pemberlakuan
Izin
Pemanfaatan
Ruang
(IPR),
dapat
melampirkan
Izin
Prinsip/Rekomendasi
Pemanfaatan
Lapangan
yang
setara
dengan
IPR).
6. Fotocopy
Akte
Pendirian
perusahaan
dan
pengesahanya
(CV,
PT,
Koperasi).
(Perorangan
tidak
perlu)
7. Surat
pernyataan
tidak
keberatan
dari
atasan
langsung
bagi
tenaga
medis/paramedis
yang
bekerja
sebagai
Pegawai
Negeri
Sipil.
8. Rekomendasi
dari
Kepala
Dinas
Peternakan,
Kelautan
dan
Perikanan
Kabupaten
Karangasem.
9. Struktur
Organisasi
pelayanan
kesehatan
yang
teruraikan
dalam
pembagian
tugas
dan
fungsi
pelayanan,
daftar
ketenagaan
yang
tersedia
dan
daftar
tarif.
10. Fotocopy
surat
Instalasi
Farmasi
(dengan
penanggung
jawab
apoteker).
11. Pas
foto
berwarna
penanggung
jawab
dengan
baju
berkerah
(4x6=2
Lembar).
12. Fotocopy
SIP
(Surat
Izin
Praktek)
tenaga
Dokter
dan
Dokter
penanggung
jawab.
13. Fotocopy
SIB
(Surat
Izin
Bidan)
dan
SIPB
(Surat
Izin
Praktek
Bidan)
bagi
tenaga
Paramedis
Bidan.
14. Fotocopy
SIP
(Surat
Izin
Perawat)
dan
SIK
(Surat
Izin
Kerja)
bagi
tenaga
Paramedis
dan
Perawat.
Perpanjangan
:
1. Melengkapi
persyaratan
Izin
Operasional
Klinik
seperti
pada
permohonan
baru
dengan
melampirkan
data
baru.
2. Izin
Operasional
Klinik
yang
akan
diperpanjang
(asli).
3. Apabila
Izin
hilang,
agar
dilengkapi
dengan
surat
kehilangan
dari
kepolisian.
Revisi
:
1. Melengkapi
persyaratan
Izin
Operasional
Klinik
seperti
pada
permohonan
baru
dengan
melampirkan
data
baru.
2. Izin
Operasional
Klinik
yang
akan
direvisi
(asli).
3. Apabila
Izin
hilang,
agar
dilengkapi
dengan
surat
kehilangan
dari
kepolisian.