LAPORAN PASIEN BARU

Nama : Ny. Sri Indah Lestari RS : RSWS

Umur : 33 tahun Ruangan : L1BD 1/III/2
Alamat : Tenggarong Kal-Tim No.Register : 831737
Pekerjaan : IRT Tgl MRS : 28/01/2018
Agama : Islam Dokterjaga : dr. Zulkarnain
Suku : Jawa Chief Jaga : dr. M. Syahrir
Status Pernikahan : Menikah
DPJP : Prof.Dr.dr.Haerani Rasyid, Sp.PD-KGH, Sp.GK

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Lemah kedua tangan dan kaki
Anamnesis Terpimpin :
Dirasakan sejak beberapa hari terakhir, dan dirasakan memberat sampai tidak bisa
digerakkan sama sekali sejak 1 hari terakhir. Pasien menyangkal ada keluhan mual dan
muntah. Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya ada sejak 8 tahun yang lalu, terakhir
muncul terakhir bulan Desember 2016. Saat itu pasien dirawat di RS Tenggarong Kal-Tim.
Dikatakan oleh dokter di sana, penyebab lemasnya karena kekurangan Kalium. Karena
menurut pasien saat dirawat disana pasien sempat dilakukan CT scan kepala dan
pemeriksaan FT4 dan TSHS (tidak ada print outnya) dan dikatakan hasilnya normal.
BAB encer tidak ada. Riwayat diare disangkal. BAK: warna kuning, kencing berpasir
disangkal, frekuensi 5 kali/hari.
Nyeri kepala tidak ada. Riwayat nyeri kepala disangkal. Demam tidak ada. Riwayat demam
tidak ada.
Batuk lama tidak ada. Nyeri dada ataupun dada terasa berdebar-debar disangkal.
Nyeri perut tidak ada.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat keluhan badan lemas ada sejak 8 tahun terakhir.
  Riwayat Hipertensi dan DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung dan stroke sebelumnya disangkal.

Riwayat Keluarga
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit : sakit sedang
Status gizi : gizi cukup
Kesadaran : composmentis
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan :160 cm
IMT : 23.44 kg/m2 (ideal weight)
TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt reguler
Pernapasan : 20x/ mnt
Suhu : 36.7 oC

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata :konjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterus, pupil bulat isokor, refleks cahaya
normal, exophthalmus tidak ada.
Telinga : tidak tampak adanya sekret.
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,Epistakis (-)
Rongga mulut dan tenggorokan : perdarahan gusi (-), hipertropi ginggiva (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : DVS R+0 cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
ada deviasi trakea.
Kulit : turgor dan elastisitas kesan normal.
Thoraks :
I : Simetris kiri sama dengan kanan,
P : Simetris kiri dan kanan, tidak teraba massa tumor maupun nyeri tekan,
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening axilla
P : Sonor kiri dan kanan.
 A: Bunyi pernapasan : vesikuler simetris kiri dan kanan
Bunyi tambahan : Rhonki dan wheezing tidak ada

Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung kesan normal
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, bising tidak ada

Abdomen :
I : datar simetris.
A: peristaltik kesan meningkat
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada. Tidak teraba massa
P : Tympani
Ekstremitas : Edema tungkai tidak ada, akral hangat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb : 16.1 g/dl
WBC : 17.400 /uL
Neutrofil : 74.8 %
Lymp : 14.9%
Plt : 286.000
PT : 9.4

APTT : 28.0

INR : 0.85

GDS : 121 mg/dL

Ureum : 29 mg/dl

Creatinin : 1.04 mg/dl

SGOT : 21 U/L

SGPT : 29 U/L

Na/K/Cl : 144 / 1.9 / 113

Elektrokardiografi:

Sinus ritme HR 80 bpm, normoaksis, tidak ada Long QT

RESUME

Perempuan usia 33 tahun dengan keluhan kedua tangan dan kaki terasa lemas digerakkan.
Dirasakan sejak beberapa hari terakhir, namun memberat sejak kemarin malam. Tidak ada mual
muntah ataupun BAB encer. Pasien memang ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya, yaitu
sejak 8 tahun terakhir, dan terakhir muncul bulan Desember 2016 lalu. Pasien saat itu dirawat di
RS Tenggarong dan dikatakan penyebab badan lemasnya itu karena kekurangan Kalium, karena
dari pemeriksaan CT scan kepala dan hasil FT4 dan TSHS di RS tersebut (tidak ada printout di
pasien) dikatakan hasilnya normal. Berdasarkan pemeriksaan fisik kesadaran compos mentis TD
120/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36.7 C, IMT 23.44 kg/m2. Laboratorium:
WBC: 17.400, Neutrofil: 74.8%, Lymphosit: 14.9%. Natrium/Kalium/Clorida: 144/1.9/113.

MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Hipokalemia Berulang kelainan Hipofisis DD/kelainan adrenal

Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan keluhan keempat anggota gerak terasa lemas digerakkan.
Dirasakan sejak beberapa hari terakhir, namun memberat sejak kemarin malam. Tidak ada mual
muntah ataupun BAB encer. Pasien memang ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya, yaitu
sejak 8 tahun terakhir, dan terakhir muncul bulan Desember 2016 lalu. Pasien saat itu dirawat
di RS Tenggarong dan dikatakan penyebab badan lemasnya itu karena kekurangan Kalium,
karena dari pemeriksaan CT scan kepala dan hasil FT4 dan TSHS di RS tersebut (tidak ada
printout di pasien) dikatakan hasilnya normal. Berdasarkan pemeriksaan fisik kesadaran
compos mentis TD 120/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36.7 C, IMT 23.44
kg/m2. Laboratorium: Kalium 1.9
Plan terapi:
-. Diet Tinggi Kalium
-. KCl 25 meq dalam NaCl 0.9 % 500cc habis dalam 12 jam
Plan Diagnostik:
-. CT scan kepala
-. Cek FT4 dan TSHS
-. USG Abdomen
 -. Urinalisa
-. Elektrolit urine dan pantau produksi urine per 24 jam
Plan Monitoring:
-. Kontrol elektrolit post koreksi
-. Pantau tanda vital, keadaan umum, dan perubahan EKG.

2. Leukositosis
Diagnosis ini ditegakkan dari hasil laboratorium dimana didapatkan wbc: 17.400 dengan
neutrophil: 74.8%, lymposit: 14.9%. Namun pasien menyangkal ada riwayat demam. Batuk
tidak ada. Nyeri daerah perut tidak ada. BAB encer tidak ada. BAK tidak ada keluhan.
Plan Terapi:
-.
Plan Monitoring:
-. Kontrol darah rutin 3 hari kemudian.

Makassar, 28 Januari 2018

CHIEF DOKTER RUANGAN

dr. M. Syahrir dr.Zulkarnain Muin