Daftar Pertanyaan Audit Unit Layanan

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANAMBUNGAN
Jl. Rajawali Lr. 13 B Komp.Rusunawa Baru Kec. Mariso Makassar (90121)
Telepon. 0411-851151 E-mail : puskesmaspanambungan@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No. Audit : Unit : Loket Tanggal :
Auditor : Ruang Lingkup : Pelayanan
No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas loket sudah melaksanakan
salam sapa senyum?
2. Apakah petugas sudah memberikan no.antrian
dan memanggil sesuai no.antrian?
3. Apakah petugas sudah menyampaikan
informasi tentang jenis layanan yang ada di
puskesmas dengan jelas?
4. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
5. Apakah petugas loket memberikan form/rekam
medis sesuai dengan kebutuhan pasien?
6. Apakah petugas loket menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan merekap
register setiap akhir
pelayanan?
7. Apakah petugas sudah mengembalikan rekam
medis sesuai nomer urut?
8. Apakah petugas sudah melaksanakan
pelayanan sesuai kompetensi?
pelayanan di loket sesuai respon time?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Poli Umum Tanggal :

Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien dengan
Senyum ,Salam, Sapa ,Sopan dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada status pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama dokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan pada
rekam medis dan menyerahkan ke petugas
administrasi rujukan untuk dibuatkan
rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan layanan
medis yang dibutuhkan pasien sesuai
SOP?
a.Tensi
b.Nadi
c.RR
d.Suhu
e.TB/BB
7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit
sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan yang
akan dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai diagnosa?
11. Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?
12. Apakah petugas sudah melaksanakan PPI
sesuai standart ?
pelayanan sesuai kompetensinya?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Kamar Obat Tanggal :

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan minum
obat dengan jelas dan lengkap pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari poli
sesuai dengan jenis resep ( umum dan
BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat
pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFK dengan
rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
kartu stok barang setiap hari
7. Apakah petugas dalam melaksanakan
pelayanan sudah sesuai kompetensi?
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO tersimpan rapi
dan lengkap?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : UGD Tanggal :

Ya Tidak
1. Apakah sudah terpasang jadwal buka tutup
UGD?
2. Apakah di ruang UGD terpampang jadwal
piket petugas dan di dokumentasikan
dengan rapi?
3. Apakah semua pasien gawat darurat
tercatat register gawat darurat dengan
lengkap?
3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam medik
pasien?
4. Apakah setiap hari petugas membuat
laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Jenis obat
- Dosis pemberian dan cara
pemberian
6. Apakah petugas melaksanakan triage
dengan benar?
7. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
gawat darurat :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
9 Apakah petugas sudah melaksanakan
10 Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?
11 Apakah petugas sudah memberikan
pelayanan terhadap kasus gawat darurat
sesuai SOP?
12 Apakah petugas melaksanakan PPI dengan
benar?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Poli KIA Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

Ya Tidak
Senyum ,Salam, Sapa ,Sopan dan Santun ?
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
benar dan lengkap:
- Nama dokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan pada lembar
status yang sesuai dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi.
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
rujukan?
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan lengkap
dan benar.
8. Apakah petugas sudah mengisi kantong
persalinan dengan lengkap sesuai jumlah
sisa bumil yang ada saat ini/bulan terakhir.
layanan klinis sesuai kebutuhan pasien?
wewenang?
sesuai standart ?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Dokumen

Ya Tidak
1. Apakah diruang laboraorium terpampang
SPO dengan lengkap dan mudah dibaca.
2. Apakah diruang laboratorium terpampang
daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laboratorium
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll
4 Apakah ketersediaan reagen di laboratorium
sesuai dengan kebutuhan?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Poli Gigi Tanggal :

Ya Tidak
Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan layanan
medis yang dibutuhkan pasien sesuai
SOP?
7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit
sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan yang
akan dilakukan kepadanya?
layanan klinis sesuai diagnosa?
wewenang?
sesuai standart ?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

No. Audit : Unit : TU Tanggal :
Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Prasarana dan
peralatan
PRASARANA
Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah membuat SOP
prasarana?
2. Apakah petugas sudah membuat jadwal
pemeliharaan prasarana ?
3. Apakah petugas sudah membuat
checklist:
- pemeliharaan prasarana?
- fungsi prasarana?
monitoring:
- pemeliharaan prasarana?
- fungsi prasarana?
5. Apakah petugas sudah mengisi buku
monitoring pemeliharaan dan fungsi
prasarana?
6. Apakah petugas sudah melakukan

evaluasi?
Rencana Tindak Lanjut dari hasil
evaluasi?
tindak lanjut dari RTL?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

peralatan
PERALATAN

Ya Tidak
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat daftar
inventaris peralatan(termasuk wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat jadwal
checklist:
- pemeliharaan peralatan?
- fungsi peralatan?
monitoring:
- fungsi peralatan?
peralatan?

evaluasi?
evaluasi?
Auditee Auditor
( ( )
)
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

peralatan
PERALATAN

Ya Tidak
peralatan?
2. Apakah petugas sudah membuat daftar
inventaris peralatan(termasuk wilayah)?
2. Apakah petugas sudah menunjuk
pelaksana pemeliharaan peralatan di
masing-masing ruangan ?
Apakah petugas sudah membuat jadwal
checklist:
- fungsi peralatan?
monitoring:
- fungsi peralatan?
peralatan?

evaluasi?
evaluasi?
Auditee Auditor
( ( )
)
NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Ponkesdes/Pustu Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mengisi dengan
lengkap rekam medis pasien?
- Nama KK
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal
- Keluhan
- Hasil Pemeriksaan
- Pengobatan
- Tanda tangan petugas
2. Apakah petugas sudah mencatat pasien
yang berkunjung ke register rawat jalan
dengan lengkap?
- Tanggal
- Nama
- Jenis kelamin
- Alamat
- Umur
- Diagnosa
- Kunjungan Lama/baru
- Kunjungan
Umum/BPJS/Jamkesda
3. Apakah petugas sudah memasukkan

dengan lengkap kunjungan ke masing-
masing register sesuai kasus pasien:
- Register Lansia
- Register Diare
- Register ISPA dan Pneumonia
- Register Ibu
- Register Bayi
- Register Balita dan APRAS
- Register KB
- Register Remaja
4. Apakah petugas sudah melaporkan
kunjungan yang ada di register sesuai
blanko laporan yang disepakati dengan
benar?
5. Apakah petugas membuat arsip laporan
harian/mingguan/bulanan dalam bentuk
softcopy dan print out?
6. Apakah petugas membuat visualisasi
data pencapaian dari hasil pelaporan
bulanan?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : KIA(Posyandu) Tanggal :


Ya Tidak
1. Apakah SK,SOP dan struktur organisasi
posyandu sudah terdokumentasi dengan
baik ?
2. Apakah posyandu sudah dilaksanakan

sesuai jadwal ?
3. Apakah sudah ada
pemberitahuan/undangan sebelum/H-1
pelaksanaan posyandu?
4. Apakah jumlah kader di posyandu

sudah sesuai standart(5 kader) ?
5. Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan

dengan tertib dan tercatat di buku
pendaftaran ?
6. Apakah Timbangan sudah dicek

kesesuaian dan diberi penyeimbang ?
7. Apakah kader sudah bisa melakukan

penimbangan bayi/balita dengan benar ?
7. Apakah hasil penimbangan sudah

dicatat dengan benar di buku register
posyandu ?
8. Apakah ada pelayanan dan penyuluhan
gizi bagi pengunjung posyandu ?
9. Apakah kader mampu memberikan

penyuluhan dan pelayanan gizi sesuai
yang dibutuhkan pengunjung posyandu?
10. Apakah ada pelayanan kesehatan ?
11. Apakah petugas kesehatan sudah

memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standart ?
12. Apakah setelah pelaksanaan posyandu
ada pertemuan petugas dan kader untuk
membahas hasil posyandu ?
12. Apakah ada laporan posyandu dari
kader kepada petugas ?
13. Apakah petugas sudah mengisi dan

melengkapi semua administrasi
posyandu dan balok SKDN ?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Surveyland (Posbindu) Tanggal :


Ya Tidak
2. Apakah posbindu sudah dilaksanakan
sesuai jadwal ?
3. Apakah sudah ada

pemberitahuan/undangan sebelum/H-1
pelaksanaan posbindu?
4. Apakah ada 2 kader di posbindu ?
5. Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan

dengan tertib dan tercatat di buku
pendaftaran ?
6. Apakah pasien sudah ditimbang dengan

benar?
7. Apakah pasien sudah diukur tinggi

badan dengan benar ?
7. Apakah sudah diukur lingkar perut

IMT dengan benar dan dicatat di buku
register posbindu ?
8. Apakah ada pelayanan pemeriksaan
kesehatan?
9. Apakah ada konseling / rujukan untuk

PTM yang ditemukan?
12. Apakah setelah pelaksanaan posbindu
ada pertemuan petugas dan kader untuk
membahas hasil posbindu ?

rencana tindak lanjut dari hasil
posbindu?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Poli Gizi Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan pojok
gizi

Ya Tidak
1. Apakah petugas sudah mencocokkan
identitas pasien dengan rujukan dan
rekam medis pasien?
2. Apakah petugas sudah menentukan
rencana perawatan sesuai kebutuhan
pasien?

pengukuran antropometri dengan benar?
4. Apakah petugas sudah mencatat di

rekam medis pasien hasil antropometri
dan menentukan status gizi pasien?
5. Apakah petugas sudah merencanakan
jenis diit dan menu sesuai kebutuhan
gizi pasien?
6. Apakah petugas sudah
menginformasikan kepada pasien
tentang menu yang harus dimakan?
7. Apakah petugas sudah mengevaluasi
kejelasan informasi kepada pasien?
8. Apakah petugas sudah mencatat semua

tindakan yang telah diberikan kepada
pasien ke dalam rekam medis?
9. Apakah petugas sudah mencatat
kunjungan ke dalam register dan form
laporan?
10. Apakah kunjungan pojok gizi sudah
mencapai Target
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : IMUNISASI Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : BIAS

Ya Tidak
koordinasi dengan SD/MI yang dituju?
2. Apakah petugas sudah membawa
logistic sesuai kebutuhan ?
- Vaksin
- Spuit 0,5 dan 5 cc
- Safety box
- Air DTT
- Kapas
- KIPI set
3. Apakah petugas sudah membawa surat

tugas dari kepala puskesmas?
4. Apakah petugas sudah menjelaskan

maksud tindakan kepada sasaran?
skrining sasaran yang sehat dan sakit?
6. Apakah petugas sudah mencuci tangan?
vaksinasi sesuai SOP?
Apakah petugas sudah mengevaluasi

KIPI?
8. Apakah petugas sudah koordinasi
dengan pihak sekolah tindak lanjut:
- Sasaran yang tidak hadir
- KIPI
mendokumentasikan kegiatan dalam
register BIAS?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
No. Audit : Unit : Kesehatan Lingkungan Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Klinik Sanitasi

Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima pasien
dengan mempelajari kartu status
pasien ?
2. Apakah petugas menulis permasalahan

pasien ?
3. Apakah petugas menanyakan pasien

tentang keadaan rumah,lingkungan yg
berkaitan dengan penyakitnya?
4. Apakah petugas menulis lembar

evaluasi,rencana tindak lanjut terhadap
keluhan pasien?

kesepakatan dengan pasien untuk
mengadakan kunjungan rumah ?

mendokumentasikan hasil pelayanan ke
register kunjungan klinik sanitasi?
mendokumentasikan hasil tindak lanjut
klinik sanitasi?
Auditee Auditor
( ) ( )
NIP. NIP.

Daftar Pertanyaan Audit Unit Layanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan Audit Unit Layanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan Audit Unit Layanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

No. Audit : Unit : Poli KIA Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

No. Audit : Unit : Laboratorium Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

6. Apakah petugas sudah melakukan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : TU Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

6. Apakah petugas sudah melakukan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : TU Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

6. Apakah petugas sudah melakukan

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : Ponkesdes/Pustu Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

3. Apakah petugas sudah memasukkan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : KIA(Posyandu) Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

2. Apakah posyandu sudah dilaksanakan

4. Apakah jumlah kader di posyandu

5. Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan

6. Apakah Timbangan sudah dicek

7. Apakah kader sudah bisa melakukan

7. Apakah hasil penimbangan sudah

9. Apakah kader mampu memberikan

11. Apakah petugas kesehatan sudah

13. Apakah petugas sudah mengisi dan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : Surveyland (Posbindu) Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

3. Apakah sudah ada

4. Apakah ada 2 kader di posbindu ?

5. Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan

6. Apakah pasien sudah ditimbang dengan

7. Apakah pasien sudah diukur tinggi

7. Apakah sudah diukur lingkar perut

9. Apakah ada konseling / rujukan untuk

13. Apakah petugas sudah membuat

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : Poli Gizi Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

3. Apakah petugas sudah melakukan

4. Apakah petugas sudah mencatat di

8. Apakah petugas sudah mencatat semua

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit : IMUNISASI Tanggal :

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

3. Apakah petugas sudah membawa surat

4. Apakah petugas sudah menjelaskan