Pasien laki-laki 28 tahun dirujuk ke RS dengan keluhan lemas dan mual. Pemeriksaan menemukan anemia, leukositosis, dan trombositopenia. USG menunjukkan hepatosplenomegali. Diagnosa curiga kanker darah jenis leukemia mieloblastik kronis berdasarkan hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
42 tayangan3 halaman
Pasien laki-laki 28 tahun dirujuk ke RS dengan keluhan lemas dan mual. Pemeriksaan menemukan anemia, leukositosis, dan trombositopenia. USG menunjukkan hepatosplenomegali. Diagnosa curiga kanker darah jenis leukemia mieloblastik kronis berdasarkan hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik.
Pasien laki-laki 28 tahun dirujuk ke RS dengan keluhan lemas dan mual. Pemeriksaan menemukan anemia, leukositosis, dan trombositopenia. USG menunjukkan hepatosplenomegali. Diagnosa curiga kanker darah jenis leukemia mieloblastik kronis berdasarkan hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik.
Pasien laki-laki 28 tahun dirujuk ke RS dengan keluhan lemas dan mual. Pemeriksaan menemukan anemia, leukositosis, dan trombositopenia. USG menunjukkan hepatosplenomegali. Diagnosa curiga kanker darah jenis leukemia mieloblastik kronis berdasarkan hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 3
Nama : Tn.
WI Ruangan: RSUH Katinting 434
Tanggal Lahir : 02/05/1992 (18 th) DPJP: dr.Dimas Bayu,Sp.PD,K-HOM No. RM : 147292 Dokter Jaga: dr. Rhobbigfirly Tanggal masuk : 04-11-2020 (18.00) Chief Jaga: dr. Soraya
Anamnesis (Autoalloanamnesis) Keluhan Utama: Lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Lemas ada dialami sejak 1 bulan, memberat 10 hari terakhir. Lemas bertambah bila beraktifitas. Disertai mual ada sejak 2 hari teerakhir dan muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Nafsu makan baik. Tidak ada penurunan berat badan sebelumnya. Demam tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Menggigil tidak ada. Sakit kepala tidak ada. Kejang tidak ada, riwayat kejang tidak ada. Batuk dan sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat batuk lama dan sesak sebelumnya tidak ada. Buang air kecil : volume kesan cukup warna kuning, Riwayat sakit saat berkemih tidak ada, riwayat buang air kecil bercampur pasir dan darah tidak ada. Buang air besar: konsistensi padat lunak, warna coklat, frekuensi sekali sehari. Riwayat buang air besar ada darah tidak ada, riwayat buang air besar hitam encer tidak ada. Pasien riwayat dirawat di RS Kota Palu selam 3 hari dengan curiga Leukemia dan dirujuk ke Makassar untuk pemeriksaan lebih lanjut .
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada.
Riwayat Keluarga: Pasien memiliki 2 saudara dan dalam keadaan sehat. Riwayat kesehatan orang tua tidak diketahui. Pasien memiliki seorang istri dan belu memiliki anak. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat Psikososial: Pasien adalah seorang wiraswasta. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat konsumsi alkohol tidak ada. Riwayat konsumsi obat herbal dan jamu-jamuan tidak ada.
Deskripsi Umum Kesan sakit : Sakit sedang Status gizi : Gizi cukup Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Fisis Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus Telinga : tidak tampak adanya sekret Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada Mulut : Atrofi papil lidah tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring, hipertrofi ginggiva tidak ada. Leher : DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe preaurikuler, submandibula, axilla dextra et sinistra, inguinal, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, trakhea di tengah. Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada P: Sonor pada hemitoraks bilateral A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada. Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis teraba P : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS II, batas jantung kiri linea medioclavicularis sinistra ICS VI A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Abdomen: I : datar, ikut gerak napas. A: peristaltik usus ada kesan normal. P: Hepar teraba 2 jari BAC, lien teraba schuffner V, nyeri tekan regio epigastrrium P : timpani. Ekstremitas : Atas : Edema tidak ada. Akral hangat. Bawah : Edema tidak ada. Akral hangat.
Resume Laki-laki 28 tahun datang dengan keluhan fatique. Pada fisis ditemukan konjungtiva anemis, hepar teraba 2 jari BAC dan lien teraba schuffner V. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis (494.400/ul), anemia (8.9 mg/dl) dan trombositopenia (95.000/ul). Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan USG didapatkan Hepatosplenomegali.
Daftar Masalah dan Pengkajian
1. Bisitopenia Et Causa Suspek Chronic Myeloblastic Leukemia Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas. Pada fisis ditemukan konjungtiva anemis, hepar teraba 2 jari BAC dan lien teraba schuffner V. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis (494.400/ul), anemia (8,9 mg/dl)dan trombositopenia (95.000/ul). Pada pemeriksaan Analisa darah tepi didapatkan Suspek Chronic Myeloblastic Leukemia. Plan diagnostik : - Bone Marrow Pungtion Plan Terapi : - Infus natrium clorida 0,9% 28 tetes/menit - Transfusi PRC 42bag (1 bag/hari). Target Hb ≥ 10 gr/dl. - Transfusi TC 6 bag Plan monitoring : Monitoring tanda vital dan klinis, Awasi tanda leukostasis, Kontrol darah rutin Plan Edukasi : tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan 2 Dyspepsia Fungsional Dipikirkan atas dasar adanya keluhan mual sejak 2 hari terakhir dan muntah tidak ada. Demam tidak ada. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan regio epigastrium. Plan diagnostic:- Plan terapi : - Modifikasi gaya hidup - Diet lunak lambung - Omeprazole 40mg/12jam/intravena Plan Monitoring :- Plan Edukasi: Edukasi untuk mengatur pola makan, hindari makanan pedas dan asam
Kesimpulan : Laki-laki 28 tahun dengan diagnosa Bisitopenia ec Suspek CML dan Dyspepsia fungsional
Prognosis : Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia Ad sanactionam : dubia
