MODUL

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I. KETENTUAN
Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial,
sebagaimana ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Mandiri Dokter Gigi
Lampiran I: Standar Akreditas Puskesmas,
Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas,
Standar 3.1:
Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria 3.1.4.
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksanakan secara periodik
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal
tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan
karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak
lanjuti.
Elemen Penilaian:
 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaransasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.

II PEDOMAN UMUM

A. LATAR BELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas dan Klinik perlu

dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen.

Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan pada standar kinerja
dan standar akreditasi yang digunakan.

B. TUJUAN AUDIT

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk

membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara
mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa
data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar
 pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan
atau perubahan.

C. PENGERTIAN

Pengertian Audit

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan

signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada
azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan
antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang
dilaksanakan/diterapkan di lapangan.

Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan

terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara
objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah
dipenuhi.

Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan

audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit.

D. MANFAAT AUDIT

Pengambilan keputusan untuk perbaikan, meningkatkan efisiensi

dan efektifitas fungsi organisasi.

E. AUDIT INTERNAL

Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit
internal.

Audit eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak di

luar organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi
Puskesmas/Klinik merupakan salah bentuk audit ekternal yang
dilakukan berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
 Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di
dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah
karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk
kepentingan internal organisasi tersebut.

1. ESENSI AUDIT

Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka

audit perlu dilaksanakan dengan pendekatan sebagai berikut:

Proses interaktif

Kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan,

dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien

Dilakukan dengan azas manfaat

Dilakukan secara objektif

Berpijak pada fakta dan kebenaran

Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian

Bermuara pada pengambilan keputusan

Dilaksanakan berdasar azas/standar/kriteria tertentu

Merupakan kegiatan berulang

Menghasilkan laporan

2. AKTIFITAS AUDIT

Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk:

Memastikan (konfirmasi dan verifikasi); Menilai (mengevaluasi
dan mengukur); dan Merekomendasi (memberikan
saran/masukan).

Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan

cara:
Telaah dokumen
Observasi
Meminta penjelasan dari auditee (yang di-audit)
 Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
Pemeriksaan silang (cross-check)
Mengakses catatan yang disimpan auditee
Mewawancarai auditee
Menyampaikan angket survey
Menganalisis data

F. MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN AUDIT INTERNAL

1. TAHAPAN AUDIT INTERNAL.

Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai

berikut:

Tahap I Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja

yang akan diaudit, tujuan audit, jadualan audit, dan
menyiapkan instrumen audit

Tahap II Tahap pengumpulan data dengan menggunakan

instrumen audit yang disusun berdasarkan standar
tertentu (misalnya standar akreditasi, standar/pedoman
program, standar pelayanan minimal, standar/indikator
kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap
standar tersebut.

Tahap III Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas

masalah, dan rencana tindak lanjut audit.

Tahap IV Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit.

2. PENYUSUNAN RENCANA AUDIT.

Dalam menerencanakan audit harus ditetapkan

a. Tujuan audit: untuk melakukan penilaian kinerja
dibandingkan dengan standar tertentu.
b. Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit
 c. Objek audit: menjelaskan apa saja yang akan diaudit
d. Alokasi waktu: menjelaskan berapa lama audit akan dilakukan
dan penjadualannya
e. Metoda audit: metoda yang akan digunakan pada saat
melakukan audit
f. Persiapan audit: persiapan auditor, penetapkan kriteria audit,
dan penyusunan instrumen audit.

3. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan

berbagai metoda, antara lain adalah:
a. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan
b. Meminta penjelasan kepada auditee
c. Meminta peragaan oleh auditee
d. Memeriksa dan menelaah dokumen
e. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
f. Mencari bukti-bukti
g. Melakukan pemeriksaan silang
h. Mewawancarai auditee
i. Mencari informasi dari sumber luar
j. Menganalisis data dan informasi
k. Menarik Kesimpulan

4. ANALISIS DATA

Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang

diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dengan kriteria
audit yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara
fakta dengan kriteria audit, maka auditor bersama auditee
melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab
timbulnya kesenjangan.

5. PELAPORAN DAN DISEMINASI

Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas/Klinik dan kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga
 dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen untuk
melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan,
kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan
manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan
sistem manajemen/pelayanan.

G. PELAPORAN

Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada

unit yang diaudit. Dalam laporan audit harus memuat:

1. Latar belakang dilakukan audit: menjelaskan mengapa perlu

dilakukan audit

2. Tujuan audit: menjelaskan tujuan dilaksanakan audit

3. Lingkup audit: menjelaskan unit yang diaudit

4. Objek audit: menjelaskan apa saja yang diaudit

5. Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit

6. Auditor: menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit

7. Proses audit: menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit

dan jadual pelaksanaan audit

8. Hasil dan analisis hasil audit: menjelaskan temuan audit dan

analisis mengapa terjadi kesenjangan terhadap standar/kriteria
yang ditetapkan

9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati

oleh auditee: berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk
memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan
dari pihak auditee untuk menyelesaikannya.

H.TINDAK LANJUT AUDIT

Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal

berdasarkan hasil audit internal, unit kerja yang diaudit wajib
melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
 Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari
laporan audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana
perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang
jelas, sehingga pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan atau disepakati bersama
dengan auditor.

Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat

melakukan monitoring kegiatan-kegiatan tindak lanjut yang
dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan
jika diperlukan.

Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk

pimpinan dan disampaikan tembusan kepada auditor internal.

CONTOH

RENCANA AUDIT INTERNAL

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
(UPT PUSKESMAS) XYZ
KABUPATEN ABC
A. Latar Belakang
Berlandaskan visi mitra masyarakat menuju sehat dari Puskesmas
XYZ.maka gambaran masyarakat di masa depan yang ingin dicapai
melalui pembangunan kesehatan adalah:
1. Masyarakat yang hidup dalam lingkungan sehat;
2. Memiliki kemampuan menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu, adil dan merata;
3. Memiliki perilaku sehat;
4. Memiliki derajad kesehatan yang setinggi-tingginya.
Untuk mencapai visi tersebut maka Puskesmas perlu melakukan audit
internal terhadap kinerja pegawai dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat. Dengan adanya audit internal akan
dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk
melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh
tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

B. Tujuan
Merupakan instrumen bagi manajemen untuk mencapai visi, misi dan
tujuan Puskesmas dengan cara mendapatkan informasi faktual dan
signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, dan rekomendasi
auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen, perbaikan dan/atau perubahan.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup audit internal meliputi:
1. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1.1. Pelayanan pendaftaran;
1.2. Ruang tindakan;
1.3. Pelayanan BP umum;
1.4. Pelayanan BP Gigi;
1.5. Pelayanan KIA;
1.6. Pelayanan laboratorium;
 1.7. Pelayanan obat;
1.8. Pelayanan konsultasi gizi;
1.9. Pelayanan konsultasi sanitasi;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
2.1. Upaya program kesehatan ibu dan anak;
2.2. Upaya program kesehatan lingkungan;
2.3. Upaya program gizi;
2.4. Upaya program imunisasi;
2.5. Upaya program promosi kesehatan;
2.6. Upaya program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)
2.7. Perawatan kesehatan masyarakat
3. Manajemen
3.1. Tata usaha
3.2. Pengelolaan barang
3.3. Pengadaan barang dan jasa
3.4. Kepuasan pelanggan

D. Objek
Objek yang dimaksud yaitu:
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya;
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap Standar Operasional
Prosedur (SOP);
3. Capaian kinerja pelayanan;
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi.

E. Jadual dan alokasi waktu (terlampir).

F. Metoda
Metoda yang digunakan adalah observasi, wawancara, pengecekan
dokumen dan dokumen pendukung.

G. Kriteria
Kriteria yang dimaksud antara lain:
1. Standar sumber daya meliputi Sumber Daya Manusia (SDM),
sarana dan prasarana;
 2. Standar Operasional Prosedur (SOP) yang prioritas;
3. Standar kinerja meliputi Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
Standar Kinerja Pegawai (SKP).

H. Standar akreditasi menggunakan elemen penilaian pada

masing-masing bab.

I. Instrumen menggunakan check list (terlampir).

J. Tim audit internal

1. Ketua : ..........................
2. Sekretaris : ..........................
3. Anggota :
3.1. .........................
3.2. .........................
3.3. .........................
3.4. .........................

Lampiran I
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 20XX

Unit Kerja Yang BULAN

No Diaudit
JA FE MA AP ME JU JU AG SE OKT NO DE
N B R R I N L S P P S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Tim Audit
Ketua : ........................
Anggota : .........................

Lampiran II

RENCANA AUDIT
 Standar/Kriteria Tgl.& Tgl.&
Kegiatan/Proses
No Auditor Yang Menjadi Waktu Waktu
Yang Diaudit
Acuan Audit I Audit II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui ........................., ...................... 20xx

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit

...........................

.................... ............................

............................

Lampiran III

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Kegiatan/Proses ..................................... Unit : ...........................

.. ....
Standar/Kriteria Audit .....................................
..
Bagian 1
Detail Ketidaksesuaian
Uraian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
 Ketidaksesuaian
..................................... ..................................... .....................................
......... ......... .........
..................................... ..................................... .....................................
......... ......... .........
..................................... ..................................... .....................................
......... ......... .........
Bagian 2
Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir
tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) :
......................................................................................................................
................................
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
......................................................................................................................
................................
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
......................................................................................................................
................................

Unit Kerja Auditor Auditee

................. ............... ...............
Nama/ttd Nama/ttd
Bagian 3
Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan

Penanggung Jawab Manajemen Kepala Puskesmas

Mutu

Contoh Laporan Audit Internal

 PEMERINTAH KABUPATEN .........
UPTD PUSKESMAS XYZ
Jl. ..............., .............. Telp. .......................

LAPORAN AUDIT INTERNAL I

I Latar belakang
Dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan
oleh puskesmas baik Upaya kesehatan masyarakat, Upaya kesehatan
perorangan dan Mutu administrasi dan manajemen maka Puskesmas
memerlukan penilaian yang obyektif terhadap kinerja yang telah
dilakukan.
Penilaian ini bisa dari internal maupun eksternal, adapun penilaian
internal terhadap mutu pelayanan puskesmas maka dilakukanlah
audit internal, dari audit yang dilaksanakan diharapkan diperoleh
gambaran terhadap mutu kegiatan pelayanan yang ada di puskesmas.
Dari hasil audit internal maka diperoleh berbagai kesenjangan
kegiatan baik meliputi proses kinerja maupun sumberdaya yang
mendukung pelayanan, sehingga hal ini menjadi bahan masukan
dalam perencanaan peningkatan mutu pelayanan puskesmas di masa
yang akan datang.

II. Tujuan Audit

1. Tujuan umum
Memperoleh data secara obyektif terkait dengan pelayanan yang
diberikan oleh puskesmas sebagai dalam upaya meningkatkan
mutu organisasi.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kesenjangan yang ada di Puskesmas terhadap
standar.
b. Untuk menyelesaikan permasalahan yang ada di puskesmas
terkait pelayanan.
 c. Sebagai salah satu bahan acuan menetapkan prioritas pelayanan
dan pengembangan pelayanan.

III. Lingkup Audit Internal

Ruang lingkup Audit Internal adalah :
1. Pelayanan UKM yang terdiri dari:
a. Program Promosi Kesehatan
b. Program KIA/KB
c. Program Kesehatan lingkungan.
d. Program Gizi.
e. Program P2P
f. Program pengembangan
2. Pelayanan UKP yang terdiri dari:
a. Poli Umum.
b. Poli Gigi.
c. UGD.
d. Rawat Inap.
e. Laboratorium.
f. Pelayanan Farmasi.
g. Poli KIA/KB
h. Poli TB.
3. Administrasi (Loket Pendaftaran)

IV. Obyek Audit

1. Pemenuhan Sumberdaya yang ada di puskesmas XYZ baik SDM
maupun Sarana dan prasarana.
2. Pemenuhan terhadap Kebijakan/SOP yang harus ada di Puskesmas.
3. Kepatuhan terhadap SOP yang telah ditetapkan.
4. Proses Pelaksnaan Kegiatan sesuai dengan kinerja yang ditetapkan.
5. Kesesuaian terhadap standar akreditasi.

V. Auditor
Auditor berjumlah 5 orang dengan 1 orang sebagai ketua dan 4 orang
yang lain sebagai anggota.
Auditor Audit Internal UPTD PUskesmas XYZ :
 1. Ketua : ................
2. Sekretaris : ................
3. Anggota :
a. ...................
b. ...................
c. ...................

VI. Proses audit

1. Penyusunan rencana audit.
Pertemuan dengan tim mutu yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas
untuk melaksanakan audit internal. Setelah itu tim audit internal
melakukan koordinasi yang meliputi:
a. Menentukan unit kerja yang akan di audit.
b. Menyusun tim yang akan melakukan audit pada tiap-tiap unit.
c. Membuat jadual audit serta menyampaikan jadual kepada
auditee.
d. Menyiapkan instrument audit yaitu daftar tilik dan check list.
2. Pelaksanaan Audit internal.
a. Auditor melakukan audit terhadap unit yang telah ditunjuk
sesuai dengan tim yang telah dibentuk.
b. Auditor menggunakan daftar tilik dan check list sebagai
instrument audit, audit dilakukan dengan metode wawancara
dan observasi sesuai dengan daftar tilik dan checklist yang ada.
c. Hasil audit dikumpulkan diserahkan kepada ketua audit internal.

VII. Hasil dan Analisa hasil audit (hasil terlampir)

1. Setelah hasil audit terkumpul maka semua anggota auditor dan
ketua bersama-sama melakukan rekapan dan menganalisa hasil
audit dan dituangkan dalam form ketidak sesuaian.
2. Analisa hasil audit dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Tim
Mutu Puskesmas secara tertulis untuk mendapat masukan dan
arahan dan tindak lanjut.

VIII. Rekomendasi
 1. Berdasarkan hasil analisa dan arahan dari kepala Puskesmas dan
Tim Mutu ketua bersama dengan tim audit internal menyampaikan
hasil audit kepada auditee sekaligus memberikan rekomendasi
terkait hasil audit dan bersama dengan auditee menyepakati batas
penyelesaian kesenjangan yang ada di pelayanan Puskesmas.
2. Rekomendasi yang kami sampaikan adalah,
- Untuk hal-hal yang bisa diselesaikan segera sebagai contoh
penyusunan SK dan SOP untuk segera di buat, kebersihan
ruangan, obat-obatan emergensi segera disediakan di unit yang
melakukan tindakan.
- Tim audit merekomendasikan agar dilakukan monitoring rutin
terhadap kepatuhan SOP.
- Untuk hal yang berhubungan dengan SDM dan SarPras segera di
komunikasikan dengan Dinas Kesehatan.
3. Tim audit melakukan evaluasi terhadap proses audit internal yang
telah dilakukan
4. Berhubungan dengan hal-hal yang tidak dapat diselesaikan maka
Hasil audit dibawa ke rapat tinjauan manajemen.

IX. Penutup
Dari hasil audit yang dilakukan oleh tim audit internal puskesmas
XYZ maka kami menyimpulkan bahwa:
1. Masih adanya kesenjangan sumberdaya yang ada di Puskesmas
XYZ dengan standar yang ditetapkan, baik SDM ataupun sarana
dan prasarana.
2. Belum adanya keteapan dan SOP prioritas yang ada di unit kerja.
3. Kurangnya Kepatuhan terhadap SOP yang telah ditetapkan.
4. Adanya kesenjangan standar proses kinerja unit dengan
pelaksanaan kegiatan.
Demikian laporan hasil audit internal yang kami susun agar kedepan
mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas XYZ semakin
meningkat. Besar harapan kita semua agar pelaksana kegiatan
memberikan kontribusi terbaik terhadap mutu pelanan di masing-
masing unit kerjanya.