FMEA

I. Unit kerja:

Farmasi

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Destri Wisudowati

Anggota 1 dr. Erni Puspasari (Ketua UKP)
(pastikan semua area 2 Galih Prima (Ketua Mutu)
terkait terwakili) 3 Srihartini (Ketua UKM)
4.Moch Ari (Ketua Admen)
5.Laura Avicina (Apoteker)
6. ……………………………….(Mahasiswa Apoteker)
7. …………………………….(isip)
8. Bu Iin (Apoteker)
Petugas pencatat Diny Wulandari
(notulis)

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua Penanggungjawab
Anggota Mengkaji prosedur
Mengenali kemungkinan kegagalan
Mencari penyebab kejadian
Mencari akibat yang mungkin timbul
Mencari solusi

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Membentuk Tim 26 Agustus 2019 Aula Puskesmas
2 Menentukan jadwal kegiatan 26 Agustus 2019
3 Menilai ulang prosedur yang 26 Agustus 2019
sudah ada
4 Menyampaikan hasil penilaian 27 Agustus 2019
 ulang dan rekomendasi pada
ketua
5 Membuat prosedur/SOP baru 2 September 2019

V. Alur proses yang sekarang:

SOP PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN

1. Menerima resep
2. Membaca resep
3. Memeriksa kelengkapan administrasi resep
4. Menyiapkan (meracik) obat sesuai dengan yang tercantum pada resep
5. Mengemas obat dalam kemasan yang sesuai
6. Memberi etiket obat
7. Menyerahkan obat kepada pasien
8. Menjelaskan tentang cara pemakaian obat
9. Mempersilakan pasien pulang
10. Menyimpan arsip resep

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Resep tidak dapat dibaca
3 Memeriksa kelengkapan Pemberian obat pada anak tidak tepat
administrasi resep dosis
4 Menyiapkanobat Salah mengambil obat
5 Mengemas obat Salah kemasan obat
6 Memberi etiket obat Salah memasang etiket
7 Menyerahkan obat Salah memberikan obat
8 Menjelaskan tentang cara Pasien tidak paham
pemakaian

VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyeba Akibat O S D RPN Solusi Indikator

b (occur (sev (detec (OxSx untukvali
rence) erit) tabilit D) dasi
y)
1 Salah identitas Pasien Salah 3 3 5 45 Apotekerme Etiket
 tidak pember ngkonfirmasi harus
dikonfir ian ulang sama
masi obat identitas dengan
pasien resep
minimal
dengan 3
pembeda:
nama, usia,
alamat
lengkap,Kelu
han pasien
2 Resep tertukar Ada Salah 3 3 6 54 Apotekerme
nama obat ngkonfirmasi
pasien ulang
yang identitas
sama pasien
dan minimal
beruruta dengan 3
n pembeda:
nama, usia,
alamat
lengkap
3 Resep tidak Dokter Salah 2 4 3 24 Apoteker
dapat dibaca kurang obat meminta
jelas dokter untuk
dalam menulis
menulis resep dengan
resep lebih jelas
4 Pemberian Berat Pasien 1 4 5 20 Apoteker
obat pada badan menda mengkonfirm
anak tidak tidak pat asi BB pada
tepat dosis ditulis dosis resep
pada obat anak/MTBS
resep yang
MTBS tidak
tepat
5 Salah Petugas Salah 3 4 5 60 Petugas
mengambiloba membac obat menyelesaika
t a resep n satu resep
yang lain dahulu
sebelum
mengerjakan
yang lain
6 Salah Petugas Aturan 1 3 5 15 Pengemasan
memasang menyiap pakai obat dan
etiket kan obat obat pemasangan
yang salah etiket
 banyak dilakukan
di suatu satu per satu
waktu
7 Salah Petugas Salah 4 7 4 112 Apotekerme
memberikan tidak obat ngkonfirmasi
obat mengkon ulang
firmasi identitas
identitas pasien
pasien minimal
dengan dengan 3
lengkap pembeda:
nama, usia,
alamat
lengkap
8 Pasien Petugas Salah 3 7 5 105 Petugas
mungkin tidak tidak dalam menjelaskan
paham menjelas mengg cara pakai
kan cara unakan obat sesuai
pakai obat keluhan
secara pasien dan
lengkap dalam
bahasa yang
mudah
dipahami

Failure modes RPN Kumulatif %

Modus 7 112 112 25,7
Modus 8 105 217 49,8 VIII.
Modus 5 60 277 63,7 Men
Modus 2 etap
54 331 76,1
kan
Modus 1 45 376 86,4
cut
Modus 3 24 400 91,9 off
poin
t
dengan diagram Pareto:
Modus 4 20 420 96,5
Modus 6 15 435 100%

Tahapan Failure
No Penyebab Akibat Solusi
proses modes
1 Menerima Salah Pasien Salah Apote kermengkonfirmasi
resep identitas tidak pember ulang identitas pasien
dikonfirm ian minimal dengan 3 pembeda:
asi obat nama, usia, alamat lengkap
2 Menerima Resep Ada nama Salah Apoteker mengkonfirmasi
resep tertukar pasien obat ulang identitas pasien
yang sama minimal dengan 3 pembeda:
dan nama, usia, alamat lengkap
berurutan
5 Menyiapkan Salah Petugas Salah Petugas menyelesaikan satu
obat mengambilo membaca obat resep dahulu sebelum
bat resep yang mengerjakan yang lain
lain
7 Menyerahkan Salah Petugas Salah Apotekermengkonfirmasi
obat memberikan tidak obat ulang identitas pasien
obat mengkonfi minimal dengan 3 pembeda:
rmasi nama, usia, alamat lengkap
identitas
pasien
dengan
lengkap
8 Menjelaskan Pasien Petugas Salah Petugas menjelaskan cara
cara mungkin tidak dalam pakai obat sesuai yang
pemakaian tidak paham menjelask mengg tertera pada etiket
obat an cara unakan
pakai obat
secara
lengkap
Jika ada obat tetes, petugas
mengkonfirmasi jika obat
tetes yang diberikan sesuai
denga keluhan pasien
IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Penanggungjawab Hasil Keterangan

1 Memperbaiki 2 September 2019 Ketua Tim FMEA
SOP
pemberian
obat kepada
pasien

X. Alur proses yang baru:

1. Menerima resep
2. Membaca resep
3. Mengkonfirmasi ulang identitas pasien yang tertera pada resep minimal
dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap
4. Jika identitas tidak jelas, lakukan konfirmasi pada pasien
5. Jika identitas pada resep berbeda dengan pasien yang membawa resep,
petugas farmasi konfirmasi ke poli yang bersangkutan
6. Memeriksa kelengkapan administrasi resep yg lain : tanggal, nama,jumlah,
aturan pakai obat
7. Jika tidak jelas, petugas farmasi konsultasi ke petugas poli
8. Jika jelas, petugas farmasi menyiapkan obat
9. Menyiapkan (meracik) obat sesuai dengan yang tercantum pada resep
10. Petugas menyelesaikan racikan obat dalam satu resep dahulu sebelum
mengerjakan resep yang lain
11. Mengemas obat dalam kemasan yang sesuai
12. Memberi etiket obat yang terdiri dari nama pasien, aturan pakai obat dan
waktu pakai obat
13. Menyerahkan obat kepada pasien
14. Petugas mengkonfirmasi ulang identitas pasien dengan 3 pembeda
(nama,usia,alamat lengkap) saat menyerahkan obat
15. Menjelaskan tentang cara pemakaian obat
16. Jika ada obat tetes, petugas mengkonfirmasi jika obat tetes yang diberikan
sesuai denga keluhan pasien
17. Mempersilakan pasien pulang
18. Menyimpan arsip resep

XI. Monitoring, validasi (biasdihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan
Evaluasi akan dilakukan 3 bulan setelah SOP baru dijalankan