ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT TB PARU DI
RUANG PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 01 - 05 NOVEMBER 2006

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Jl. Ki Topa Grogol Jakarta
DX Medis : TBC Paru
No. Reg : 0406110271
Tanggal masuk : 02 november 2006-11-05
Tanggal dikaji : 04 november 2006-11-05

Penanggung Jawab :
Nama : Ny. R
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : PNS
Hub. dengan klien : Orang tua klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Lima hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh
panas badan, pusing, mual, batuk disertai dahak, sesak
nafas, kemudian klien dibawa ke UGD Rumah Sakit
Dustira, selanjutnya klien dirawat di Ruang Perawatan XV

1
 b. Keluhan Utama Saat Didata
Klien mengeluh panas badan, pusing, mual, batuk
berdahak, kadang-kadang disertai darah, sesak nafas, klien
mengatakan jika batuk terasa sakit di daerah dada dan sakit
pada area hipokondria bagia bawah (daerah atau region
abdomen), sesak nafas dan rasa sakit klien muncul apabila
klien beraktivitas dan semua keluhan berkurang apabila
klien istirahat atau tidur
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan penyakitnya muncul sejak 5 bulan
yang lalu dan klien dirawat di rumah Sakit Gatot Subroto Jakarta
dan klien diberi pengobatan untuk 6 bulan namun klien tidak
teratur dalam pengobatannya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit berat
dan penyakit enular maupun penyakit keturunan seperti yang
diderita klien saat ini.

C. STRUKTUR KELUARGA

2
 Keterangan :

: Laki-laki

: Wanita

: Klien

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: Meninggal

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
 Jenis Nasi + sayur + lauk ML (bubur + sayur + lauk)
 Jumlah 3 x/hari 3 x/hari
 Keluhan ½ porsi habis ½ porsi tidak habis

b. Minum
 Jenis Air putih Air putih
 Frekuensi + 8 gelas/hari + 5 gelas/hari
 Jumlah 2.000-2.250 cc 1.500-2.000 cc

2 Eliminasi
a. BAB
 Konsistensi Lembek + berbentuk Lembek + berbentuk
 Frekwensi 1 x/hari 1 x/hari
 Warna/bau Kuning tengguli/khas Kuning tengguli/khas
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 Frekwensi + 5-6 x/hari + 4 x/hari
 Warna/bau Kuning jernih/khas Kuning jernih/khas
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Istirahat/tidur
a. Tidur siang 1-2 jam/hari 1 jam/hari
b. Tidur malam 5-6 jam/hari 4-5 jam/hari
c. Keluhan Sulit tidur Sulit tidur + sering terjaga

3
4 Kebersihan diri
 Mandi 2 x/hari 1 x/hari diseka
 Gosok gigi 2 x/hari 1 x/hari
 Keramas 2 x/minggu Belum pernah
 Gunting kuku 1 minggu sekali Belum pernah

5 Aktivitas Dapat beraktivitas seperti Dapat beraktivitas kegiatan

biasanya yang bersifat ringan seperti
makan, minum terkadang
dibantu

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis (CM)
 Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
R : 27x/menit
N : 78x/menit
S : 38,50C
2. Sistem Panca Indra
Simetris, konjungtiva berwarna agak pucat, tidak ada nyeri tekan
pada kelopak mata, sklera kemerahan, tidak ikterik, reflek pupil
baik terhadap cahaya, ketajaman penglihatan baik, klien dapat
mendengar pertanyaan dengan baik, klien dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan kopi da dapat membedakan rasa kopi
dan gula
3. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan kerongkongan
Bibir berwarna kemerahan, lembab, warna mulut merah
muda, tidak ad pembengkakan pada tonsil, pada saat
menelan tidak ada nyeri tekan, gusi berwarna merah muda,
terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah

4
 b. Abdomen
Abdomen datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba
membesar, tidak ada nyeri tekan, bising usus dari ke 4
kuadran + (7x/menit)
4. Sistem Pernafasan
a. Hidung
Bentuk simetris dan tampak kotor, tidak nampk pernafasan
cuping hidung, tidak nampak pengeluaran sekret, tidak
adanya nyeri tekan dan tidak teraba nodul
b. Sinus
Sinus frontalis : Tidak ada kemerahan dan tidak ada
nyeri tekan
Sinus maksilaris : Tidak ada kemerahan dan tidak ad
nyeri tekan
c. Trakhea
Bentuk dan ukuran simetris, posisi di tengah, tyroid tidak
teraba membesar, bergerak secara bebas, tidak ada nyeri
tekan
d. Dada
Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinsing dada, tidak ada
penggunaan otot pernafasan tambahan, tidak ada nyeri tekan
pada dinding dada
e. Paru-paru
Pada auskultasi, bronchovasikuler, tidak terdengar ronchi,
tidak terdengar wheezing, ekspansi paru-paru kedua paru
simtris, pola nafas reguler, getaran pada pemeriksaa vokal
premitus sama.
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Leher
JVP aanya peningkatan KGB, tidak teraba membesar dan
tidak ada masa

5
 b. Jantung
Bunyi jantugnmurni reguler S1 dan S2, tidak terdengar bunyi
tambahan, heart rate 78 x/menit
6. Sistem Muskuloskeletal
a. Extremitas atas
ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi dan rotasi
Kekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tangan,
namun jauh kembali (skala 4) tangan kiri mampu
menahannamum jath kembali dan terpasang infus (skala 4)
b. Extremitas bawah
ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abdukasi,
adduksi dan rotasi, kaki kanan dan kiri mampu menahan
tahanan tetapi jatuh kembali. Kekuatan otot skala (4)
4 4
4 4
7. Sistem Persarafan
 Pemeriksaan Nervus Kranial
a. N. I
Klien mempu membedkan bau minyak kayu putih dan
alkohol
b. N. II
Pandangan klien jelas dapat membaca papan nama
perawat pada jara 30 cm
c. N. III. IV, VI
Simetris kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif,
klein dapat menggerakkan bola mata kedalam dan
keluar, dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan
ke kiri
d. N. V
Fungsi sensorik dapat mengedip, reflek kornea, ada
pada saat kapas disentuh ke pinggir kornea

6
 e. N. VII
Fungsi sensorik : Klien dapat membedakan rasa asin
dan manis
Fungsi motorik : Klien mampu tersenyum,
mengerutkan dahi dan menutup kuat-kuat
f. N. VIII
Klien mampu mendengar bisikan dan merespon
pertanyaan
g. N. IX
Reflek menelan positif
h. N. X
i. N. XI
Angkat bahu kanan kiri positif
j. N. XII
Gerakan lidah bisa ke segala arah
 Pemeriksaan Reflek
 Reflek Bisep Positif
 Reflek Trisep Positif
 Reflek Patela Positif
 Reflek Achiles Positif
 Reflek Babinsky Positif
 Rangsangan maningen
 Kaku Kuduk Positif
 Brazenky Positif
 Brazenky Positif
 Kernig Positif
8. Sistem Integumen
Suhu tubuh 38,5OC, rambut warna hitam, distribnusi merata,
tidak teraba masa, rambut kusam, kulit tubuh lembab, turgor
kulit baik.

7
F. DATA SOSIAL
1. Gaya Komunikasi : dalam menjawab pertanyan dn dalam
kehidupan sehari-hari klien
menggunakan bhasa Indinesia
2. Pola Interaksi : klien dapat berhubungan dengan baik
dengan lingkungan sekitarnya walaupun
keterbatasan gerak
3. Gaya Aspek Spiritual: Klien selalu berdoa kepada Allah SWT
untuk kesembuhan penyakitnya

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Wajah kien tampak tidak tegang ketika berhdapan dengan
perawat, klien mempu menjawab pertanyaan perawat walaupun
kurang jelas
2. Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan penyakitnya sedikit mempengaruhi
kondisi tubuhnya
b. Ideal Diri
Kien mengatakan ingin cepat segra sembuh dan segera
pulang
c. Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa rendah diri bila berinteraksi
dengan masyarakat sekitar
d. Identitas Diri
Klien adalah anak ke 1 dari 6 bersaudara dan klien
mempunyai 2 orang anak dan klien tinggal serumah

8
9