FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :
Nama Klien : .. Nama Suami :.............................
Umur : .. Tahun Perkawinan ke
Suku Bangsa : Klien kali Pasangan kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Berat Badan : .. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : .. Cm Jumlah anak kandung :.
Alamat : .. RT/RW :.. Desa/Kelurahan ...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x.cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara

Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan

Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali

Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks

Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan)
Tanggal kunjungan ulang .

Diduga IMS
Diobati Dirujuk .

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

() (.) (..)
 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi : ..
Bulan : ..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

No. Dirujuk Dirujuk

No Tgl Nama Klien Umur Nama Suami Alamat IVA Keterangan
Register Kel. IVA Kel
Normal Tumor/ Curiga Negatif Lesi Curiga
Payudara Positif Ginekologi Papsmear
benjolan Kanker (Normal) luas Kanker
Lain Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

10

dst

TOTAL

Kepala Puskesmas /

NIP. ..
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS :
Kabupaten : Bulan : ..
Provinsi :. Tahun :

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA Krio IVA Pasca krio IVA Pasca
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat pertama Hari Hari yg 6 bln krio 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

Kepala Puskesmas /

NIP. ..
 Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : ..........................

Kabupaten/Kota : Tahun : .........................

Provinsi :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) : . Orang Kepala Puskesmas.

Target 1 tahun (30-50 tahun) : . Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : .. Orang

(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..
 Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota : Bulan : ..........................

Provinsi : Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) : . Orang Kepala Dinas Kesehatan

Target 1 tahun (30-50 tahun) : . Orang Kab/Kota.

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : .. Orang

(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..