TUGAS FT NEUROMUSKULAR II

SOAP CERVICAL ROOT SYNDROME (CRS)

DOSEN PENGAMPU :
YULISHA EVA OKTAVIANI, S.Ft

OLEH KELOMPOK 1 :
1. ADDINI NURUL RISA EFT10170061
2. ERNANDA ZAINOVITA EFT10170072
3. NURUL ISTIQOMAH EFT10170081
4. VERA FITRIA EFT10170086

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

D-III FISIOTERAPI
BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. Anamnesis
1. Anamnesis Umum
Nama Pasien : Tn. NT
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Polisi
Agama : Islam
Alamat : Ujung Kulon
Hobby : Olahraga Voli

2. Anamnesis Khusus
a. Keluhan utama pasien
Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada leher menjalar sampai dengan
lengan sebelah kanan yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang
Awalnya pasien datang ke Poli Fisioterapi sekitar 2017 dengan
keluhan nyeri menjalar hingga jari-jari tangan khususnya jari II, III,
dan IV yang disertai dengan kesemutan atau kebas. Pasien juga
merasakan keterbatasan gerakan leher, berupa saat aktivitas menengok
ke arah kanan yang disertai badan berputar. Saat mengendarai motor,
pasien merasakan kesemutan di jari-jari tangan. Saat beraktivitas
seperti menggerakkan leher serta tangan yang berlebih timbul nyeri.
Sekitar tahun 2013, pasien melakukan pemeriksaan MRI awal dengan
hasil adanya penjepitan saraf pada area leher kemudian pasien
melakukan pemeriksaan MRI ulang pada tahun 2018 dengan hasil
yang sama. Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium untuk
penyakit penyerta. Nyeri hilang ketika pasien tidak melakukan
aktivitas seperti posisi tidur dan posisi lengannya tersanggah. Pasien
tidak mengonsumsi obat penurun nyeri. Aktivitas sehari-hari seperti
bersosialisasi dan rekreasi tidak mengalami gangguan. Untuk aktivitas
pekerjaan pasien masih bekerja dengan keluhan ringan dengan
aktivitas tertentu.
 c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien merasakan nyeri sejak tahun 2013. Awal mula nyeri dirasakan
ketika selesai olahraga bela diri, salah satunya gerakan membanting.
Setelah pasien melakukan olahraga tersebut pasien mengeluh nyeri dan
langsung memeriksakan diri dan disarankan melakukan pemeriksaan
MRI dan Fisioterapi selama 2 bulan di RS PPK dan pasien berhenti
terapi karena pasien merasakan nyerinya berkurang. Namun tahun
2014 pasien kembali mengeluhkan nyeri dikarenakan pasien tetap
melakukan olahraga bela diri sehingga terjadi trauma berulang. Setelah
memeriksakan diri ke dokter saraf di RS TS pasien dirujuk ke RSUD
UB dan disarankan untuk melakukan terapi di Fisioterapi hingga
sekarang. Pasien pernah disarankan untuk melakukan operasi, tetapi
pasien tidak bersedia dikarenakan merasa tidak yakin operasi tersebut
akan berhasil.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluhan
e. Riwayat penyakit penyerta
Tidak ada keluhan
f. Medika mentosa
Pada tahun 2013 dan 2018 pasien pernah melakukan pemeriksaan
MRI serta pernah melakukan Fisioterapi pada tahun 2013 selama 2
bulan di RS PPK Saat ini pasien tidak mengonsumsi obat-obatan
apapun. dan pasien hanya melakukan tindakan Fisioterapi .

3. Anamnesis Sistem
Sistem Keterangan

Muskuloskeletal Pasien mengalami keterbatasan gerak pada leher.

Nervorum Pasien merasakan nyeri yang menjalar dari leher

hingga jari-jari tangan khususnya jari II, III, dan IV

yang disertai dengan kesemutan atau kebas.

 Kardiovaskular Tidak ada keluhan

Respirasi Tidak ada keluhan.

Integumentum Tidak ada keluhan.

Gastrointestinal Tidak ada keluhan. BAB pasien terkontrol dan lancar

Urinaria Tidak ada keluhan. BAK pasien terkontrol dan lancar.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Antropometri
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 70 kg
IMT : 24,82 kg/m2 (normal)

2. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg (Pra Hipertensi)
Denyut Nadi : 88x/menit (Normal)
Pernapasan : 20x/menit (Normal)
Temperature : 37,0°C (Normal)

C. Inspeksi
1. Inspeksi Statis
 Pasien terlihat menggunakan neck collar
 Bagian shoulder pasien terlihat asimeteris, dextra lebih rendah
dibanding sinistra
 Postur leher tampak mendekati flat (rata)

2. Inspeksi Dinamis
 Ekspresi wajah pasien saat menggerakkan leher terlihat menahan nyeri
atau meringis
 Pasien memegang tangan kanan dan ketika berjalan tidak adanya
 ayunan tangan

D. Palpasi
 Suhu : normal
 Kontur kulit : Kasar
 Spasme : Adanya spasme pada m. Sternocleidomastoideus dextra, m.
Upper trapezius dextra, m. Pectoralis major dextra, dan m. Scaleni dextra
 Tenderness : Terdapat tenderness pada m. Sternocleidomastoideus dextra,
m. Upper Trapezius dextra, m. Pectorlis Major dextra, dan m. Scaleni dextra
 Oedema : Tidak ada

E. Quick Test
1. Gerakan 3 dimensi
IP : Nyeri (+)
2. Abduksi-Elevasi shoulder
IP : Nyeri (+)

F. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

Cervical Aktif Pasif TIMT

Fleksi Ada nyeri, Ada nyeri, tidak Tidak ada
tiddak full ROM full ROM, springy weakness, ada
,gerakan endfeel entrapment
terkoordinasi
Ekstensi Ada nyeri,tidak Ada nyeri, tidak Tidak ada
full ROM full ROM, springy weakness, ada
gerakan endfeel entrapment
terkoordinasi
Lateral fleksi Ada nyeri,tidak Ada nyeri, tidak Tidak ada
dekstra full ROM full ROM, springy weakness, ada
gerakan endfeel entrapment
terkoordinasi
Lateral fleksi Tidak ada Tidak ada nyeri, Tidak ada
sinistra nyeri,tidak full full ROM, elastic weakness, tidak
ROM gerakan endfeel ada entrapment
terkoordinasi
Rotasi dekstra Ada nyeri, tidak Ada nyeri, tidak Tidak ada
full ROM full ROM, springy weakness, ada
gerakan endfeel entrapment
terkoordinasi
Rotasi sinistra Tidak ada nyeri, Tidak ada nyeri, Tidak ada
tidak full ROM tidak full ROM, weakness, tidak
gerakan elastic endfeel ada entrapment
terkoordinasi

Aktif Pasif TIMT

PFGD
Shoulder
dekstra
Fleksi Sedikit Nyeri, Tidak nyeri, Full Tidak ada
Full ROM ROM gerakan weakness, ada
gerakan Terkoordinasi entrapment
terkoordinasi Endfeel Elastic

Ekstensi Sedikit Sedikit nyeri, Full Tidak ada

nyeri,Full ROM ROM gerakan weakness, ada
gerakan Terkoordinasi entrapment
terkoordinasi Endfeel Elastic
Abduksi Sedikit yeri, Full sedikit nyeri, Full Tidak ada
ROM gerakan ROM gerakan weakness, ada
terkoordinasi Terkoordinasi entrapment
Endfeel Elastic
Adduksi Tidak nyeri, Full Tidak nyeri, Full Tidak ada
ROM gerakan ROM gerakan weakness, Tidak
terkoordinasi Terkoordinasi ada entrapment
Endfeel
Eksorotasi sedikit nyeri, sedikit nyeri, Full Tidak ada
Full ROM ROM gerakan weakness, ada
gerakan Terkoordinasi entrapment
terkoordinasi Endfeel Elastic
Endorotasi Tidak nyeri, Full Tidak nyeri, Full Tidak ada
ROM gerakan ROM gerakan weakness, Tidak
terkoordinasi Terkoordinasi ada entrapment
Endfeel Elastic
Depresi Sedikit nyeri, Sedikit nyeri, Full Tidak ada
Full ROM ROM gerakan weakness, ada
gerakan terkoordinasi entrapment
terkoordinasi Endfeel Elastic
Elevasi Sedikit nyeri, Sedikit nyeri, Full Tidak ada
Full ROM ROM gerakan weakness, ada
gerakan terkoordinasi entrapment
 terkoordinasi Endfeel Elastic

Aktif Pasif TIMT

PFGD Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
elbow
joint
Fleksi Tidak nyeri, Sedikit Tidak nyeri, Sedikit Tidak ada Tidak ada
gerakan nyeri,gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
terkoordinasi terkoordinasi Terkoordinasi full ROM Tidak ada Tidak ada
Endfeel soft Endfeel hard entrapment entrapme
nt

Ekste Tidak nyeri, Sedikit Tidak nyeri, Sedikit Tidak ada Tidak ada
nsi gerakan nyeri,ada gerakan nyeri,ada weakness, weakness,
terkoordinasi gerakan Terkoordinasi gerakan tapi Tidak ada Tidak ada
terkoordinasi Endfeel hard Full ROM entrapment entrapme
Endfeel Hard nt

Supin Tidak nyeri, Tidak Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
asi gerakan nyeri,gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
terkoordinasi terkoordinasi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
Endfeel Endfeel entrapment entrapme
elastic elastic nt

Prona Tidak nyeri, Tidak nyeri Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
si gerakan gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
terkoordinasi terkoordinasi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
Endfeel Endfeel entrapment entrapme
elastic elastic nt

Aktif Pasif TIMT

PFGD Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
wrist
joint
Palmar Tidak Sedikit Tidak nyeri, Sedikit Tidak ada Tidak ada
Fleksi nyeri, nyeri,gerakan gerakan,Full nyeri, full weakness, weakness,
gerakan terkoordinasi ROM ROM Tidak ada Tidak ada
terkoordina Terkoordinasi Endfeel Hard entrapment entrapme
si Endfeel soft nt

Dorsal Tidak Sedikit nyeri, Tidak nyeri, Sedikit Tidak ada Tidak ada
fleksi nyeri, gerakan gerakan Full nyeri,ada weakness, weakness,
gerakan terkoordinasi ROM gerakan, Full Tidak ada Tidak ada
 terkoordina Terkoordinasi ROM entrapment entrapme
si Endfeel hard Endfeel Hard nt

Radial Tidak Tidak Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
Deviasi nyeri, nyeri,gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
gerakan terkoordinasi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
terkoordina Endfeel Endfeel entrapment entrapme
si elastic elastic nt

Ulnar Tidak Tidak nyeri Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
Deviasi nyeri, gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
gerakan terkoordinasi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
terkoordina Endfeel Endfeel entrapment entrapme
si elastic elastic nt

Aktif Pasif TIMT

PFGD Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Finger
joint
Fleksi Tidak nyeri, Tidak Tidak nyeri, Tidak nyeri, Tidak ada Tidak ada
gerakan nyeri,gerakan gerakan full ROM weakness, weakness,
terkoordinasi full ROM Terkoordinasi Endfeel Tidak ada Tidak ada
Endfeel soft Elastic entrapment entrapme
nt

Eksten Tidak nyeri, Tidak Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
si gerakan nyeri,ada gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
terkoordinasi gerakan tapi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
Full ROM Endfeel hard , Full ROM entrapment entrapme
Endfeel nt
Elastic

Abduk Tidak nyeri, Tidak Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
si gerakan nyeri,gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
terkoordinasi terkoordinasi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
Endfeel Endfeel entrapment entrapme
elastic elastic nt

Adduk Tidak nyeri, Tidak nyeri Tidak nyeri, Tidak Tidak ada Tidak ada
si gerakan gerakan gerakan nyeri,gerakan weakness, weakness,
terkoordinasi terkoordinasi Terkoordinasi terkoordinasi Tidak ada Tidak ada
Endfeel Endfeel entrapment entrapme
elastic elastic nt
G. Pemeriksaan Spesifik

1. Foraminal Compression Test

IP : Positif nyeri (+) cervical
2. Spurling Test
IP : Dextra positif nyeri (+). Sinistra positif nyeri (+). Adanya penekanan
akar saraf cervical C2-C3
3. Distraction Test
IP : Positif nyeri berkurang (+)
4. Sharp Purser Test
IP : Tidak ada nyeri (-)

Pemeriksaan Nyeri : Visual Analog Scale

Pengukuran Vas Hasil
Pada saat pasien dalam posisi diam
nilai 0 (tidak nyeri)

Nyeri Gerak Gerakan cervical

Fleksi-ekstensi Nilai 5,3 (nyeri
sedang)
Lateral fleksi dekstra Nilai 8 (nyeri
berat)
Lateral Fleksi sinistra Nilai 7,9 (nyeri
berat)
Rotasi Dekstra 7.6(nyeri berat)
Rotasi sinistra 7,2 (nyeri berat)

Gerakan Shoulder
Fleksi Nilai 2,2 (nyeri ringan)
Ekstensi 2,1 (nyeri ringan
Abduksi 2,5 (sedikit nyeri)
Eksorotasi 2,6 (nyeri ringan )
 Endorotasi 0 (tidak nyeri)

Gerakan wrist
Palmar fleksi 2,3 ( nyeri ringan)
Dorsal fleksi 2,4 (nyeri ringan
Radial deviasi 0 (tidak nyeri)
Ulnar deviasi 0( tidak nyeri )
Nyeri Tekan  Pada m.
Sternocleidomastoideus dextra
nilai 5,3(nyeri sedang)
 Pada m. Upper Trapezius
dextra5,5(nyeri sedang)
 Pada m. Pectorlis Major dextra
nilai 5,5 (nyeri sedang)
 Pada m. Scaleni dextra nilai
5,3 (nye+ri sedang)

Pemeriksaan ROM: Goniometer

Gerakan Cervical Hasil ROM ROM Normal
Ekstensi/Fleksi S.30°-0°-35° S.40°-0°-40°
Lat.Fleksi dekstra/sinistra F.40°-0°-40° F.45°-0°-45°
Rotasi dekstra/sinistra R.40°-0°-45° R.50°-0°-50°

H. Pemeriksaan Penunjang
Pasien pernah melakukan pemeriksaan MRI dan terjadi penekanan saraf
pada segmen C2-C3-C4

I. Diagnosa Fisioterapi
Gangguan aktivitas fungsional cervical akibat keterbatasan lingkup gerak
sendi cervical pada kasus “Cervical Root Syndrome” sejak 5 tahun yang lalu.
J. Prognosis
1. Qu ad Vitam : Bonam
2. Qu ad Sanam : Bonam
3. Qu ad Functionam : Bonam

K. Problematika Fisioterapi
1. Impairment
 Adanya Nyeri pada semua gerakan cervical
 Adanya spasme pada m. Sternocleidomastoideus dextra, m. Upper
trapezius dextra, m. Pectoralis major dextra, dan m. Scaleni dextra
 Adanya parasthesia jari II, III, dan IV dextra
 Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) fleksi, ekstensi, lateral
fleksi dekstra, rotasi dekstra dan rotasi sinistra pada cervical
2. Functional Limitation

Pasien tidak mampu melakukkan gerakan fleksi, ekstensi, lateral fleksi

dextra, rotasi dextra dan rotasi sinistra pada cervical
3. Disability (Participation Restriction)
 Adanya keterbatasan gerak pada leher pasien. Sehingga saat melakukan
aktivitas perawatan diri sedikit tergangu seperti mandi dan memakai
baju, namun masih dapat dilakukan secara mandiri.
 Aktivitas sehari-hari pasien sedikit terganggu seperti mengendarai
motor, bekerja, mengetik komputer dalam waktu tertentu, dan kegiatan
yang menggunakan gerakkan leher dan lengan berlebih.
4. Handicap
Pasien tidak ada gangguan dalam bersosialisasi dengan masyarakat sekitar
lingkungan tempat tinggalnya. Namun pasien mengalami keterbatasan
tidak dapat melakukan hobinya.

L. Tujuan
1. Tujuan Jangka Pendek
 Mengurangi nyeri
  Mengurangi parasthesia jari II, III, dan IV dextra
 Mengurangi spasme pada m. Sternocleidomastoideus dextra, m. Upper
trapezius dextra, m. Pectoralis major dextra, dan m. Scaleni dextra
 Mengurangi keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) ekstensi, fleksi,
lateral fleksi dekstra, rotasi dekstra pada cervical
2. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan fungsional pasien

M. Rencana Intervensi Fisioterapi

Problematik Modalitas Dosis
Adanya nyeri Electro Therapy F : 3x seminggu
I : sesuai toleransi
pasien
T : TENS (coplanar)
T : 15 menit
Adanya parasthesia Actino Therapy F : 3x seminggu
jari II, III, dan IV I : 35-45 cm
dextra T : IR (non-luminous)
T : 15 menit
Manual Therapy F : 3x seminggu
I : 8 hitungan, 3x
repetisi
T : Mobilisasi Saraf
(ULTT)
T : 15 menit
Adanya spasme pada Manual Therapy F : 3x seminggu
m. I : 8 hitungan, 3x
Sternocleidomastoideus repetisi
dextra, m. Upper T : Traksi manual
trapezius dextra, m. posisi netral
Pectoralis major T : 5 menit
dextra, dan m. Scaleni
 dextra
Adanya keterbatasan Exercise Therapy F : 3x seminggu
lingkup gerak sendi I : 8 hitungan, 3x
(LGS) ekstensi, fleksi, repetisi
lateral fleksi dekstra, T : Hold relax
rotasi dekstra pada strectching
cervical T : 5 menit

N. Home Program
Saat di rumah, pasien diharapkan untuk tetap melakukan latihan sesuai yang
diajarkan oleh fisioterapi, seperti :
1. Tempelkan tangan kanan di dinding, bahu ditarik ke bawah oleh tangan
satunya kemudian mendorongkan badan ke dinding dengan kepala
menghadap arah kiri (walking finger)
2. Letakkan kedua tangan berkaitan dibelakang badan kemudian tarik ke arah
bawah disertai gerakan leher lateral fleksi dan rotasi
3. Jika terasa kebas dan nyeri, kibaskan tangan
4. Bangun dari berbaring ke duduk dengan posisi miring terlebih dahulu
5. Lakukan latihan dengan menggenggam benda

O. Edukasi
1. Pasien disarankan saat tidur supaya tidak menggunakan bantal yang terlalu
tebal dan keras agar antara leher dan punggung sejajar sehingga tidak
menimbulkan nyeri leher
2. Apabila pasien merasa nyeri pada daerah leher, dapat diberikan kompres
air hangat
3. Pasien dianjurkan saat melakukan aktivitas sebaiknya menggunakan
cervical collar dengan tujuan untuk memfiksasi leher agar terhindar dari
gerakan yang spontan
4. Pasien dilarang melakukan gerakan spontan pada leher sampai ada bunyi
pada leher