Lubuklinggau, 6 Februari 2017

Kepada
Yth. Pimpinan Puskesmas Citra Medika
di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunita Anggraini, S.Kep

NIP : 19870320 201001 2 019
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Serasan No.- RT 02 Kel. Watervang
Kec. Lubuklinggau Timur 1

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Cuti Bersalin untuk Tahun 2017 yang akan di
mulai tanggal 13 Februari 2017 sampai 13 Mei 2017, selama menjalankan cuti saya berada di Jl.
Serasan No.- Kel. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur 1.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA
PEMOHON

YUNITA ANGGRAINI, S.Kep

NIP. 19870320 201001 2 019
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

Lubuklinggau, Februari 2017

Nomor : 800 / / PKM CM / 2017 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Cq. Kepala BKD Kota Lubuklinggau
An. Yunita Anggraini, S.Kep di,-
NIP. 19870320 201001 2 019 Lubuklinggau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunita Anggraini, S.Kep
NIP : 19870320 201001 2 019

Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a

Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Serasan No.- RT 02 Kel. Watervang
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti hamil dan Bersalin untuk Tahun 2017 yang
akan dimulai tanggal 13 Februari 2017 sampai dengan tanggal 13 Mei 2017,
selama menjalankan Cuti alamat saya di Jl. Serasan No.- Kel. Watervang Kec.
Lubuklinggau Timur I.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

YUNITA ANGGRAINI, S.Kep

NIP. 19870320 201001 2 019

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

1 2 3
Cuti yang telah diambil dalam tahun ybs. Keputusan Pejabat yang berwenang memberi
1. Cuti Tahunan cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterampilan dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
NIP. 197502192006042006

Ka. Tata Usaha Puskesmas Citra Medika

Purbo Sri Indarto,AMG

NIP. 19770428 200604 1 004
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

Lubuklinggau, Februari 2017

Nomor : 800/ / PKM CM/2017 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Cq. Kepala BKD Kota Lubuklinggau
An. Yunita Anggraini, S.Kep di,-
NIP. 19870320 201001 2 019 Lubuklinggau

Berdasarkan surat permohonan Cuti Hamil dan Bersalin An. Yunita Anggraini,
S.Kep tanggal 13 Februari 2017, maka bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti
tersebut dengan data sebagai berikut :

Nama : Yunita Anggraini, S.Kep

NIP : 19870320 201001 2 019
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Terhitung mulai : 13 Februari 2017 s.d 13 Mei 2017
Alamat Cuti : Jl. Serasan No.- RT 2 Kel. Watervang
Kec. Lubuklinggau Timur I

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Cuti yang bersangkutan
2. Surat pelimpahan Tugas
3. Surat Keterangan Hamil
4. Foto Copy PBB

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan

terima kasih.

Ka. Tata Usaha Puskesmas Citra Medika

Purbo Sri Indarto,AMG

NIP. 19770428 200604 1 004
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM CM / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunita Anggraini, S.Kep
NIP : 19870320 201001 2019
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Serasan No.- RT 2 Kel. Watervang
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini menunjuk saudara :

Nama : Gita Overa Shandy,Am.Keb
NIP : 19851013 200803 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan pertama lanjutan
Alamat : Jl. Sejahtera/ jl. Sanuddin Rt. 02 No. Kel. Tb. Jemekeh
Kec. Lubuklinggau Timur I

Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab saya selaku Perawat Pertama di

Puskesmas Citra Medika selama saya menjalankan Cuti Bersalin, terhitung mulai tanggal 13
Februari 2017 sampai 13 Mei 2017.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lubuklinggau, Februari 2017

Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Yunita Anggraini, S.Kep

Gita Overa Shandy,Am.Keb
NIP. 19870320 201001 2 019
NIP. 19851013 200803 2 002

Mengetahui,
Ka. Tata Usaha Puskesmas Citra Medika

Purbo Sri Indarto,AMG

NIP. 19770428 200604 1 004
 Lubuklinggau, 19 Januari 2017

Kepada
Yth. Pimpinan Puskesmas Citra Medika
di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusnita Diana Sari, S.Kep

NIP : 198211242010012021
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Arjuna No.59 RT 7 Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Cuti Bersalin untuk Tahun 2017 yang akan di
mulai tanggal 20 Januari 2017 sampai 20 April 2017, selama menjalankan cuti saya berada di Jl.
Arjuna No.59 Kel. Marga Mulya Kec. Lubuklinggau Selatan II.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA
PEMOHON

YUSNITA DIANA SARI, S.Kep

NIP. 198211202010012016

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

Lubuklinggau, Januari 2017

Nomor : 800 / / PKM CM / 2017 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Cq. Kepala BKD Kota Lubuklinggau
An. Yusnita Diana Sari, S.Kep di,-
NIP. 198211242010012021 Lubuklinggau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusnita Diana Sari, S.Kep
NIP : 198211242010012021

Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a

Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Arjuna No.59 RT 7 Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II

Dengan ini mengajukan Cuti hamil dan Bersalin untuk Tahun 2017 yang
akan dimulai tanggal 20 Januari 2017 sampai 20 April 2017, selama menjalankan
Cuti alamat saya di Jl. Arjuna No.59 Kel. Marga Mulya Kec. Lubuklinggau
Selatan II.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Yusnita Diana Sari, S.Kep

NIP. 198211242010012021

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

1 2 3
Cuti yang telah diambil dalam tahun ybs. Keputusan Pejabat yang berwenang memberi
1. Cuti Tahunan cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterampilan
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
NIP. 197502192006042006

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

Lubuklinggau, Januari 2017

Nomor : 800/ / PKM CM/2017 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Walikota Lubuklinggau
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Cq. Kepala BKD Kota Lubuklinggau
An. Yusnita Diana Sari, S.Kep di,-
NIP. 198211242010012021 Lubuklinggau

Berdasarkan surat permohonan Cuti Hamil dan Bersalin An. Yusnita Diana Sari,
S.Kep tanggal 19 Januari 2017, maka bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti
tersebut dengan data sebagai berikut :

Nama : Yusnita Diana Sari, S.Kep

NIP : 198211242010012021
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Terhitung mulai : 20 Januari 2017 s.d 20 April 2017
Alamat Cuti : Jl. Arjuna No.59 RT 7 Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

5. Permohonan Cuti yang bersangkutan
6. Surat pelimpahan Tugas
7. Surat Keterangan Hamil
8. Foto Copy PBB

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CITRA MEDIKA

dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM

NIP. 197502192006042006

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM CM / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusnita Diana Sari, S.Kep
NIP : 198211242010012021
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Arjuna No.59 RT 7 Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II

Dengan ini menunjuk saudara :

Nama : Nursalamah, S.Kep
NIP : 198802222009032001
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pertama
Alamat : Jl. Arjuna No. 174 RT 7 Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II

Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab saya selaku Perawat Pertama di

Puskesmas Citra Medika selama saya menjalankan Cuti Bersalin, terhitung mulai tanggal 20
Januari 2017 sampai 20 April 2017.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lubuklinggau, Januari 2017

Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Yusnita Diana Sari, S.Kep

Nursalamah, S.Kep
NIP. 198211242010012021
NIP. 198802222009032001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
Kota Lubuklinggau

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, September 2016

Nomor : 800 / / PKM CM / 2016 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Sudiarti, AM.Keb di,-
NIP. 198301212005012006 Lubuklinggau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudiarti, AM.Keb
NIP : 198301212005012006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Jl. Kenanga 1 RT 07 No.124 Kel. Watervang
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti hamil dan Bersalin untuk Tahun 2016 yang
akan dimulai tanggal 05 September 2016 sampai 05 Desember 2016, selama
menjalankan Cuti alamat saya di Jl. Kenanga 1 RT 07 No.124 Kel.Watervang
Kec.Lubuklinggau Timur I
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Sudiarti, AM.Keb
NIP. 198301212005012006

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

1 2 3
Cuti yang telah diambil dalam tahun ybs. Keputusan Pejabat yang berwenang memberi
1. Cuti Tahunan cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterampilan
dr. Dwiyana.S.Ningrum
NIP. 197502192006042006
 Lubuklinggau, 31 Agustus 2016

Kepada
Yth. Pimpinan Puskesmas Citra Medika
di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudiarti, AM.Keb

NIP : 198301212005012006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Jl. Kenanga 1 RT 07 No.124 Kel. Watervang
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Cuti Bersalin untuk Tahun 2016 yang akan
dimulai tanggal 05 September 2016 sampai 05 Desember 2016, selama menjalankan cuti saya
berada di Jl. Kenanga 1 RT 07 No.124 Kel.Watervang Kec.Lubuklinggau Timur I.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA
PEMOHON

Sudiarti, AM.Keb
NIP. 198301212005012006

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, September 2016

Nomor : 800/ / PKM CM/2016 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Sudiarti, AM.Keb di,-
NIP. 198301212005012006 Lubuklinggau

Berdasarkan surat permohonan Cuti Hamil dan Bersalin An. Sudiarti, AM.Keb,
tanggal 31 Agustus 2016, maka bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti tersebut
dengan data sebagai berikut :

Nama : Sudiarti, AM.Keb

NIP : 198301212005012006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Terhitung mulai : 05 September 2016 s/d 05 Desember 2016
Alamat Cuti : Jl. Kenanga 1 RT 07 No.124 Kelurahan Watervang
Kecamatan Lubuklinggau Timur I

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

9. Permohonan Cuti yang bersangkutan
10. Surat pelimpahan Tugas
11. Surat Keterangan Hamil
12. Foto Copy PBB

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CITRA MEDIKA

dr. DWIYANA.S.NINGRUM
NIP. 197502192006042006

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM CM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudiarti, AM.Keb
NIP : 198301212005012006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Jl. Kenanga 1 RT 07 No.124 Kelurahan Watervang
Kecamatan Lubuklinggau Timur I

Dengan ini menunjuk saudara :

Nama : Laila Masi
NIP : 197504122007012009
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Alamat : Jl. Beringin RT 01 Kelurahan Watervang
Kecamatan Lubuklinggau Timur I

Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab saya, selaku Bidan Pelaksana Lanjutan di
Poskeslur Batu Urip Taba Puskesmas Citra Medika, selama saya menjalankan Cuti Bersalin,
terhitung mulai tanggal 05 September 2016 sampai 05 Desember 2016
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lubuklinggau, September 2016

Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Sudiarti, AM.Keb
Laila Masi
NIP. 198301212005012006
NIP. 197504122007012009

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
Kota Lubuklinggau

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 9 Mei 2016

Nomor : 800 / / PKM CM / 2016 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Yenni Herliani, AM.Keb di,-
NIP. 198108132006042028 Lubuklinggau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yenni Herliani, AM.Keb

NIP : 198108132006042028
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Prumnas Nikan (BSI) Blok B4 No.86 Kel.Nikan Jaya
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti hamil dan Bersalin untuk Tahun 2016 yang
akan dimulai tanggal 1 Juni 2016 sampai 1 September 2016, selama menjalankan
Cuti alamat saya di Prumnas Nikan (BSI) Blok B4 No.86 Kel.Nikan Jaya Kec.
Lubuklinggau Timur I
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

Yenni Herliani, AM.Keb

NIP. 198108132006042028

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

1 2 3
Cuti yang telah diambil dalam tahun ybs. Keputusan Pejabat yang berwenang memberi
1. Cuti Tahunan cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterampilan
dr. Dwiyana.S.Ningrum
NIP. 197502192006042006
 Lubuklinggau, 7 Mei 2016

Kepada
Yth. Pimpinan Puskesmas Citra Medika
di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yenni Herliani, AM.Keb

NIP : 198108132006042028
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : Prumnas Nikan (BSI) Blok B4 No.86 Kel.Nikan Jaya
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Cuti Bersalin untuk Tahun 2015 yang akan
dimulai tanggal I Juni 2016 sampai 1 September 2016, selama menjalankan cuti saya berada di.
Prumnas Nikan (BSI) Blok B4 No.86 Kel.Nikan Jaya Kec. Lubuklinggau Timur I
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA
PEMOHON

YENNI HERLIANI, AM.Keb

NIP. 198108132006042028
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 9 Mei 2016

Nomor : 800/ / PKM CM/2016 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Yenni Herliani, AM.Keb di,-
NIP. 198108132006042028
Lubuklinggau

Berdasarkan surat permohonan Cuti Hamil dan Bersalin An. Yenni

Herliani, AM.Keb, tanggal 7 Mei 2016, maka bersama ini kami sampaikan
permohonan Cuti tersebut dengan data sebagai berikut :

Nama : Yenni Herliani, AM.Keb

NIP : 198108132006042028

Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.I / III b

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Terhitung mulai : I Juni 2016 sampai 1 September 2016
Alamat Cuti : Prumnas Nikan (BSI) Blok B4 No.86 Kel.Nikan Jaya
Kec. Lubuklinggau Timur I

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Cuti yang bersangkutan
2. Surat pelimpahan Tugas
3. Surat Keterangan Hamil
4. Poto Copy PBB

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CITRA MEDIKA

dr. DWIYANA.S.NINGRUM
NIP. 197502192006042006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM CM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yenni Herliani, AM.Keb
NIP : 198108132006042028
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat Cuti : Prumnas Nikan (BSI) Blok B4 No.86 Kel.Nikan Jaya
Kec. Lubuklinggau Timur I
Dengan ini menunjuk saudara :
Nama : Tula Pasaribu
NIP : 196506131986032004
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Staf Poskeslur
Alamat : Prumnas Nikan (BSI) Blok E5 No.04 Kel.Nikan Jaya
Kec. Lubuklinggau Timur I
Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab saya selaku Bidan di Poskeslur Nikan
Jaya Puskesmas Citra Medika selama saya menjalankan Cuti Bersalin, terhitung mulai tanggal
1 Juni 2016 sampai 1 September 2016.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lubuklinggau, 07 Mei 2016

Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Tula Pasaribu Yenni Herliani, AM.Keb

NIP. 196506131986032004 NIP. 198108132006042028

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika
Kota Lubuklinggau

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 197502192006042006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.II Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM.CM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herawati, AMK
NIP : 19800416 200604 2 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Pet. Pusling
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 84 Kel. Taba Jemekeh
Kec. Lubuklinggau Timur I
Dengan ini menunjuk saudara :
Nama : Asnawi, AMK
NIP : 19790818 200604 1 010
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Pet. Pusling
Alamat : Perumnas Nikan No. 15 RT. 05 Blok E 6
Kel. Nikan Jaya Kec. Lubuklinggau Timur I

Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab saya selaku Petugas Pusling Puskesmas Citra
Medika selama saya menjalankan Cuti Hamil dan Bersalin terhitung mulai tanggal 7 Oktober
2012 sampai dengan tanggal 7 Januari 2013.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lubuklinggau, September 2012

Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Asnawi, AMK Herawati, AMK

NIP. 19790818 200604 1 010 NIP. 19800416 200604 2 018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Citra Medika

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 19750219 200604 2 006

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.II Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, September 2012

Nomor : 800/ /PKM CM/2012 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Prihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Herawati, AMK di-
NIP. 19800416 200604 2 018 Lubuklinggau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herawati, AMK
NIP : 19800416 200604 2 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Pet. Pusling
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 84 Kel. Taba Jemekeh
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Bersalin untuk Tahun 2012 yang akan
dimulai tanggal 7 Oktober 2012 sampai dengan tanggal 7 Januari 2013, selama
menjalankan Cuti alamat saya di Jl. Yos Sudarso No. 84 Kel. Taba Jemekeh Kec.
Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau.
Demikianlah surat permohonan cuti ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
Pemohon

Herawati, AMK
NIP. 19800416 200604 2 018

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

1 2 3

Cuti yang telah diambil dalam tahun ybs. Keputusan Pejabat yang berwenang memberi
1. Cuti Tahunan cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Pimpinan Puskesmas Citra Medika
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterampilan
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
NIP. 19750219 200604 2 006
 Lubuklinggau, September 2012

Kepada Yth.
Pimpinan Puskesmas Citra Medika
di-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herawati, AMK

NIP : 19800416 200604 2 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Pet. Pusling
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 84 Kel. Taba Jemekeh
Kec. Lubuklinggau Timur I

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Bersalin untuk tahun 2012 yang akan dimulai tanggal
7 Oktober 2012 sampai dengan tanggal 7 Januari 2013, selama menjalankan cuti saya berada di
Jl. Yos Sudarso No. 84 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I.
Demikianlah surat permohonan cuti ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
Pemohon

: Herawati, AMK
NIP. 19800416 200604 2 018
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.II Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, September 2012

Nomor : 800/ / PKM CM/2012 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Herawati, AMK di-
NIP. 19800416 200604 2 018 Lubuklinggau

Berdasarkan surat permohonan Cuti Hamil dan Bersalin An. Herawati,

AMK tanggal 10 September 2012, maka bersama ini kami sampaikan
permohonan Cuti tersebut dengan data sebagai berikut :

Nama : Herawati, AMK

NIP : 19800416 200604 2 018
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Pet. Pusling
Terhitung mulai : 7 Oktober 2012 s/d 7 Januari 2013
Alamat Cuti : Jl. Yos Sudarso No. 84 Kel. Taba Jemekeh
Kec. Lubuklinggau Timur I

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Cuti yang bersangkutan

2. Surat pelimpahan Tugas
3. Surat Keterangan Hamil

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuan nya diucapkan

terimaKasih.

Kepala Puskesmas Citra Medika

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 19750219 200604 2 006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.II Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM.CM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahma Dewi, AM. Keb
NIP : 19890531 201001 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda / II c
Jabatan : Bidan KIA,Bidan Wilayah Air Kuti
Alamat : Jl. Satria No. 48 RT.03 Kel. Majapahit Kec.Lubuklinggau
Timur I Lubuklinggau

Dengan ini menunjuk saudara :

Nama : Sri Utami Sari,S.ST
NIP : 19870620 200903 2 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda,III/a
Jabatan : Pet. KIA,Petugas Prog. Anak
Alamat : Jl. Cereme Dalam No. 150 RT.02 Kel. Ceremeh Kec.
Lubuklinggau Timur II Lubuklinggau

Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab saya selaku Petugas Pusling Puskesmas Citra
Medika selama saya menjalankan Cuti Hamil dan Bersalin terhitung mulai tanggal 10 Februari
2013 sampai dengan tanggal 10 Mei 2013.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lubuklinggau,28 Januari 2013

Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

Sri Utami Sari,S.ST Rahma Dewi, AM. Keb

NIP. 19800416 200604 2 018
NIP. 19870620 200903 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Citra Medika

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 19750219 200604 2 006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.II Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 28 Januari 2013

Nomor : 800/ /PKM CM/2013 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Prihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Rahma Dewi, AM. Keb di-
NIP. 19890531 201001 2 002 Lubuklinggau

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahma Dewi, AM. Keb
NIP : 19890531 201001 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda / II c
Jabatan : Bidan KIA,Bidan Wilayah Air Kuti
Alamat : Jl. Satria No. 48 RT.03 Kel. Majapahit Kec.Lubuklinggau
Timur I Lubuklinggau

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Bersalin untuk Tahun 2013 yang akan dimulai
tanggal 10 Februari 2013 sampai dengan tanggal 10 Mei 2013, selama menjalankan Cuti alamat
saya di Jl. Satria No. 48 RT.03 Kel. Majapahit Kec. Lubuklinggau Timur I Lubuklinggau
Demikianlah surat permohonan cuti ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
Pemohon

Rahma Dewi, AM. Keb

NIP. 19890531 201001 2 002

NO CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

1 2 3

Cuti yang telah diambil dalam tahun ybs. Keputusan Pejabat yang berwenang memberi
1. Cuti Tahunan cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Pimpinan Puskesmas Citra Medika
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterampilan
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
NIP. 19750219 200604 2 006
 Lubuklinggau, 25 Januari 2013

Kepada Yth.
Pimpinan Puskesmas Citra Medika
di-
Lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahma Dewi, AM. Keb

NIP : 19890531 201001 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda / II c
Jabatan : Bidan KIA,Bidan Wilayah Air Kuti
Alamat : Jl. Satria No. 48 RT.03 Kel. Majapahit Kec. Lubuklinggau
Timur I Lubuklinggau

Dengan ini mengajukan Cuti Hamil dan Bersalin untuk tahun 2013 yang akan dimulai
tanggal 10 Februari 2013 sampai dengan tanggal 10 Mei 2013, selama menjalankan cuti saya
berada di Jl. Satria No. 48 RT.03 Kel. Majapahit Kec. Lubuklinggau Timur I Lubuklinggau

Demikianlah surat permohonan cuti ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
Pemohon

: Rahma Dewi, AM. Keb

NIP. 19890531 201001 2 002
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.II Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, 28 Januari 2013

Nomor : 800/ / PKM CM/2012 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin Kota Lubuklinggau
An. Rahma Dewi, AM. Keb di-
NIP. 19890531 201001 2 002 Lubuklinggau

Berdasarkan surat permohonan Cuti Hamil dan Bersalin An. Rahma Dewi,
AM. Keb,tanggal 25 Januari 2013, maka bersama ini kami sampaikan
permohonan Cuti tersebut dengan data sebagai berikut :

Nama : Rahma Dewi, AM. Keb

NIP : 19890531 201001 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda / II c
Jabatan : Bidan KIA,Bidan Wilayah Air Kuti
Terhitung mulai : 10 Februari 2013 s/d 10 Mei 2013
Alamat Cuti : Jl. Kel. Jl. Satria No. 48 RT.03 Kel. Majapahit Kec.
Timur I Lubuklinggau

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Cuti yang bersangkutan

2. Surat pelimpahan Tugas
3. Surat Keterangan Hamil

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuan nya diucapkan

terimaKasih.

Kepala Puskesmas Citra Medika

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP. 19750219 200604 2 006
 BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS)
BIDAN ENDAH SARAS WATI
SIB. NO.503/161/Kes/XXII/2008
SIPB.NO.440/238/XI/Kes 2011
Jl. Arjuna no 059 RT.07 Kel. Marga mulya Kec.Lubuklinggau selatan II
KOTA LUBUKLINGGAU

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : ........../........./ BPS /......../2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Praktek Swasta Endah Saraswati menerangkan

bahwa :

NAMA :
ISTRI DARI :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Dari hasil pemeriksaan Fisik Tanggal : ............................... Jam : .................WIB ditemukan

kehamilan Ke .......................... dengan usia Kehamilan ........... Minggu. Keadaan Fisik ibu dan
Janin sehat / tidak sakit..................
Diperkirakan akan bersalin tanggal ...........................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuatkan dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya

Lubuklinggau,..........................................
Bidan Yang Menerangkan,

ENDAH SARASWATI
NIP. 197809132007012005