FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 16 Juli 1966 (60th)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Seberang Ulu I Palembang
Status Mitral : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 20-02-2017, Pukul 00.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21-02-2017, Pukul 07.30 WIB
No. Rekam Medis : 993816
Sumber Informasi : Ny. V
Keluarga terdekat yang dapat di hubungi : Ny. V
Pendidikan : SLTA
Alamat : Sama dengan Pasien
Pekerjaan : Swasta

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Pasien masuk rumah sakit dengan penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan klien 2 hari yang lalu penderita mengalami penurunan
kesadaran secara tiba-tiba, sebelum serangan pasien mengalami pusing dang kejang,
setelah kejang pasien tidak sadarkan diri, durasi kejang 3 menit, frekuensi > 5x,
internal kejang tidak tentu, seisi tubuh kiri mengali kelemahan, bicara pelo.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat hipertensi tidak terkontrol

Iman Dia Lestari Page 1

 b. Riwayat DM tidak ada
c. Riwayat jantung tidak ada
d. Riwayat kejang sejak 6 hari yang lalu seisi tubuh kiri, tidak makan obat
e. Penyakit ini dialami untuk yang kedua kalinya, yang pertama pasien di rawat di
RS. Muhamadiyah Palembang selama 6 hari namun pasien pulang paksa

4. Diagnosa Medis
CVD Hemoragik

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi
Pasien terpasang NGT diet cair sebanyak 1050cc/hari.
2. Pola Eliminasi
Pasien terpasang kateter urine output sebanyak 2400cc/ hari dan pasien memakai
pempes BAB 1x/hari
3. Pola Istirahat dan Tidur
Tidak bisa dikaji pasien tidak sadarkan diri
4. Pola Aktivitas dan bekerja
Mobilitas fisik kurang (pasien tidak sadarkan diri)

IV. RIWAYAT KELUARGA ( Genogram )

DM

Keterangan :
: Meninggal
: Perempuan
: Laki-Laki
: Pasien
------ : Serumah

Iman Dia Lestari Page 2

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir dan persepsi : tidak bisa dikaji
2. Persepsi diri : tidak bisa dikaji
3. Suasana Hati : tidak bisa dikaji
4. Hubungan / komunikasi : komunikasi verbal terhambat
5. Pertahanan koping : tidak bisa dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem neurologi :
Kesadaran : Delirium GCS 10 (E3, V5, M2)
TD : 169/100 mmhg
HR :84 x/menit
T : 36,5 C
Riwayat kejang ada, durasi kejang 3 menit, frekuensi > 5x
2. Sistem penglihatan
Simetris kaki, konjungtiva anemis, ukuran pupil 2 mm, tidak memakai kacamata
dan lensa, tanda radang tidak ada, pasien belum pernah dioperasi mata
3. Sistem pendengaran
pendengaran pasien baik, simetris kanan kiri tidak ada kelainan, tidak ada
pengeluaran di telinga, dan tidak ada alergi.
4. Sistem pernafasan : pasien sesak nafas RR : 19x/menit, tidak batuk,
nyeri, dan irregular adekuat
5. Sistem kardiologi : RR 19x/mnt, CPR 2 detik, vesikuler, edema, warna
kulit sawomatang, clubbing finger normal, akral hangat.
6. Sistem pencernaan : BB 37 kg, TB 142 cm, minum 700 cc/jam, BAK : cc
7. Sistem reproduksi : tidak ada perdarahan
8. Sistem muskuloskletal : Kekuatan Otot 2, pergerakan ekremitas terbatas
9. Sistem integument : Warna sawomatang, tidak ada duktubitus, kulit
elastic dan turgor lembab
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit kering.
Ekstremitas bawah
Tungkai lemah tidak bisa digerakkan
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary refill
3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Iman Dia Lestari Page 3

 No Tanggal Jenis Hasil
1 21 /02/2017 SGOT 37
2 SGPT 27
3 Na 138
4 K 5,2
5 Ca 9,8
6 Cl 106

2. CT Scan : ICH di lobus temporoparietal kanan

VIII. TERAPI SAAT INI

1. Inj asam tranexamat 500g/8jam IV
2. Inj ceticholin 500g/12 jam IV
3. Inj. Ranitidine 50g/12jam IV
4. Inj. neurobion 5000mg/24jam IM
5. Candesartan 8mg/24jam oral
6. Amlodipine 10mg/24jam oral
7. Inj Fenitoin 100mg/6jam (bolus pelan)

IX. ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah
1 DS : Belum bisa dikaji hipertensi Ketidakefektifan
DO : perfusi jar, cerebral
kesadaran delirium peningkatan
GCS 10 ( E3, V5, M2) viskositas darah
Kejang >5x dalam 1jam dengan
frekusnai 3 menit peningkatan tek,
TTV : TD : 169/100 mmhg intravaskuler
T : 36,2C
HR : 84 x/mnt
RR : 19x/mnt pembuluh darah
cerebral pecah

perdrahan
arakhoid/ventrikel

hematoma cerebral

Iman Dia Lestari Page 4

 suplai darah ke otak
menurun

perfusi jar. Cerebral

menurun

iskemik/ infark jar

otak

resiko kematian

ketidakefektifan
perfusi jar. cerebral

2 DS : Perdarahan sub Gangguan mobilisasi

Belum bisa dikaji arakhoid fisik

DO Pecahnya aneurisma
Tungkai lemah tidak bisa digerakan,
tonus otot 2, pasien dengan total care. Vasospasme
kesadaran menurun GCS E3, V5, M2. pembuluh darah otak
Ekstremitas atas sebelah kanan kejang
Disfungsi otak fokal

Hemiparesis

Kelumpuhan
sebagian anggota
tubuh

Gangguan mobilisasi
fisik
DS : Belum Bisa dikaji Peningkatan TIK Gangguan pola nafas

Iman Dia Lestari Page 5

 DO :
Pasien terpasang O2 8lt, spO2 98% Herniasi cerebral

Braistem

Depresi pusat
pernafasan

Perubahan pola nafas

inefektif

Gangguan pola nafas

X. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan perfusi jar. cerebral
2. Gangguan mobilisasi fisik
3. Gangguan komunikaso verbal

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Iman Dia Lestari Page 6

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis

Perfusi jaringan tindakan keperawatan
1. Monitor ukuran, kesimetrisan,
serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam,
reaksi dan bentuk pupil
darah ke otak diharapkan suplai aliran 2. Monitor tingkat kesadaran
terhambat. darah keotak lancar klien
3. Monitir tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: 4. Monitor keluhan nyeri kepala,
mual, muntah
- Nyeri kepala / vertigo 5. Monitor respon klien
berkurang sampai de- terhadap pengobatan
ngan hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK
- Berfungsinya saraf meningkat
dengan baik 7. Observasi kondisi fisik klien
- Tanda-tanda vital Terapi oksigen
stabil
1. Bersihkan jalan nafas dari
sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen\
6. Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi

Iman Dia Lestari Page 7

 7. Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan 1 Ajarkan klien untuk latihan
fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan rentang gerak aktif pada sisi

neurovas-kuler selama 3x24 jam, ekstrimitas yang sehat

2 Ajarkan rentang gerak pasif
diharapkan klien dapat
pada sisi ekstrimitas yang
melakukan pergerakan parese / plegi dalam toleransi
fisik dengan kriteria hasil: nyeri
3 Topang ekstrimitas dengan
- Pasien Tidak terjadi bantal untuk mencegah atau
kontraktur otot dan mangurangi bengkak
footdrop 4 Ajarkan ambulasi sesuai
- Pasien berpartisipasi dengan tahapan dan
dalam program latihan kemampuan klien
- mencapai 5 Motivasi klien untuk
keseimbangan saat melakukan latihan sendi
duduk seperti yang disarankan
- Pasien mampu 6 Libatkan keluarga untuk
menggunakan sisi membantu klien latihan sendi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
3 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Respiratori Status Management
berhubungan dengan tindakan perawatan
- Pertahankan jalan nafas yang
penurunan kesadaran selama 3 x 24 jam,
paten
diharapkan pola nafas - Observasi tanda-tanda
pasien efektif dengan hipoventilasi
- Berikan terapi O2
kriteria hasil :
- Dengarkan adanya kelainan

- Menujukkan jalan nafas suara tambahan

- Monitor vital sign
paten ( tidak merasa
tercekik, irama nafas
normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara

Iman Dia Lestari Page 8

 nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Dan Diagnosa

No Tanggal Implementasi E
Keperawatan

1 21-02-17 Ketidakefektifan 08.00 WIB 13.00 WIB

Perfusi jaringan 1. Memonitor TTV dan tingkat kesadaran S:-
serebral b.d aliran
2. Meninggikan kepala 30o O:
darah ke otak
terhambat. 3. Mengobservasi kejang - Tingkat kesada

4. Memonitor respon pasien terhadap

Iman Dia Lestari Page 9

 pengobatan - GCS 10 (E4 V

5. Berkolaborasi dengan medis dalam - Kejang setiap 5

pemberian obat Inj. Fenitoin 100mg, setiap kejang
drip nicordipine tetrasi.
- TTV. TD : 150
19x/menit

A : Ketidakefektifa

P : lanjutkan implem

Kerusakan
2 09.00 WIB 13.00 WIB
mobilitas fisik b.d
kerusakan 1. Melatih pergerakan sendi pada sisi S:
ekstremitas yang sehat
neurovas-kuler O:
2. Topang ekstremitas untuk mengurangi
bengkak - ekstremitas dan

3. Melibatkan keluarga untuk melatih - kekuatan otot 2

persendian klien A : kerusakan
neurovaskuler
P : intervesi 1,2,3 d
3 Pola nafas tidak 08.30 WIB 13.00 WIB
efektif berhubungan 1. mempertahankan pola nafas yang S:
dengan penurunan efektif
O:
kesadaran 2. mengobservasi tanda-tanda
hipoventilasi - Suara nafas

3. memonitor TTV - O2 terpaang

4. memberikan terapi O2 sesuai instruksi - SpO2 89%

sebanyak 8lt
A : Pola nafas tid
penurunan kesadara
P : Intervensi 1,2,3,

Iman Dia Lestari Page 10

 Hari Dan Diagnosa
No Tanggal Implementasi Evaluasi SOAP
Keperawatan

1 22-02-17 Ketidakefektifan 20.30 WIB Tgl 23.02.17

Perfusi jaringan 1.
Memonitor TTV dan tingkat kesadaran 06.00 WIB
serebral b.d aliran 2.
Meninggikan kepala 30o S:-
darah ke otak
3.
terhambat. Mengobservasi kejang O:
4.
Memonitor respon pasien terhadap - Tingkat kesadaran delirium
pengobatan
- GCS 10 (E3 V5 M2)
5.
Berkolaborasi dengan medis dalam
pemberian obat Inj. Fenitoin 100mg, - Kejang setiap 5 menit dengan durasi 3menit
drip nicordipine tetrasi. setiap kejang

- TTV. TD : 140/90 mmHg, HR : 61X/menit, RR :

18x/menit

A : Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral

P : lanjutkan implementasi 1,2,3,4,5

Kerusakan 21.00 WIB 23.02.17

mobilitas fisik b.d 1. Melatih pergerakan sendi pada sisi 06.00 WIB
kerusakan ekstremitas yang sehat
2 S:
neurovas-kuler
Iman Dia Lestari Page 11
 2. Topang ekstremitas untuk mengurangi O:
bengkak
- ekstremitas dan tungkai lemah
3. Melibatkan keluarga untuk melatih
persendian klien - kekuatan otot 2

A : kerusakan mobilitas fisik bd kerusakan

neurovaskuler
P : intervesi 1,2,3 dilanjutkan

3 Pola nafas tidak 20.00 WIB 23.02.17

efektif berhubungan 1. mempertahankan pola nafas yang 06.00 WIB
dengan penurunan efektif
S:
kesadaran 2. mengobservasi tanda-tanda
hipoventilasi O:

3. memonitor TTV - Suara nafas vesikuler

4. memberikan terapi O2 sesuai instruksi - O2 terpaang

sebanyak 8lt - SpO2 99%

A : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

penurunan kesadaran
P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Iman Dia Lestari Page 12

 Hari Dan Diagnosa
No Tanggal Implementasi Evaluasi SOAP
Keperawatan

1 23-02-17 Ketidakefektifan 07.30 WIB 13.00 WIB

Perfusi jaringan 1.
Memonitor TTV dan tingkat kesadaran S:-
serebral b.d aliran 2.
Meninggikan kepala 30o O:
darah ke otak
3.
terhambat. Mengobservasi kejang - Tingkat kesadaran delirium
4.
Memonitor respon pasien terhadap - GCS 10 (E3 V5 M2)
pengobatan
- Kejang setiap 5 menit dengan durasi 3menit
5.
Berkolaborasi dengan medis dalam setiap kejang
pemberian obat drip nicordipine tetrasi.
Amlodipine 10mg (oral) - TTV. TD : 150/89 mmHg, HR : 78X/menit, RR :
16x/menit

A : Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral

P : lanjutkan implementasi 1,2,3,4,5

2 Kerusakan 09.00 WIB 13.00 WIB

mobilitas fisik b.d 1. Melatih pergerakan sendi pada sisi S:
kerusakan ekstremitas yang sehat
neurovas-kuler 2. Topang ekstremitas untuk mengurangi
O:

Iman Dia Lestari Page 13

 bengkak - ekstremitas dan tungkai lemah

3. Melibatkan keluarga untuk melatih - kekuatan otot 2

persendian klien
A : kerusakan mobilitas fisik bd kerusakan
neurovaskuler
P : intervesi 1,2,3 dilanjutkan

3 Pola nafas tidak 90.00 WIB 13.00 WIB

efektif berhubungan 1. mempertahankan pola nafas yang S:
dengan penurunan efektif
O:
kesadaran 2. mengobservasi tanda-tanda
hipoventilasi - Suara nafas vesikuler

3. memonitor TTV - O2 terpaang

4. memberikan berhubungan dengan - SpO2 99%

penurunan kesadaran terapi O2 sesuai
instruksi sebanyak 8lt A : Pola nafas tidak efektif
P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Iman Dia Lestari Page 14

Iman Dia Lestari Page 15