MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jalan Majapahit no.10 C Mataram. Tlp. 0370 631999 Fax.0370 63299

LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

ATAS KINERJA BIDANG RAWAT JALAN (INSTALASI GAWAT

DARURAT, POLIKLINIK), RAWAT INAP, INSTALASI BEDAH, FARMASI,
LABORATORIUM, DAN MANAJEMEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehatbagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal,sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perluditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepadamasyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai danorientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntutpelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanankesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Efektif dan efisien suatu pengobatan selain dipengaruhi oleh pola pelayanan yang
adaserta sikap dan ketrampilan para pelaksananya juga dipengaruhi oleh lingkungan,
sikap,pola hidup pasien dan keluarganya. Selain itu tergantung juga pada kerjasama
antarapetugas kesehatan dengan pasien dan keluarganya. Apabila pasien dan
keluarganyamemiliki pengetahuan tentang cara-cara penyembuhan dan pencegahan penyakit
serta keluarga mampu berpartisipasi secara positif maka hal ini akan membantu
meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat pada umumnya.
Promosi Kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati berusaha
mengembangkan pengertian pasien dan keluarga serta pengunjung Ibu dan Anak Permata
Hati tentang pengyakit dan pencegahannya. Selain itu promosi Kesehatan di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Permata Hati juga berusaha menggugah kesadaran dan minat pasien, keluarga dan
pengunjung untuk berperan secara positif dalam usaha penyembuhan dan pencegahan
penyakit.
 BAB II
GAMBARAN UMUM RSIA PERMATA HATI

Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati berlokasi di Jalan Majapahit No.10 Mataram
Kota Mataram. Dalam penyelenggaraan pelayanan RSIA PH memberikan pelayanan :
1. Layanan Rawat Jalan
2. Layanan Rawat Inap terdiri VVIP, VIP A,VIP B, kelas I, II dan III
3. Layanan Penunjang Medis (Laboratorium, Tumbuh Kembang, Rehabilitasi Medik,
Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi)
 BAB III
VISI, MISI, VALUE

A. Visi
Menjadi Tempat layananan kesehatan untuk kaum ibu, perempuan , anak, dan
neonates yang komprehensif, terpercaya dan terbaik di NTB.

B. Misi
Memberikan Layananan:
1. Obstetri dan ginekologi yang lengkap dan berkualitas
2. Kesehatan anak dan perawatan intensif neonates.
3. Kesehatan umum bagi semua kalangan masyarakat dengan ramah, nyaman, dan
terjangkau.

C. Motto
Motto Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati “Ramah, Nyaman, dan Terjangkau “

D. Falsafah
Falsafah Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati“Jiwa dan Semangat adalah
Landasan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan”
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSIA PERMATA HATI
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT PMKP

Direktur RSIA PermataHati

dr. Andi SetiawanTahang, SpOG, M.Kes

KetuaKomite PMKP

dr. Dini Fadilla

Sekretaris

Nindya Nurramadhani

Sub KomitePeningkatanMutu Sub KomiteKeselamatanPasien Sub KomiteManajemenResiko

YuliantiUmurah IndanaZaskiaraniTaufik Eli Hermawati

Lia AyuListiawati
 BAB VI
URAIAN TUGAS

TIM PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RSIA PERMATA HATI

A. Ketua
1. Tugas
a. Menyusun perencanaan kebutuhan operasional (sarana dan prasarana)
b. Melakukan koordinasi secara internal maupun eksternal rumah sakit terkait
dengan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
c. Membuat program kerja PMKP
d. Membuat prosedur kerja serta uraian tugas tim PMKP
e. Melakukan evaluasi kegiatan pemberian informasi dan edukasi
f. Merencakan kegiatan sosial meliputi penyuluhan, seminar, pendidikan dan
pelatihan untuk masyarakat baik di dalam maupun di luar rumah sakit
g. Menyusun konsep perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan
h. Mengatur jadwal penyuluhan rutin di rumah sakit
i. Mengatur jadwal penyuluhan rutin dan insidental di daerah binaan
j. Mengatur jadwal kegiatan sosial seperti pengobatan gratis, khitanan massal
k. Mengatur jadwal penggunaan media audio /audio visual rumah sakit
l. Memberikan arahan kepada Tim PMKP pelaksanaan kegiatan
m. Memberikan bimbingan dan motivasi untuk pencapaian target kegiatan
n. Melakukan supervisi secara rutin
o. Membagi tugas dilingkup PMKP
p. Membuat analisis pekerjaan dan beban kerja di Tim PMKP
q. Menyusun uraian tugas berdasarkan posisi dilingkup PMKP
r. Menyusun laporan berdasarkan obyektifitas hasil kerja yang telah
dicapaisebagai pertanggungjawaban pelaksanaan tugas
s. Mengkoordinir pertemuan berkala Tim PMKP minimal satu bulan sekali
t. Melakukan jejaring kerja dengan rumah sakit , lembaga-lembaga yangbergerak
dalam bidang kesehatan atau puskesmas untuk memfasilitasi pengobatan, dan
perawatan setelah dari rumahsakit
u. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
 2. Wewenang
a. Memberikan masukan tentang pelaksanaan PMKP kepada Direksi
b. Mengarahkan dan membimbing masing-masing koordinator
besertapelaksananya
c. Meminta kelengkapan data dan informasi kepada unit kerja terkait
d. Menentukan skala prioritas pekerjaan
e. Merekomendasi, memaraf, dan menandatangani surat serta dokumen dinasyang
berkaitan PMKP
3. Hak
Berhak atas sarana dan prasarana kerja, serta mendapat promosi jabatan
yangsesuaitugasdan tanggung jawabnya serta kemampuan RSIA Permata Hati
4. Hasil Kerja
a. Distribusi tugas kepada masing-masing koordinator sesuai dengan tugasnya
b. Rencana operasional tahunan program PMKP
c. Hasil-hasil pelaksanaan program PMKP
d. Laporan tahunan pelaksanaan program PMKP kepada Direksi
B. Sekretaris
1. Tugas
a. Bertanggung jawab terhadap Ketua Tim PMKP
b. Melakukan surat menyurat dan administrasi terkait
c. Melakukan tata laksana dokumen, pengarsipan, melakukan
pengumpulan,pengolahan dan analisa data
d. Mengusulkan kebutuhan administrasi
e. Membuat laporan bulanan kegiatan PMKP
f. Bekerjasama dengan divisi-divisi yang ada di Tim PMKP agar
terbentukkerjasama yang sinergis
g. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
2. Wewenang
a. Memberikan masukan tentang administrasi dan surat menyurat pelaksanaan
PKRS kepada Ketua Tim
b. Mengatur jadwal penyuluhan
c. Membuat pencatatan dan pelaporan
d. Meminta kelengkapan data dan informasi kepada unit kerja terkait
e. Menentukan skala prioritas pekerjaan
4. Hak
Berhak atas sarana dan prasarana kerja, serta mendapat promosi jabatan yangsesuai
tugas dan tanggung jawabnya serta kemampuan RSIA Permata Hati
5. Hasil Kerja
a. Rencana kerja dan kebutuhan secretariat
b. Konsep surat dan naskah
c. Pelayanan administrasi
d. Arsip surat masuk dan keluar RS
e. Laporan program bulanan dan tahunan secretariat
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

No Jabatan Garis Hubungan

1 Direksi Konsultasi pelaksanaan tugas
2 Manajer Konsultasi pelaksanaan tugas
3 Kepala Instalasi Konsultasi dan koordinasi pelaksanaan
tugas
4 Anggota Tim Dukungan dan kerjasama dalam
pelaksanaan tugas
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Jabatan Spesifikasi Pendidikan Jumlah

Ketua Tim Sarjana 1 Orang
Sekretaris Diploma 3 1 Orang
Anggota Tim Sarjana dan Diploma 4 Orang
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

No Materi Kegiatan Lama Pembimbing

Orientasi
1 Pedoman pengorganisasian Pengenalan struktur organisasi 1 hari Ketua Tim
PMKP PMKP
2 Pedoman pemberian Peran dan tugas petugas Rumah 1 hari
informasi dan edukasi Sakit sebagai educator
3 SPO Pokja PMKP Sosialisasi SPO 1 hari
4 Pencatatan dan Pelaporan Pembuatan pelaporan Tim PKRS 1 hari
5 Orientasi Pengenalan lingkungan Rumah 2 minggu Ketua Tim
Sakit PMKP
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

1. Rapat Rutin Bulanan

Rapat tim yang diselenggarakan 1 (satu) bulan sekali pada awal setiap bulan.
Rapat membahas mengenai evaluasi kerja padabulan berjalan, penyiapan laporan
bulanan, pembahasan masalah atau kendala -kendala, rencana kerja serta sosialiasi
kebijakan terbaru di rumah sakit.
2. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapatdiselenggarakan
sewaktu – waktu baik secara internal tim PMKP maupun mengundang unit lain sesuai
dengan kebutuhan.
 BAB XI
PELAPORAN

1. Pelaporan Bulanan
Menganalisa laporan hasil kerja bulanan yang disampaikan oleh staf
2. Pelaporan Tahunan
a. Menyusun laporan tahunan mengenai pelaksanaan tugas di unit PKRS
b. Menyusun rencana tahunan untuk unit PKRS
 PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Standardisasi asuhan klinis secara bertahap.
Telah dilakukan pemantauan awal pelaksanaan clinical pathway pada pasien rawat
inap terhadap 5 macam jenis diagnosa penyakit yaitu:. Demam thypoid, Demam
Berdarah Dengue, Diare Akut, Sectio sesaria, dan Ketuban Pecah Dini. Hasil
pemantauan dilakukan evaluasi awal dengan hasil sebagaimana terlampir.
Indikator Mutu Pencegahan danPengendalian Infeksi
No Indikator Pelaksanaan Indikator
1 Insiden ISK 15‰
2 Insiden Plebitis 20‰
3 Insiden Infeksi Daerah Operasi 1,5%
4 Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Hand
Hygine 85%

2. Monitoring Mutu Area Klinis, Area Manajemen dan Sasaran Keselamatan

pasien.
No INDIKATOR KETERANGAN

INDIKATOR AREA KLINIS

IAK-1 Rawat Inap Kelengkapan Pengkajian Pasien Rawat Outcome

Inap dalam 24 Jam (IAK I)
IAK-2 Pelayanan Angka Pengulangan Laboratorium Darah Outcome
Laboratorium Lengkap (Prodia) (IAK II)

IAK-3 Penggunaan Anastesi Kelengkapan Pengisian Assesment Pre Outcome

dan Sedasi Anestesi (IAK III)

IAK-4 Darah dan Produk Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Outcome

Darah untuk Operasi Elektif (IAK IV)

IAK-5 Medication Error Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat di Outcome

Rawat Inap (IAK V)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM-1 Pengadaan rutin Angka Ketersediaan Obat dan Alkes Outcome

ALKES dan Obat Sebelum tindakan Operasi SC (IAM I)

IAM-2 Manajemen keuangan Ketepatan Waktu Penyampaian Outcome

Keuangan Sesuai Pedoman Akuntansi
RS (IAM II)

IAM-3 Manajemen Resiko 1 Angka Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Outcome

(IAM III)

IAM-4 Manajemen Resiko 2 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan Outcome

alat medis < 24 jam (IAM IV)

IAM-5 Kepuasan Pasien Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan Outcome

(IAMV)

IAM-6 Kepuasan Staf Tingkat Kepuasan Karyawan RS Outcome

Terhadap Besaran Gaji dan Beban Kerja
(IAMVI)

IAM-7 Pelaporan Ketepatan waktu laporan rutin dari Outcome

instalasi rekam medis berupa laporan 10
besar penyakit sebelum tanggal 15
setiap bulan (IAM VII)

IAM-8 Manajemen keuangan Angka pencapaian target pendapatan RS Outcome

(cost recovery rate) (IAM VIII)

IAM-9 Edukasi Edukasi Hand Hygine Pada Penunggu Outcome

Pasien Rawat Inap (IAM IX)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP-1 Ketetapan pemasangan gelang pasien di UGD Outcome

SKP-2 Ketetapan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1x24 jam Outcome

 terhadap instruksi lisan atau lewat telpon UGD

SKP-3 Penerapan label obat high alert untuk pasien rawat inap Outcome

SKP-4 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi rawat Outcome

inap

SKP-5 Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap Outcome

SKP-6 Angka kejadian pasien jatuh di rawat inap Outcome

INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE

ILM-1 Angka pasien anak dengan asma yang menerima Outcome

kortikosteroid selama rawat inap

ILM-2 Angka kepatuhan pemberian ASI Eksklusif bayi baru Outcome

lahir selama rawat inap

ILM-3 Konseling atau Nasehat penghentian merokok pada Outcome

orangtua anak dengan pneumonia

ILM-4 Angka pasien jatuh dengan cedera Outcome

ILM-5 Kunjungan prenatal care Outcome

 Pemantauan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien

Kelengkapan Pengkajian Pasien Rawat Inap dalam 24 jam

IAK 1
120%
100%
80%
60% Target
40% Capaian
20%
0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Selama 3 bulan pertama, capaian belum mencapai target. Terdapat 82% RM lengkap rawat inap dalam 24 jam dari seluruh total pasien
pada bulan januari, meningkat menjadi 93% di bulan februari, dan menurun dibulan maret menjadi 92%. Terdapat 93% RM lengkap
rawat inap dalam 24 jam dari seluruh total pasien pada bulan april, menurun menjadi 92% di bulan Mei, dan meningkat kembali dibulan
Juni menjadi 98%. . Terdapat 93% RM lengkap rawat inap dalam 24 jam dari seluruh total pasien pada bulan Juli, meningkat menjadi
96% di bulan Agustus, dan meningkat lagi dibulan September menjadi 98%, menurun 90% di bulan Oktober, dan meningkat lagi 99% di
bulan November.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan kelengkapan 1. Sosialisasi pentingnya 1. STRUKTUR Evalusi oleh komite
pengkajian pasien rawat inap kelengkapan pengkajian a. SOP ada keperawatan untuk menerapkan
dalam 24 jam pasien b. SDM ada kedisiplinan pengisian RM
2. PROSES
 Kurangnya koordinasi antara
komite keperawatan dalam
disiplin pengisian
keperawatan
3. OUTCOME
Kelengkapan pengkajian
pasien dalam 24 jam tidak
terpenuh

IAK 2 Angka Pengulangan Laboratorium Darah Lengkap (Prodia)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus september Oktober November
Pencapaian indicator mutu selama 3 bulan masih belum mencapai target. Terdapat 3% sampel yang diulang dari seluruh jumlah sampel
pemeriksaan di bulan januari, menurun menjadi 2% di bulan februari, kemudian menurun menjadi 0% di bulan maret. Pada bulan maret
mencapai target dibuktikan tidak adanya sampel yang diambil ulang dari seluruh sampel pemeriksaan. Terdapat 3% sampel yang diulang
dari seluruh jumlah sampel pemeriksaan di bulan April, menurun menjadi 0% di bulan Mei, kemudian tetap dipertahankan 0% di bulan
Juni. Pada bulan Mei dan Juni mencapai target dibuktikan tidak adanya sampel yang diambil ulang dari seluruh sampel pemeriksaan.
Selama bulan Juli sampai dengan November tidak ada pengulangan sampel darah lengkap dari laboratorium, dengan begitu indicator
telah tercapai hingga bulan November.
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan angka Edukasi pelaksanaan panduan / 1. STRUKTUR Membuat standar jumlah
pengulangan Laboratorium SPO pengambilan darah a. SOP ada sampel yang diperlukan untuk
Darah lengkap (Prodia) b. SDM ada pemeriksaan laboratorium dan
c. Fasilitas ada
dilaksanakan secara konsisten
c. PROSES
Teknik pengambilan darah yang
memadai dan sesuai SPO
d. OUTCOME
Tidak ada pengulanagn sampel
darah lengkap
 Kelengkapan pengisian Assesment Pre Anestesi
IAK 3
120%

100%

80%

60% Target

40% Capaian

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pada bulan Januari sampai November pegisian Assesmen pre anestesi pada pasien yang akan melakukan operasi telah mencapai target
100% dibuktikan dengan tidak adanya pengembalian rekam medis yang harus dilengkapi pada bagian pre anestesi dari pihak RM.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan kelengkapan Pelaksanaan monev untuk 1. STRUKTUR Evalusi oleh komite
pengisian assessment pre kelengkapan pengisian a. SOP ada keperawatan untuk menerapkan
anestesi assessment pre anestesi b. SDM ada kedisiplinan pengisian
c. Fasilitas ada assessment pre anestesi
2. PROSES
Terlaksananya kelengkapan
pengisian assessment pre
anestesi
 3. OUTCOME
Pengisian assessment pre
anestesi lengkap dan tidak
ada pengembalian rekam
medis

Angka Keterlambatan Penyediaan Darah untuk Operasi Elektif

IAK 4
120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

selama bulan Januari sampai November telah mencapai target, ini dibuktikan dari tidak adanya keterlambatan pengiriman darah ke
pasien. Selama bulan Januari mencapai target 100% seiring dilakukannya monitoring hingga bulan November tetap mencapai target
100%.
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan angka Mempertahankan respon 1. STRUKTUR Lakukan monitoring secara
ketat dan mengingatkan secara
keterlambatan penyediaan darah time dan komunikasi yang a. SOP ada
teratur.
untuk operasi elektif adekuat untuk mempercepat b. SDM ada
penyediaan darah di PMI. c. Fasilitas ada
2. PROSES
Petugas medis memahami
pentingnya penyediaan darah
tepat waktu untuk pasien
3. OUTCOME
Penundaan jadwal operasi
karena menunggu penyediaan
darah
 Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
IAK 5
120%

100%

80%

60% Target

40% Capaian

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septmber Oktober November

Terdapat 7% dari total pasien yang nyaris cidera di bulan Januari, kemudian menurun menjadi 5% dibulan Februari, lalu meningkat
dibulan Maret sebesar 11%. Terdapat 13% dari total pasien yang nyaris cidera di bulan April, kemudian menurun menjadi 16% dibulan
Mei, lalu meningkat dibulan Juni sebesar 12%. Terdapat 5% dari total pasien yang nyaris cidera di bulan Juli, kemudian menurun
menjadi 3% dibulan Agustus, lalu Menurun lagit dibulan September sebesar 1%, untuk bulan Oktober naik menjadi 4%, bulan
November menurun mencapai 1%.
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan angka kejadian Pelaksanaan edukasi regular/ 1. STRUKTUR Melaksanakan monitoring
nyaris cedera peresepan obat SPO kepada Dokter DPJP a. SOP ada secara berkala kepada seluruh
b. SDM ada petugas farmasi untuk
c. Fasilitas ada melakukan pengecekan ulang
2. PROSES pada penulisan peresepan obat.
Penulisan peresepan obat
 yang keliru dan sulit dibaca
3. OUTCOME
Salah membaca resep dan
salah membawa obat

Angka Ketersediaan Obat dan Alkes Sebelum Tindakan operasi SC (IAM I)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
Selama bulan Januari ketersediaan obat dan alkes sebelum tindakan operasi SC mencapai target, namun dibulan Februari mengalami
penurunan dengan presentase 89%. Pada bulan April meningkat hingga 99%, dan mengalami penurunan hingga 97% dibulan Mei.
Dibulan Juni mengalami penurunan lagi dengan presentase 93% dan dipertahankan dibulan Juli dengan presentase yang sama. Bulan
Agustus mengalami penurunan hingga 88% kemudian menurun lagi dibulan September hingga 83%. Namun dibulan Oktober meningkat
hingga 100% dan dipertahankan dibulan November ini dengan presentase 100%.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan angka Melaksanakan dan Monev 1. struktur Komunikasi yang efektif antara
ketersediaan obat dan alkes system perencanaan pengadaan instalasi farmasi dengan KSM
Tersedia formularium RS dan terkait, terutama bila ada
sebelum tindakan operasi sc obat
system pengadaan (E- kelangkaan obat-obatan dan
alkes tertentu
Purcasing)

2. Proses

System perencanaan pengadaan

belum optimal ketidak
tersediaan obat dan alkes
dipasaran

3. Output

Penyediaan obat dan alkes di

instalasi farmasi terlaksana
sesuai target.
 Ketepatan Waktu Penyampaian Keuangan Sesuai Pedoman Akuntansi RS (IAM II)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Selama bulan Januari 2017 sampai dengan November 2017 terdapat 100% ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai pedoman akuntansi
dimana target tanggal 10 perbulannya dapat diselesaikan realisasinya setiap tanggal 9 perbulannya.

PLAN DO STUDY
Meningkatkan angka Sosialisasi dan motivasi kepada 1. struktur
ketepatan waktu laporan kepala Unit untuk menyampaikan
keuangan sesuai pedoman laporan tepat waktu a. Penyusunan SPO (ada)
akuntansi b. SDM ada
c. Fasilitas ada
2. Proses
Pencatatan dan penyusunan laporan umumnya secara semi manual
3. Output
 Ketepatan waktu penyampaian laporan yang sesuai pedoman meningkat.

Angka Kejadian Tertusuk Jarum Suntik (IAM III)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Selama 3 bulan pertama 2017, tidak terdapat laporan untuk angka kejadian tertusuk jarum, namun dibulan April ada satu laporan kejadian
tertusuk jarum. Di bulan Mei hingga November tidak terdapat laporan kejadian tertusuk jarum.

PLAN DO STUDY ACTION

Mempertahankn Sosialisasi akibat 1. struktur Sosialisasi pada seluruh tenaga medis
tidak adanya angka terjadinya tertusuk jarum tentang safety penggunaan
a. Penyusunan SPO (ada)
kejadian tertusuk suntik serta Monev spuit/jarum suntik
b. SDM ada
jarum suntik layanan di ruangan 2. Proses

Monev tenaga medis yang belum mengusai

teknik untuk tidak tertusuk jarum suntik

3. Output

Tidak adanya kejadian tertusuk jarum suntik

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 24 jam (IAM IV)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Agustus September Oktober November

Selama bulan Januari hingga bulan November untuk kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 24 jam sudah mencapai target. Tidak
ada laporan bahwa petugas merespon kerusakan alat medis lebih dari 24 jam.
PLAN DO STUDY

Meningkatkan kecepatan Melakukan sosialisasi, pembinaan 1. struktur

waktu menanggapi kerusakan dan monev terhadap petugas IPSRS
a. Regulasi (SPO dan Kebijakan)
alat medis < 24 jam
b. SDM ada

c. Fasilitas ada

2. Proses

System pembagian tugas belum efektif, pencatatan dan monev

hasil kerja belum optimal

3. Output

Peningkatan kecepatan waktu tanggap kerusakan alat.

 Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap (IAM V)

101%
100%
99%
98%
97%
Target
96%
Capaian
95%
94%
93%
92%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Selama 3 bulan, capaian belum mencapai target. Terdapat 10% pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit dari total pasien rawat
jalan bulan Juli, menurun menjadi 11% di bulan Agustus, dan tetap dibulan September sebanyak 11%.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Pemberian pelayanan 1. struktur Menanggapi keluhan pasien

kepuasan pasien rawat dengan 5S (Senyum, dengan cepat oleh petugas
a. Penyusunan SPO (ada)
jalan Salam, Sapa, Sopan, informasi
Santun) b. SDM ada

c. Fasilitas ada
 2. Proses

Petugas kurang ramah mutu/keouasan pasien

kurang tersosialisasi

3. Output

Meningkatkan kepuasan pasien rawat jalan.

Tingkat Kepuasan Karyawan RS Terhadap Ketepatan Jadwal Transfer Gaji (IAM VI)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Tingkat kepuasan karyawan di bulan Januari hanya 83%, meningkat menjadi 85% dibulan Februari, disusul peningkatan di bulan Maret
mencapai 100%. Pada bulan April tingkat kepuasan karyawan menurun menjadi 90%, lalu meningkat hingga 97% dibulan Mei, pada bulan Juni
meningkat lagi hingga 100%, kemudian menurun menjadi 93% dibulan Juli. Bulan Agustus terjadi peningkatan hingga 97%, kemudian
meningkat lagi mencapai 99%, lalu menurun di bulan Oktober mencapai 96%

PLAN DO STUDY

Meningkatkan tingkat Sosialisasi ketepatan jadwal 1. struktur

kepuasan staf RS terhadap penerimaan gaji
a. Penyusunan SPO
ketepatan jadwal penerimaan
gaji b. SDM ada

c. Fasilitas ada

2. Proses

Terlaksananya pelayanan pasien sesuai standar, monev dan

revisi besaran gaji dan beban kerja

3. Output

Terwujudnya kepuasan staf RS dalam pembagian besar gaji dan

beban kerja.
 Ketepatan waktu laporan rutin dari instalasi rekam medis berupa laporan 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan
(IAM VII)

120%

100%

80%

60%
Target
40% Capaian

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September November

Selama 3 bulan pertama, capaian sudah mencapai target. Terdapat 100% jumlah laporan rutin dari instalasi rekam medis berupa laporan 10 besar
penyakit sebelum tanggal 15.

PLAN DO STUDY

Meningkatkan Ketepatan Sosialisasi dan motivasi serta 1. struktur

waktu laporan rutin dari penyediaan sarana yang dibutuhkan
a. Penyusunan SPO (ada)
instalasi rekam medis berupa
laporan 10 besar penyakit b. SDM ada

sebelum tanggal 15 setiap c. Fasilitas ada

bulan 2. Proses

Optimalisasi penggunaan SIMRS dan minimalisir RM susulan

dari rawat inap

3. Output

Target ketepatan waktu laporan rutin dari instalasi RM berupa

laporan 10 besar penyakit tercapai.
 Angka pencapaian target pendapatan RS

(IAM VIII)

140%

120%

100%

80%
Target
60% Capaian

40%

20%

0%
Triwulan I Triwulan II Triwulan III

Selama 3 triwulan, terdapat 120% angka pencapaian pandapatan RSIA Permata Hati dari jumlah target pendapatan RSIA Permata Hati pada
triwulan I tahun 2017, menurun menjadi 96% di triwulan II, dan meningkat lagi di triwulan III menjadi 117%.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan angka Mengidentifikasi sumber- 1. struktur Meningkatkan kinerja dalam
pencapaian target sumber pendapatan RS penyelesaian dokumen klaim
a. Penyusunan SPO (ada)
pendapatan RS
b. SDM ada

c. Fasilitas ada

2. Proses

Pencatatan, dan penyusunan laporan umumnya

dilakukan secara semi manual

3. Output

Pendapatan meningkat dapat meningkatkan

operasional RS.
 Edukasi Hand Hygine Pada Penunggu Pasien Rawat Inap (IAM IX)

120%

100%

80%

60% Target
Capaian

40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Selama Januari sampai dengan November 2017 telah dilakukan edukasi hand hygine pada penunggu pasien rawat inap.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan edukasi Melaksanakan Edukasi 1. struktur Melakukan monitoring secara
hand hygine pada hand hygine pada setiap berkesinambungan terhadap
a. Penyusunan SPO (ada)
penunggu pasien penunggu pasien oleh pelaksanaan edukasi hand
rawat inap petugas medis rawat inap b. SDM ada hygine kepada penunggu
sesuai panduan/SPO c. Fasilitas ada pasien

2. Proses

Terlaksananya Edukasi hand hygine pada

penunggu pasien ruangan rawat inap

3. Output

Pasien dan penunggu pasien terhindar dari

infeksi nosokomial

Sumber data unit.

 Ketepatan memasang gelang identitas pasien di UGD
SKP 1
120%

100%

80%

60% tagret
capaian
40%

20%

0%
Januri Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Bulan Januari pemasangan gelang di UGD sudah mencapai 65% , setelah ada edaran penggunaan gelang terjadi peningkatan mencapai 75% .
diteruskan dengan monitoring dan meningkatkan koordinasi pada bulan maret menjadi 80%. Bulan April menurun hingga 65%, kemudian
meningkat dibulan Mei menjadi 75%. Tetap dilakukan monitoring untuk meingkatkan koordinasi pada bulan Juni menjadi 80%. Di bulan Juli
terjadi penurunan hingga 69%, mengalami penurunan lagi hingga 60% sehingga dilakukannya monitoring ketat sehingga meningkat jadi 70%,
dibulan Oktober terjadi peningkatan 89% dan terus meningkat hingga 90% di bulan November.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan 2. Membuat edaran 4. STRUKTUR Melaksanakan monitoring dan
ketepatan penggunaan gelang d. SOP ada meningkatkan koordinasi antara
memasang gelang setiap pasien masuk e. SDM ada petugas admition dan perawat UGD.
RS 5. PROSES
identitas pasien di
Kurangnya koordinasi antara petugas
UGD
admision dan perawat UGD
Petugas admision tidak mencetak gelang untuk
pasien
6. OUTCOME
Pasien masih banyak yang tidak pakai gelang.
 SKP 2
Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/ lewat telepon di UGD

120%

100%

80%

60% target
capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Rendahnya verifikasi DPJP terhadap instruksi lisan/ lewat telepon di UGD yang baru mencapai 68%. Karena penerapan SPO yang belum
optimal. Dengan edukasi meningkat menjadi70% Dan 80% di bulan maret. Bulan April menurun hingga 65%, kemudian meningkat dibulan
Mei menjadi 75%. Tetap dilakukan monitoring untuk meingkatkan koordinasi pada bulan Juni menjadi 80%. Di bulan Juli terjadi penurunan
hingga 69%, mengalami penurunan lagi hingga 60% sehingga dilakukannya monitoring ketat sehingga meningkat jadi 70%, dibulan Oktober
terjadi peningkatan 89% dan terus meningkat hingga 90% di bulan November.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Edukasi pelaksanaan 2. STRUKTUR Melaksanakan monitoring dan
keteptan panduan / SPO e. SOP ada meningkatkan koordinasi antara
pelaksanaan komunikasi efektif f. SDM ada (DPJP/dokter IGD) petugas admition dan perawat UGD.
verifikasi DPJP f. Fasilitas ada (telepon/Hp)
dalam 1 kali 24 g. PROSES
jam terhadap Dokter jaga IGD melakukan verifikasi
instruksi tidak sesuai ketentuan
lisan/lewat telepon h. OUTCOME
di UGD Kebenaran perintah DPJP belum
terlaksana sesuai regulasi dan dapat
berdampak ketidak sesuaian perintah
DPJP
 Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap
SKP 3
120%

100%

80%

60% target
capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Bulan Januari labeling obat high alern baru mencapai 50% ini karena belum sama persepsi dan pemahaman pentingnya pelabelan obat high
alern. Setelah dilakukan sosialisasi terjadi peningkatan menjadi 60% dibulan Februari. Dengan monitoring secara rutin pelabeling menjadi 80%
di bulan Maret. Terjadi penurunan hingga 50% dibulan April, mulai dilakukan monitoring ketat hingga mulai meningkat dengan presentase 60%
di bulan Mei, kemudian meningkat dibulan Juni hingga 80%, di bulan Juli meningkat lagi 81%, kemudian bulan Agustus naik 89%, presentase
kembali naik dibulan September 92%, sempat menurun lagi dibulan Oktober 90%, dan kembali naik hingga 92% di bulan November.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Pelaksanaan sosialisasi 4. STRUKTUR Kepala Instalasi melakukan
penerapan labeling pentingnya labeling d. SOP ada monitoring terhadap pelaksanaan
high alern untuk padaobat high alern e. SDM ada (Apoteker, asisten apoteker, penerapan labeling obat high alern di
pasien rawat inap. kepada seluruh petugas perawat) ruangan.
f. Fasilitas ada
5. PROSES
Terlaksananya pelabelan obat high alern
sesuai ketentuan
6. OUTCOME
Terlaksananya patien safety dan mutu
pelayanan
 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi rawat inap
SKP 4
120%

100%

80%

60%
target
40%
capaian
20%

0%
Januari Februari Maret april Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Dari bulan Januari sampai dengan bulan November 2017 site marking sudah terlaksana sebelum operasi.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan 1. Melakukan 4. STRUKTUR Lakukan monitoring secara
terlaksannya site sosialisasi d. SOP ada ketat dan mengingatkan secara
marking 1 hari pentingnya e. SDM ada (radiographer dan dokter spesialis teratur.
sebelum operasi di penandaan lokasi Radiologi)
rawat inap operasi f. Fasilitas ada
2. Menyediakan spidol 5. PROSES
 khusus untuk DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan
menadai lokasi penandaan pada lokasi operasi. Masih sering lalai
operasi dalam penandaan
6. OUTCOME
Berpotensi salah lokasi operasi.

Kepatuhan Cuci Petugas Medis di Rawat Inap

SKP 5
100%
90%
80%
70%
60%
50% target
40% capaian
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

kepatuhan cuci tangan dokter dirawat inap baru mencapai 50% dibulan Januari, pelaksanaan SPO cuci tang ningkatkan kepatuhan.meningkat
menjadi 70% di bulan februari, dan tetap dilakukan monitoring menjadi 80% di bulan maret.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Pelaksanaan edukasi 4. STRUKTUR Melaksanakan monitoring
kepatuhan cuci regular/ SPO kepada d. SOP ada secara berkala kepada seluruh
tangan dokter di Dokter e. SDM ada (dokter, perawat dan tenaga petugas melakukan cuci tangan
rawat inap kesehatan profesional) sesuai regulasi/SPO
f. Fasilitas ada
5. PROSES
Belum terlaksananya kepatuhan cuci tangan
sesuai target
6. OUTCOME
Pasien safety untuk petugas dan pasien tidak
terjamin
 Angka Kepatuhan assesmen pasien jatuh diruang rawat inap
SKP 6
120%

100%

80%

60% target
capaian
40%

20%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Pemberlakuan form assessmen pasien jatuh diruang rawat inap dilaksanakan muali awal bulan Januari, didapatkan angka kepatuhan assesmen
pasien jatuh hanya 45% perlu dilakukan monitoring pelaksanaan assesmen resiko jatuh secara berkesinambungan. Terjadi peningkatan mencapai
70% hingga 86% Pada bulan februari dan maret. Kemudian terus meningkat hingga bulan September, sempat menurun di bulan Oktober dan
meningkat lagi dibulan November.
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan Pemberlakuan form 1. STRUKTUR Monitoring pelaksanaan
angka kepatuhan assesmen pasien jatuh a. SDM ada assesmen resiko jatuh di rawat
assesmen pasien di ruangrawat inap b. Fasilitas ada (lembar assesmen resiko inap.
jatuh diruang jatuh)
rawat inap 2. PROSES
Belum terlaksananya pengisian assesmen risiko
jatuh seluruh pasien dirawat inap
3. OUTCOME
Pasien jatuh
II. KESIMPULAN
Secara keseluruhan pemantauan indikator mutu utama yang telah ditetapkan RS
menunjukkan hasil yang baik , namun ada beberapa indikator yang belum dapat mencapai
target yang telah ditetapkan . Indikator yang belum mencapai target :

1. Kelengkapan pengkajian rawat inap pasien dalam 24 jam

2. Angka pengulangan laboratorium darah lengkap
3. Kejadian nyaris cedera peresepan obat di rawat inap
4. Angka ketersediaan obat dan alkes sebelum seksio sesaria
5. Tingkat kepuasan pasien rawat jalan
6. Tingkat kepuasan karyawan RS terhadap ketetapan transfer gaji
7. Ketetapan pemasangan gelang pasien di UGD
8. Ketetapan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1x24 jam terhadap instruksi lisan atau
lewat telpon UGD
9. Penerapan label obat high alert untuk pasien rawat inap
10. Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap
11. Angka kejadian pasien jatuh di rawat inap
III. TINDAK LANJUT
1. Petugas melakukan komunikasi efektif
2. Mensosialisasikan kembali cara penghitungan indikator mutu assesmen medis
awal
3. Melakukan sosialisasi ulang tentang SPO
4. Melakukan koordinasi dengan PPI tentang program yang berkesinambungan
5. Melakukan revisi SPO tentang pelaporan indikator kinerja unit kerja dan
membuat format laporan dan disosialisasikan ke unit terkait
6. Memaksimalkan kinerja SDM yang ada
7. Mengusulkan Pelatihan Peningkatan/ kompetensi SDM
8. Semua perbaikan didokumentasikan dalam satu buku secara rinci
9. Sosialisasi ulang tentang pentingnya penggunaan APD
10. Memberikan informasi secara intensif kepada dokter tentang identifikasi sebelum
melakukan pemeriksaan
11. Mengidentifikasi penyebab pasien tidak memakai gelang identitas
12. Petugas menyampaikan operan dengan bangsal baru untuk pasien yang
komunikasi via telponnya belum terverifikasi
13. Meningkatkan koordinasi dengan DPJP
14. Mengkaji ulang SPO
15. Melanjutkan dan mempertahankan capaian untuk indikator mutu yang sudah
mencapai target
IV. PENUTUP
Demikian Laporan evaluasi program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang telah kami buat, kiranya dapat dimanfaatkan sebagai informasi bagi Direksi dan untuk
dapat memberikan tindak lanjut agar peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak dapat terwujud sesuai yang kita harapkan .

Mengetahui Mataram, 25 November 2017

Direktur RS Ibu dan Anak Permata Hati Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Basirun, M.M.RS dr. Dini Fadilla

 LAPORAN EVALUASI PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE BULAN JANUARI S.D NOVEMBER 2017

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Mataram, 25 November 2017

Direktur RS Ibu dan Anak Permata Hati Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Basirun, M.M.RS dr. Dini Fadilla