Data Laporan Uks (f1 Uks)
Data Laporan Uks (f1 Uks)
Data Laporan Uks (f1 Uks)
UPTD. PUSKESMAS.............
ALAMAT SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH NAMA GURU UKS TELEPON
(KELURAHAN)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
.............................................
NIP. .....................................
G SMP/ MTs
............
DATA UKS
Bekasi, ............................
.............................................
NIP. .....................................
DATA SEKOLAH JENJANG SMP/ MTs
UPTD. PUSKESMAS.............
Bekasi, ............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
DATA SEKOLAH JENJANG SD/ MI
UPTD. PUSKESMAS.............
Bekasi, ............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
DATA SEKOLAH JENJANG TK/ RA/ PAUD
UPTD. PUSKESMAS.............
Bekasi, ............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program UKS
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS : ..........................
JML KIT
No. JENIS SEKOLAH Yg Ada Yg Ada Tim Belum
Ada Dana Ada Guru Paket Paket Paket Paket Seluruhnya Seluruhnya Dilatih UKS UKS
Seluruhnya Sekolah UKS Dokcil/ Pelaksana Dokcil KKR SBH PKS PMR Dilatih UKS
Sehat UKS Minimal Standar Optimal Paripurna
Kader UKS UKS
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23
19 Jumlah Panti Asuhan = ..................... Panti, Jumlah anak di panti asuhan = ..................... Anak
Bekasi, .......................
Mengetahui, Petugas Program UKS
Kepala Puskesmas
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................