1

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
KABUPATEN TEGAL

LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
JANUARI - JUNI 2018
''

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI – KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
 2

DAFTAR ISI

HALAMAN ...................................................................................................................1
DAFTAR ISI ..................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................3
BAB II KEGIATAN TIM KESELAMATAN PASIEN...................................................4
BAB III LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN.......................................5
BAB IV PENUTUP...................................................................................................... 17
 3

BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut
terkait dengan Akreditasi rumah sakit.

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai

dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non
nocere (first, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit, menjadi semakin kompleks. Di
rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
 4

BAB II

KEGIATAN TIM KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

Berdasar Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien,
Rumah sakit wajib menerapkan keselamatan pasien. Dalam rangka keselamatan pasien
laporan insiden sangat dibutuhkan. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah
jantung dari mutu layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan,
SPO dan panduan yang ada. WHO melaporkan bahwa KTD berkisar 10% dari insiden
yang terjadi di Rumah Sakit.

Tujuan dari pelaporan adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menentukan

solusi faktor penyebab tidak langsung (akar masalah) sehingga kejadian yang sama tidak
terulang diwaktu yang akan datang.

Baru bulan Agustus tahun 2017, di RSUD Suradadi telah berjalan sistem pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien. Dari berbagai unit dan instalasi di RS Mulai melaporkan
insiden yang terjadi di unit/instalasi masing-masing., tapi belum optimal. IKP sebenarnya
tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut disalahkan jika melapor sebab
budaya care dan patient safety masih belum tumbuh secara merata di seluruh RS dan
kurangnya pengetahuan tentang pelaporan IKP.

Sebagai tindak lanjutAkreditasi, maka laporan ini dibuat gunameningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien di RSUD Suradadi. Laporan IKP triwulan sejak bulan Desember
2017 hingga Februari 2018 dibuat berdasarkan laporan insiden yang terjadi di unit RSUD
Suradadi.
 5

BAB III

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN TIM KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

Berikut ini laporan IKP dari seluruh unit di RSUD Suradadi dari bulan Januari - Juni 2018 :
Tabel 3.1. Risk Register dan Risk Grading Insiden Keselamatan Pasien Januari - Juni 2018
NO UNIT KRONOLOGI PENEMU LANGKAH KATEGORI
MATRIX GRADING
KEJADIAN
1 HCU DPJP memberi Advi pada Perawat - Memberikan pembinaan lebih lanjut KTC Jarang terjadi 2 xmoderate 3 =
3 /1/2018 tangal 10/01/2018 Jam kepada Dokter Bangal agar segera
21.00 wib melalui menulis konulan apabila ada Risiko sedang, investigasi
WhattUp ke bangal, Dokter jawaban konulan dari dokter DPJP sederhana maksimal 2 minggu,
Bangal tidak - Dibuatnya dan mengsosialisasikan manajer/ pimpinan klinis menilai
menyampaikan advi ke terkait PO penulian konultai kepada dampak terhadap biaya dan
perawat HCU, sehingga Dokter DPJP/atau Dokter peciali kelola risiko
advis tidak dilakanankan Lainya
malam itu juga, esok hari
DPJP Viit menanyakan
advis ke perawat karena
belum dituli di CPPT Oleh
Dokter Bangal sehingga
belum dilakanakan oleh
perawat, setelah
dikonfirmai dokter bangal
ternyata lupa atau belum
menulis di lembar CPPT
2 Unit Kejadian salah Cetak RM Membuat SPO pencetakan Dokumen KTC Jarang terjadi 2 x moderate 3 =
 6

Rekam Dokumen RM (Dokumen RM

Medis RM tidak pada tempatnya/ Risiko sedang, investigasi
17/1/2018 RAK) sederhana maksimal 2 minggu,
manajer/ pimpinan klinis menilai
dampak terhadap biaya dan
kelola risiko

3 Unit Pasien lama menggunakan Perawat - Petugas pendaftaran hendaknya KTC Sangat Jarang terjadi1 x
Rekam No RM baru. Unit melakukan validasi atau pengkajian Moderate3 = Sedang (hijau/
Medis Poli ulang terkait riwayat pasien dalam level sedang)
3/2/2018 Dalam melakukan kunjungan berobat ke
rumah sakit. Investigasi sederhana maks 2
- Melakukan pengawasan lebih oleh minggu, manajer/ pimpinan
kepala ruang pada staf pendaftaran klinis menilai dampak biaya dan
baru atau pada staf yang sering kelola risiko
terjadinya kelalaian.
4 Unit Tata Bendahara mengeluarkan Kepala - Memberikan pembinaan terhadap KTC Jarang 2 x Moderat 3 = 6
Usaha (Bagian Keuangan) Seksi Kasubag TU oleh Kasie Pelayanan Moderat (Hijau/ level sedang)
12/2/2018 mengeluarkan gaji dr. Exel Pelayanan terkait prosedur pengeluaran gaji. Risiko sedang, investigasi
Suryadinata tanpa dasar - Pembinaan terhadap bendahara sederhana maksimal 2 minggu,
MOU keuangan oleh Kasubag TU terkait manajer/ pimpinan klinis menilai
mekanisme pengeluaran gaji. dampak terhadap biaya dan
kelola risiko

5 Poli Pasien terperosok di depan Penunja - Sekuriti dapat memprioritaskan KNC Jarang 2 x Moderat 3 = Moderat
penyakit meja sekuriti (korban ng membantu pasien dengan Risk Fall (Hijau/ level sedang)
dalam hendak masuk untuk Investigasi sederhana, 2 mgg,
14/2/2018 mendaftarkan diri di poli manajer/ pimpinan klinis menilai
 7

penyakit dalam tanpa ada - Mengupayakan lantai tidak licin dampak biaya dan risiko
yang membantu) saat jam pelayanan poli

6 Poli Pasien dengan riwayat Perawat - Mengfalidasi status rekam medis KTC Jarang 2 x Tidak signifikan 1 = 2
Penyakit sudah pernah berobat, Poli saat pasien registrasi Ringan (Hijau/ level sedang)
Dalam tetapi diberikan status Resiko rendah dilakukan
28 /02/ rekam medis baru - Mengklasifikasikan rekam medis investigasi sederhana maksimal
2018 sesuai dengan nomor register 1 minggu, diselesaikan dengan
prosedur rutin

7 Poli Paru Pasien hendak berobat ke Perawat - Petugas pendaftaran KTC Jarang 2 x tidak signifikan 1 =
26/2/2018 Poli Paru masuk ke dalam Poli menginformasikan letak Poli yang rendah (Biru/ level rendah)
10.00 Poli Gigi dituju pasien Investigasi sederhana, 1 mgg,
WIB prosedur rutin
- Memasang papan informasi arah
lokasi masing-masing Poli
8 Instalasi Perawat melaporkan Perawat - Petugas apotek melakukan double KPC Sangat jarang 1 x moderat 3 =
Farmasi adanya kesalahan obat check pada resep di CPO, bila perlu moderat (Hijau /level sedang)
22/1/2018 pasien pada apotek, lalu adanya verifikator obat pasien. Investigasi sederhana, 2 mgg,
17.00 petugas apotek menukar manajer/ pimpinan klinis
WIB obat pasien lain yang sudah menganalisis dampak biaya dan
disiapkan dengan benar kelola risiko

9 Instalasi Menemukan koreksi bahan Direktur - Koordinator Instalasi Farmasi KTC Jarang 2 x Moderat 3 = rendah
Farmasi penggunaan obat branded mengevaluai kembali pengunaan (Hijau/ level rendah)
14/3/2018 masih kurang yaitu pasien obat pada pasien khusunya pasien Investigasi sederhana, maks 1
 8

09.00 BPJS masih mengunakan BPJS minggu, prosedur rutin

WIB obat branded

10 PONEK Pasien Ponek datang Bidan - Memberikan sangsi nyata pada KTC Jarang terjadi 2 xmoderate 3 =
12/3/2018 dengan letak sungang sopir yang enggan melakanakan Risiko sedang, investigasi
kemudian Bidan lapor tugasdan lalai dalam melakanakan sederhana maksimal 2 minggu,
kepada DPJP yang tugas. manajer/ pimpinan klinis menilai
kemudian mendapatkan - Pemberikan pembinaan kepada dampak terhadap biaya dan
Advis untuk dilakukan sc semua sopir agar dapat bekerja kelola risiko
Cito , kemudian Bidan dengan baik dan professional.
menghubungi sopir, tetapi
sopir tidak segera
menjemput DPJP sampai
akhirnya DPJP telfon balik
karena sudah menunggu ±
1 jam tidak ada jemputan,
dan pada akhirnya sc tidak
dilakukan karena paien
dapat dilahirkan secara
normal

11 PONEK Pasien datang rujukan dari Bidan - Dilakukanya OJT (On Job KTD Sangat jarang sekali 4 x major4
10/4/2018 PK. suradadi dengan Training) pada rumah akit umum = high
Diagnosa IUFD, kemudian pendidikan yang lebih
bidan lapor kepada DPJP, berkompeteni pada kasus Patologis Dilakukan RCA 45 hari, kaji
mendapatkan advis VBAC yang lebih variatif dengan detil dan perlu tindakan
(Vaginal Bird After - Mengoptimalkan kualitas pelayanan segera serta membutuhkan
 9

Cesaria), tetapi pasien PONEK dengan meningkatkan tindakan top manajemen

menolak, pasien kualitas SDM bidan maupun
menghendaki untuk Dokter Umum.
dilakukan SC saja, - Melakanakan IHT terkait
kemudian pasien dikirim pengenalan dan penatalaksanaan
keruang Operasi untuk gawat darurat Ruptur Uteri.
dilakukan SC, ketika
proses operasi berjalan
ternyata pasiensudah
Ruptur Uteri.
12 DR I Transver pasien dari IGD Perawat - Melakukan rapat koordinasi terkait KTC Jarang terjadi 2 x moderat 3
7/5/2018 ke ruang DR I, setelah penetapan criteria diagnosa pasien
proses operan pasien, dengan perawatan ruang khusus Risiko sedang, investigasi
kemudian perawat IGD (HCU) sederhana maksimal 2 minggu,
meminta status kembali - Memberikan edukasi berkala manajer/ pimpinan klinis menilai
untuk melengkapi kepada dokter umum guna dampak terhadap biaya dan
kekurangan yang isinya meningkatkan kinerja yang lebih kelola risiko
Dokter umum memberikan baik dan agar tidak terjadi kelalaian
advis bahwa pasien dalam bekerja.
seharunya di rapat pada - Melakukan sosialisasi yang
ruang HCU. Kemudian dilakukan komite keperawatan/ kasi
terjadi perselisihan karena keperawatan agar setiap kepala
perawat IGD enggan ruang mewajibkan kepada setiap
mengirim pasien ke ruang individu perawat menghafal dan
HCU, karena dia memahami terkait sPO medis
menanggap bahwa pasien maupun sPO management dan
sudah didelegaikan ke DR mengaplikaikanya dibawah
 10

I, maka segalanya udah pengawasan CI (Clinical Instruktur)

menjadi tanggung jawab - Kasi keperawatan dan Komite
ruang DR I keperawatan hendaknya
membentuk sOD (supervision of
Duty) pada setiap sift jam kerja
yang bertanggung jawab dan
memberikan kebijakan atassegala
insident yang terjadi didalam rumah
sakit
13 Laborat Perawat menerima hasil Perawat - Petugas laborat hendaknya KPC Jarang terjadi 2 x Moderate3 =
28/4/2018 laborat dari petugas melakukan kalibrasi mesin sesuai Sedang (hijau/ level sedang)
laboratorium dengan hasil dengan prosedur perawatan
golda AB,kemudian penggunaan mesin dan tercatat Investigasi sederhana maks 2
perawat menyampaikan dalam lembar ceklis Inventaris minggu, manajer/ pimpinan
kepada keluarga dengan barang rumah akit, supaya adanya klinis menilai dampak biaya dan
memberikan sPDT guna komunikai non verbal yang kelola risiko
pengambilan paket darah berkelanjutan
di PMI, tetapi keluarga - Kepala ruang Unit laborat
menolah, karena melakukan evaluai berkala terkait
sebelumnya pasien sudah kompetensi kinerja staf laborat
pernah tranfusi darah - Kepala ruang Laborat memberikan
dengan golda O, kemudian bimbingan khusus dan pengawasan
perawat konfirmasi ulang lebih pada staf yang yang sering
pada petuga laborat guna terjadinya kelalaian dalam bekerja
pengecekan kembali Golda atau Human Eror
Pasien, ternyata hasil
menunjukan golda pasien
 11

O
14 IGD Sampel darah dari IGD Kepala - Petugas laborat melakukan validasi KPC Jarang terjadi 2 x Moderate3 =
2/4/18 diantarkan oleh perawat Ruang saat serah terima sampel darah dari Sedang (hijau/ level sedang)
dengan membahawa Laborat perawat, (Double Check)yaitu
jumlah sampel 3 tabung meliputi identifikasi sampel darah Investigasi sederhana maks 2
dengan nama pasien yang dan form pemerikaan minggu, manajer/ pimpinan
sama, 1 tabung merah, 2 - Unit IGD dan laborat hendaknya klinis menilai dampak biaya dan
tabung ungu, tetapi memiliki Buku Ekpedisi serah kelola risiko
terdapat 2 form terima sampel yang didalamnya
pemeriksaan berisikan catatan serah terima
sampel darah (indentitas pasien,
Jenis pemerikaan, waktu, nama
petugas dan tanda tangan masing-
masing petugas).

15 IGD Perawat Bangsal tidak Perawat - Melakukan rapat koordinasi yang KPC Sangat jarang 1 x moderat 3 =
12/3/2018 melakukan pendampingan diikuti oleh, Direktur, Kasi moderat
perawat IGD saat Keperawaan, Case Manager, Kepala
dilakukanya transver ruang DR 1, DR 2, Baruna, dan (Hijau /level sedang)
pasien ke dalam ruang kepala ruang IGD terkait Investigasi sederhana, 2 mgg,
perawatan, perawat pembahasan SPO transver internal manajer/ pimpinan klinis
bangsal hanya duduk pasien. menganalisis dampak biaya dan
diruang Nurs Station - Kepala ruang keperawatan kelola risiko
menunggu pasien selesai mewajibkan kepada seluruh staf Risiko sedang
dipindahkan, operan perawat agar memahami SPO dan
 12

timbang terima pasien menjalankan terkait prosedur

tanpa diikuti melihat transver internal pasien.
keadaan umum pasien atau
kondisi pasien dari pihak
perawat bangsal.
16 Ins.sanitasi Petuga Cs (Clinning Kepala - Unit PPIRs memberikan edukasi KTD Sangat Jarang terjadi2 x
4/4/18 service) tertusuk jarum saat Ruang dan sosialisasi berkala serta Moderate3 = Sedang (hijau/
pengambilan sampah sanitasi pemantauan secara langung level sedang)
medis yaitu pada kantung dilapangan terkait tatacara
kresek kuning, yang penanganan limbah rumah akit Investigasi sederhana maks 2
seharunya jarum berada (medis. non medis. B3 dan benda minggu, manajer/ pimpinan
pada tempat savety box. tajam). klinis menilai dampak biaya dan
- Melakukan pemerikaan kesehatan kelola risiko
berkala baik staf medis maupun non
medi khususnya petugas laundry Cs
dan memberikan Vaksin Hepatitis
dan Tetanus sesuai dengan standart
Permenkes No. 1204 tentang
Kesling Rumah sakit.
17 Unit Pasien hendak fisioterapi, Petugas - Memberikan edukasi pada petugas KTC Jarang terjadi 2 x tidak
Fisioterapi tetapi tidak ada SEP pada fisiotera pendaftaran dan RM agar dapat signifikan 1 = rendah
19/3/18 status yang masuk, karena pi bekerja sesusai dengan sistematika (Biru/ level rendah)
SEP tercampur pada status yang benar . Investigasi sederhana, 1 mgg,
pasien di ruang poli dalam. prosedur rutin

18 Sarpras Jenazah meninggal Cest - Mengkoordinasikan kembali sitem KTC Jarang terjadi 2 x minor2 = 2
12/4/2018 Tanggal 12/4/2018 Pukul Manage jadwal on call terpadu dari bagian Ringan (Hijau/ level sedang)
00.05 wib. Keluarga rt pemulaaran jenazah.
 13

menghendaki jenazah (Biru/ level rendah)

dimandikan besok pagi Investigasi sederhana, 1 mgg,
pukul 08.00 wib akan prosedur rutin
tetapi petugas dihubungi
tidak aktif sehingga
akhirnya menghubungi
petugas pemandikan
jenazah dari luar (ekternal).
19 Dewa Ruci I Pasien datang dari IGD Perawat - Meningkatkan kompetensi dokter KTC Sangat jarang 1 x moderat 3 =
6/4/2018 dengan diagnosa Anemia umum dalam mendiagnosa pasien moderat
cholic abdomen susp TB dan standart ruang perawatan yang
dengan DPJP dr. Lukman sesuai dengan keadaan dan kondisi (Hijau /level sedang)
sp.Pd. tetapi pasien masuk pasien. Investigasi sederhana, 2 mgg,
pada ruang Isolasi atas manajer/ pimpinan klinis
instruki dokter IGD. Dan menganalisis dampak biaya dan
setelah DPJP Visit kelola risiko
kemudian pasien Risiko sedang
dipindahkan ke ruang biasa
atas dasar pasien
didiagnosa CHF & Anemia
oleh DPJP.
 14

Tabel 3.2. Rekap Insiden Keselamatan Pasien Januari - Juni 2018

No BULAN SENTINEL KTD KNC KTC KPC JUMLAH

1 Januari 0 0 0 2 1 3

2 Februari 0 0 1 4 0 5
3 Maret 0 0 0 3 1 4
4 April 0 2 0 2 2 6
5 Mei 0 0 0 1 0 1
6 Juni 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 2 1 12 4 19
0
Berdasarkan table 3.2 Risk Register Insien Keselamatan Pasien didapat rekapan sebagai
berikut :
1. Pada Bulan Januari terdapat 3 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 2 dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC) 1
2. Pada Bulan Februari terdapat 5 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 4 dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) 1
3. Pada Bulan Maret melaporkan 4 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 3 dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC) 1
4. Pada bulan April didapat 6 IKP yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2, Kejadian
Tidak Cedera (KTC) 2, dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) 2
5. Pada bulan Mei didapat 1 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 1
6. Pada Bulan Juni terdapat 0 IKP

3.5

2.5
KTC
KPC
2
KNC
KTD
1.5
SENTINEL

0.5

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Diagram 3.1. Insiden Keselamatan Pasien bulan Januari - Juni 2018

 15

Tabel 3.3. Matriks Grading Risiko IKP RSUD Suradadi Desember- Februari 2018

No BULAN Biru Hijau Kuning Merah JUMLAH

1 Januari 0 3
3 0 0
2 Februari 0 5 0 0 5
3 Maret 1 3 0 0 4
4 April 1 3 2 0 6
5 Mei 0 1 0 0 1
6 Juni 0 0 0 0 0
Jumlah 2 15 2 0 19

Berdasarkan Tabel 3.2. Matrik Grading Risiko IKP RSUD Suradadi didapat
1. Pada Bulan Januari terdapat 3 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 2 dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC) 1
2. Pada Bulan Februari terdapat 5 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 4 dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 1
3. Pada Bulan Maret melaporkan 4 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 3 dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC) 1
4. Pada bulan April didapat 6 IKP yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2,
Kejadian Tidak Cedera (KTC) 2, dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) 2
5. Pada bulan Mei didapat 1 IKP yaitu Kejadian Tidak Cedera (KTC) 1
6. Pada Bulan Juni terdapat 0 IKP

4.5

3.5

2.5

1.5

0.5

0
Januari Februari Ma ret Apri l Mei Juni
Bi ru Hi jau Kuni ng Merah

Diagram 3.2. Matriks Grading Risiko Berdasarkan Warna Januari - Juni 2018
 16

Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit maka dari
insiden yang terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit, kemudian ditentukan jenis
kejadian dan dilakukan grading. Dari hasil grading tersebut maka kepala unit/instalasi
dapat menentukan tindakan selanjutnya apakah dilakukan Investigasi sederhana
ataupun harus dilaporkan ke tim KPRS untuk dilakukan Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA). Apabila dilakukan investigasi sederhana maka kepala unit/instalasi
hasil investigasi sederhana diserahkan kepada TIM KPRS.

Dari table 3.1 maka terdapat Risk Matriks Grading Risiko IKP warna kuning
sebanyak 2 kejadian, untuk dilakukan Root Chost Analisist (RCA) diangkat dari high
volume yang sering terjadi dan sistemik yaitu

1. Pasien datang rujukan dari PK. suradadi dengan Diagnoa IUFD, kemudian bidan
lapor kepada DPJP, mendapatkan advis VBAC (Vaginal Bird After Cesaria), tetapi
pasien menolak, pasien menghendaki untuk dilakukan SC saja, kemudian pasien
dikirim keruang Operasi untuk dilakukan SC, ketika proses operasi berjalan
ternyata pasien sudah Ruptur Uteri

2. Petuga Cs (Clinning service) tertusuk jarum saat pengambilan sampah medis yaitu
pada kantung kresek kuning, yang seharunya jarum berada pada tempat savety box.
 17

BAB IV

PENUTUP

Dengan diterapkannya keselamatan pasien rumah sakit, laporan insiden

keselamatan pasien sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien “no blaming
reporting” penting untuk diterapkan agar laporan yang dibuat bisa meningkat dan
rumah sakit dapat melakukan tindakan untuk dapat mencegah terjadinnya insiden yang
dapat mengancam keselamatan pasien dan track record rumah sakit. Diperlukan peran
manajemen rumah sakit, supervisi dari tim keselamatan pasien RS dan kesadaran yang
tinggi dari seluruh civitas RSUD SURADADI serta motivasi yang tinggi agar
program keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik dan berkesinambungan.

Mengetahui,
Direktur RSUD SURADADI
Kabupaten Tegal, Ketua Komite PMKP,

dr. Joko Wantoro MMR dr.Muhamad Luqman ,Sp.PD

NIP. 19670902 200212 1003 NIP. 19790610 201412 1 001