Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran invasif yang berisi informasi mengenai diagnosa, tindakan, risiko dan komplikasi yang diberikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan kedokteran serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
11 tayangan3 halaman
Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran invasif yang berisi informasi mengenai diagnosa, tindakan, risiko dan komplikasi yang diberikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan kedokteran serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.
Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran invasif yang berisi informasi mengenai diagnosa, tindakan, risiko dan komplikasi yang diberikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan kedokteran serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.
Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran invasif yang berisi informasi mengenai diagnosa, tindakan, risiko dan komplikasi yang diberikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan kedokteran serta pernyataan persetujuan atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 3
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NO.
RM : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NAMA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGL LAHIR : Jl. Propinsi KM.9 Kel. Nipah Nipah Kec. Penajam Telp (0542) 7028913. 70289214 JENIS JAMINAN :
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN □BPJS □UMUM □LAINNYA
(OPERASI /TINDAKAN INVASIF ) ……………………………..
PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Infomasi Penerima Informasi atau Pemberi Persetujuan* No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√) 1 Diagnosa (WD/DD) 2 Dasar Diagnosa 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Resiko Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan Dokter dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya, dan / atau berdiskusi.
Dengan menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas Tanda Tangan Pasien / yang saya beri tanda (√) dikolom kanannya, dan telah memahaminya. Keluarga
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )*Coret yang tidak perlu Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ……………………………………………………….……………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan Alamat : ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………..Terhadap Saya / ……………………………saya* Nama : …………………………………………………….………………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedoteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NO.RM : BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NAMA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGL LAHIR : Jl. Propinsi KM.9 Kel. Nipah Nipah Kec. Penajam Telp (0542) 7028913. 70289214 JENIS JAMINAN :
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN □BPJS □UMUM □LAINNYA
(OPERASI /TINDAKAN INVASIF ) ……………………………..
PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Infomasi Penerima Informasi atau Pemberi Persetujuan* No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√) 1 Diagnosa (WD/DD) 2 Dasar Diagnosa 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Resiko Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan Dokter dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya, dan / atau berdiskusi.
Dengan menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas Tanda Tangan Pasien / yang saya beri tanda (√) dikolom kanannya, dan telah memahaminya. Keluarga
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN )*Coret yang tidak perlu Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ……………………………………………………….……………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan Alamat : ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan : ………………………………………………………….. ………………………………………………………………..Terhadap Saya / ……………………………saya* Nama : …………………………………………………….………………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Penajam, ……………………………………… Jam :……………………. Yang Menyatakan, Saksi,
