FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSPAU Dr. Esnawan Antariksa

Nama : Diravita Caroline Tanda Tangan

NIM : 11.2016.363
.......................

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Flora Eka Sari, Sp.P

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur :30 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cakrawala
Agama : Islam.
Status : Menikah.
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
RM : 090717

II. ANAMNESIS (autoanamnesis) 9-09-2017

 Keluhan Utama : Sesak sejam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
OS, seorang perempuan usia 30 tahun, datang ke IGD dibawa keluarganya dengan
keluhan sesak sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit tetapi pada saat datang keluhan
telah menghilang, OS diantar ke IGD karena takut keluhan kembali dirasakan. Sesak
timbul mendadak, dan terjadi kurang lebih selama 15 menit. Sesak disertai bunyi ngik.
Gejala ini merupakan kali kedua dalam sebulan bagi OS. Keluhan tersebut dapat
diperberat dengan aktifitas dan bila os batuk. Sesak terkadang timbul terutama jika
terkena paparan bulu binatang peliharaan anaknya, yaitu bulu kucing. Namun tidak sesak
jika terdapat paparan dari debu, perubahan cuaca, suhu.
OS juga mengeluh batuk dan sesak sebulan yang lalu pada saat tidur sehingga OS
merasa sulit tidur. Batuk dikatakan berdahak, berbunyi grok-grok, terus menerus,
namun dahak sulit keluar. Apabila dahak keluar, terkadang berbarengan dengan muntah
berisi dahak kental berwarna bening disertai dengan cairan. Dahak keluar 5x, warna
putih, tidak disertai adanya darah. Pasien tidak mengeluhkan demam, pusing, sakit
kepala, mual, muntah, dan gangguan BAB maupun BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat asma (+) pada saat SD, jantung (-), hipertensi (-)
- Riwayat alergi udang

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat asma (+), jantung (-), hipertensi (-)

Riwayat sosial ekonomi:

- Pasien seorang ibu rumah tangga
- Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Berdebar (+) Sesak napas
(-) Batuk darah (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 100 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.
Pernafasan : 24 kali per menit,thorakoabdominal.
Suhu : 36,3oC.
Berat Badan : 55 kg .
Tinggi Badan : 155 cm.
55
=
(1,55)2

= 16.64 underweight.

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Lain-lain : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Efloresensi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pigmentasi : Tidak ada
Suhu raba : Febris Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Keringat : Umum Lembab/kering : Kelembaban normal
Lapisan lemak : Merata Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula: Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula: Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha: Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : normal. Malar rash (-).
Bentuk dan ukuran : normal. Parese N VII (-).
Rambut : normal. Hiperpigmentasi (-).
Udema (-). Nyeri tekan kepala (-).

Mata
Exophthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-)
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Lapangan penglihatan : Normal
Enopthalmus : Tidak ada
Lensa : Jernih
Visus : Normal
Gerakan mata : Aktif
Tek. bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Lubang : Lapang
Serumen : Ada
Cairan : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh
Penyumbatan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Lembab
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (+)
Faring : Hiperemis (-)
Lidah : tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak ada
Trismus : Tidak ada
Selaput lendir : Normal
Sariawan : Tidak ada

Leher
Simetris (-).
Kaku kuduk (-).
Pemb.KGB (-)
Trakea : di tengah.
JVP :R+2 cm.
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
Otot bantu nafas SCM tidak aktif.
Pembesaran thyroid (-).

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal
Pembuluh darah : Tidak terlihat spider nevi

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler
Wheezing (+) ronki (-) Wheezing (+) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler
Wheezing (+) ronki (-) Wheezing (+) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclaviculakiri
Auskultasi BJ 1 2 murni reguler
 Murmur(-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : cekung, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bunyi usus (+)

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : negatif negatif
Petechie : negatif negatif
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
 Varises : tidak ada tidak ada
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter 9-09-2017 Normal
HB 13 13,2 17,3 g/dL
HT 39 40 52 [%]
Leukosit 8600 3800-10600/ mm3
Trombosit 205000 150-440 ribu/mm3
LED 15 0-15 mm/jam
GDS 130 < 160 mg/dl
VI.

VII. RESUME
OS, seorang perempuan usia 30 tahun, datang ke IGD dibawa keluarganya
dengan keluhan sesak sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit tetapi pada saat datang
keluhan telah menghilang, OS diantar ke IGD karena takut keluhan kembali
 dirasakan. Sesak timbul mendadak, dan terjadi kurang lebih selama 15 menit. Sesak
disertai bunyi ngik. Gejala ini merupakan kali kedua dalam sebulan bagi OS.
OS juga mengeluh batuk dan sesak sebulan yang lalu pada saat tidur. Batuk
dikatakan berdahak, berbunyi grok-grok, terus menerus, namun dahak sulit keluar.
Apabila dahak keluar, terkadang berbarengan dengan muntah berisi dahak kental
berwarna bening disertai dengan cairan. Dahak keluar 5x, warna putih, tidak disertai
adanya darah. OS mengaku merasa sesak jika mendapat paparan dari bulu peliharaan
anak OS yaitu bulu kucing.
Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan ditemukan wheezing pada
pemeriksaan dada bagian kanan dan kiri dengan bunyi yang sama keras. Whezing
ditemukan pada saat pasien melakukan ekspirasi paksa. Pemeriksaan penunjang
belum dilakukan.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Asma bronkial persisten ringan

IX. PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
a. Non farmakologi
- Menjauhi allergen
- Memakai masker pada saat aktifitas keluar
b. Farmakologi
- Oksigen 2 liter/menit
- Nebulizer Ventonil 1amp
- Nebulize Fumicort 1 amp

- Inj. Dexamethason 1 amp/8 jam

- Rawat jalan

c. Perencanaan
- Bila diperlukan, dilakukan tes allergen
- DPL
- Edukasi keluarga
X. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam