PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

PUSKESMAS AEK LOBA

KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

NAMA : ................................................
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................