BLANKO STUDI KASUS

Kompetensi : Muskoloskeletal
1 Nama mahasiswa : U L I N A
Nim
Tempat praktek :RSUD Drs. H. Amri Tamhunan
Pembimbing :Ftr. Sabirin Berampu, SST, M.Fis
Tanggal pembuatan studi kasus : 6 Januari 2025

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : T. E
Umur : 21 th
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Agama : Islam
Pekerjaan : MAHSISWA COASS
Alamat : Jl. SEI PUTIH
No. CM :
Diagnosa fisioterapis : Pasien merasa sakit pada tungkai sinitra saat gerakan sholat rukuk) , dan
adanya keterbatasan gerak lateral bending dextra ,dan flexi hip disebabkan krn adanya spsame pada
L5,5 dan S1, serta adanya kelemahan pada M. Quariceps, , Hamstring sinistra

SEGI FISIOTERAPI

A. Deskripsi Pasien Dan Keluhan Umum

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan sakit pada tungkai kiri

Riwayat penyakit sekarang : ± 2 bulan( 10 november 2024 ) yang lalu

pasien ,mengeluhkan sakit pada tungkai kiri saat posisi sholat ( rukuk).sakit pada
betis dan paha belakang juga terasa jika berjalan 5 meter ada rasa pegal Pasien
merupakan seorang mahasiswa kedokteran dimana aktifas saat coass banyak
berjalan dan berdiri, Os ndak pernah berobat selama ini hanya diurut saja ke
tukang urut, dan tidak pernah menceritakan masalah sakit nya ke orang tua . saat
bertemu dengan terapis , terapis menyarankan kepada orang tua pasien ( seorang
dr. Spesialis penyakit dalam ) agar anaknya dilakukan fisioterapi .( tgl 6 jan 2025)
Dokter Sp.PD menyarankan agar dilakukan fisioterapi .
Saat dilakukan test laseque positif , terapis meminta agar Tn. E dilakukan
rontgen , krn takutnya adanya ishialgia. ( diagnosa banding )
Pasien juga punya riwayat alergi ( asthma)

B.Data Medis Pasien : myalgia lumbal

 C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(UMUM)
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan,
temperatur, tinggi badan, berat badan)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 82 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit
Temperatur : 36.5 °C
Tinggi badan :160 cm
Berat badan :58 Kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI :

· Statis :
• Pasien datang berjalan dengan sedikit flexi hip dan space kaki lebar
• Ada lordosis pada thoracal lumbal
• Hip simteris
• Bahu simetris
• Perut besar
· Dinamis :
• Pasien merasa sakit seperti ketarik pada saat melakukan gerakan flexi hip (pada
tungkai kiri), dan rotasi thoracal lumbal (pada sisi kanan).
• Saat berjalan pada tungkai sinitra fase heel strike dan toe fase tidak ada, cendrung
spt jinjit.

3. PALPASI :

· Terdapat nyeri tekan di sekitar otot L5-S1 bilateral .

· Spame pada otot L5 –S1 bilateral , lumbal dextra,lebih spasme

dibanding lumbal sinistra

· Hipotonus , pada M. Gluteus sinistra

· Tidak ada kontraktur

· Medikamentosa ; tidak ada

· Hasil rongen : adanya spasme otot L5-S1 (pemeriksaan

penunjang)
 1. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)

Ø Gerak Aktif :
Region Nyeri ROM
Fleksi Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Ekstensi Tidak Nyeri Full ROM
Rotasi sinisntra Tidak Nyeri Full ROM
Rotasi dextra Tidak Nyeri Full ROM
Lateral fleksi sinistra Tidak Nyeri Full ROM
Lateral fleksi dextra Tidak Nyeri Tidak full
ROM
Ø Gerak Pasif :
Region Nyeri ROM
Fleksi Lumbal (S) Terdapat Nyeri full ROM
Ekstensi (S) Tidak Nyeri Full ROM
Rotasi sinistra Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Rotasi dextra Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Laterar fleksi sinistra Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Laterar fleksi dextra Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Pemeriksaan ROM dengan Gonio meter (ISOM METHODE)
Ø Bidang Aktif : ROM ROM NORMAL
Sagital 40-0-70 40-0-85 (tungkai
kanan)
Frontal 45-0-40 45-0-45
Transfersal 35-0-35 35-0-30
Ø Gerak Pasif :

Sagital 40-0-85 (tungkai Adanya nyeri pada

kanan) tungkai bawah
Frontal 45-0-45 Adanya nyeri
pada lumbal
Transfersal 35-0-30 Tidak ada nyeri

2. Muscle Test dan Antropometri:

Pemeriksaan nyeri dengan menggunakan VAS

Ø Nyeri Diam : 0
Ø Nyeri Tekan : 3
Ø Nyeri Gerak : 6

Tes Spesifik
Ø Test lasuque (+) pada tungkai kiri
Ø Bragard test (-)
 Ø Neri test (-)
Ø Patrick dan Kebalikan Patrick (-)

MMT : Group otot

Ø M. Fleksor Hip: 4-
Ø M. Abduktor Hip : 4-

1. Tes Romberg klasik

Berikut tahapan pemeriksaan Romberg klasik.
a. Pertama, pasien akan diminta melepas sepatu kemudian berdiri dengan kedua kaki rapat di
permukaan datar dan keras. (hasil negatif)
b. Fisioterapis kemudian akan meminta pasien untuk menyilangkan tangan di depan tubuh atau
meletakkannya di samping tubuh. (hasil negatif)
c. Pasien akan diminta berdiri diam sambil membuka mata selama sekitar 30 detik. (hasil
negatif)
d. Fisioterapis akan mengamati gerakan dan keseimbangan tubuh.
e. Masih dalam posisi yang sama, Fisioterapis kemudian akan meminta pasien menutup mata
dan berdiri tegak selama 30 detik. (hasil positif)
f. Fisioterapis kemudian akan memeriksa gerakan dan keseimbangan pasien.
2. Tes Romberg yang dipertajam
Berikut tahapan pemeriksaan Romberg yang dipertajam.
a. Pasien diminta berdiri dengan satu kaki di depan kaki lainnya dalam posisi “heel-to-toe”
(tandem stance). Tumit kaki depan harus menyentuh jari kaki belakang. (hasil positif)
b. Lengan pasien dibiarkan di samping tubuh atau disilangkan di dada. (hasil positif)
c. Pasien berdiri dalam posisi tandem stance dengan mata terbuka selama beberapa detik.
d. Fisioterapis melakukan observasi untuk melihat apakah pasien dapat mempertahankan
keseimbangan tanpa goyah. (hasil positif)
e. Pasien kemudian diminta menutup mata sambil tetap dalam posisi tandem stance. (hasil
positif)
f. Fisioterapis akan melakukan observasi pada pasien selama 20 – 30 detik atau sampai
pasien kehilangan keseimbangan. (hasil negatif)
3. Tes sikap berdiri dengan satu kaki
Berikut tahapan pemeriksaan Romberg dengan satu kaki.
a. Pasien berdiri di tempat yang aman, dengan permukaan datar dan tanpa hambatan di
sekitarnya. (hasil negatif)
b. Pasien diminta untuk berdiri dengan kaki rapat dan tangan di samping. (hasil negatif)
c. Pasien kemudian diminta untuk mengangkat satu kaki, membengkokkan lutut sehingga kaki
terangkat dari lantai.
d. Pasien harus mencoba mempertahankan posisi ini selama 30 detik. (hasil negatif)
e. Tes dilakukan dengan mata terbuka dan kemudian dengan mata tertutup. (hasil negatif)

Perlu diketahui bahwa pemeriksaan ini dilakukan tanpa dukungan fisik apa pun. Artinya,
jika pasien kehilangan keseimbangan, tenaga kesehatan tidak akan menahan atau menopang
pasien.
3. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Ø Kemapuan Fungsional Dasar :

Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri seperti berjalan (4 meter)
terasa nyeri, duduk berdiri tetapi apabila terlalu lama os tidak merasa
nyeri.

Pasien mampu melakukan sholat tapi saat posisi rukuk pasien merasa nyeri
sepanjang tungkai kiri
Ø Aktivitas Fungsional :
Aktivitas perawatan diri dan aktifitas sehari-hari dapat dilakukan
secara mandiri namun ada keterbatasan dan terkadang merasa nyeri
saat sholat rukuk) dan berjalan kurang lebih 4 meter
 D. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)

MYALGIA LUMBAL

TRAUMA DEGENERATIF

POSISI YANG SALAH

SAAT BERAKTIFITAS

Functional Limitation Disability

Impairment · Nyeri saat jongkok ke berdiri Keterbatasan
· Adanya nyeri tekan · Nyeri berdiri lama
melakukan ibadah
· Adanya nyeri gerak · Nyeri pada saat
· Adanya spasme otot erector spine membungkuk ke bawah
serta aktivitas saat
· Ada kelemahan otot · Nyeri berjalan lama berdiri, berjalan serta
duduk lama

Jangka Pendek
 Mengurangi nyeri tekan
Mengurangi nyeri gerak Jangka Panjang
 Meningkatkan kekutan otot • Meningkatkan serta
Memlihara dan menambah mengembalikan kemampuan
LGS fungsional pasien

Mengurangi spasme

Intervensi Fisioterapi
· Infra Red
· Massage
· Exercise (stretching dan
strengthening)
· TENS
E. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

1) Body Structures
s750 structure of lower extremity
s198 structure of the nervous system

2) Activities and
Participation d469
walking and moving d475
driving
d598 self care
d930 relegion and spirituality

3) Body Function
b280 sensation of pain
b298 sensory function and pain
b710 mobility of join function
b730 muscle power function
b740 muscle endurance
function

4) Environtmental Factors
e310 inmidate family
F. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment

Ø Adanya nyeri tekan pada L4-L5 dan s1

Ø Adanya spasme pada otot l4 dan 5 serta m gluteus sinistra
Ø Adanya keterbatasan gerak
Ø Kelamahan group otot fleksor dan Abduktor

2. Funtional Limitations

Ø Gemetar (lemah) saat jongkok lalu berdiri( karena kelamahan otot < quaricep, hamstring
dsn gastrocnemeus
Ø Nyeri pada saat berdiri lama( setelah berdiri 1 jam nyeri muncul disepanjang tungkai )
Ø Nyeri pada saat berjalan lama( setealh berjalan 5 meter )
Ø Adanya keterbatasan gerak flexi hip , lateral banding disebabkan krn adanya spasme

3. Disability / Participation Restriction

Ø Pasien kesulitan melakukan aktivitas membungkuk seperti sholat,

duduk, berdiri, dan berjalan lama

G. PROGRAM FISIOTERAPI
Tujuan jangka Pendek

Ø Mengurangi nyeri gerak

Ø Meningkatkan Kekuatan Otot
Ø Memelihara dan menambah LGS
Ø Mengurangi spasme

Tujuan Jangka Panjang

Ø Meningkatkan serta mengembalikan kamampuan fungsional pasien

H. RENCANA EVALUASI

Nyeri dengan VAS

Kekuatan otot dengan
MMT
Pengukuran ROM lumbal

I. PROGNOSIS

Qua at Vitam : Baik

Qua at Sanam : Baik
Qua at Fungsionam : Baik
Qua at cosmeticam : Baik

J. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
Berikan tujan terapi dan apa yg dirasakan saat terapi
Edukasi pasien mengenai posisi yg baik dalam melakukan aktifitas( seperti posisi duduk,
bangun dari tidur, berdiri, berjalan, dan mengambil/ mengangkat benda yg benar )
Ø IR
Tujuan : untuk merileksasikan otot, memperlancar peredaran darah
Cuci tangan terlebih dahulu sebelum kontak pada pasien
Teknik : pastikan area terapi bersih dan tidak kontak langsung dengan kulit.
Pasien tidur telungkup.

Jelaskan tujuan alat IR dan apa yg dirasakan saat terapi

Lepaskan kain yang ada pada pinggang pasien, atur jarak IR kurang lebih 30
cm, letakan IR di dareah lumbal, gluteal

Setelah berjalan 5 menit tanyakan ke pasien apakah teras hangat atau panas

Time : 10 menit
 MASSSAGE( metode effelurage, palm kneeding, thumb kneeing, utk area m. Priformis
pakai friction )
Tujuan : untuk rileksasi pada otot lumbal dan gluteal
Tehnik
1. Bebaskan pakaian dari area yang akan diterapi .
2. Jelaskan tujuan dari massage dan apa yg dirasakan saat massage
3. Posisikan pasien posisi telungkup ( senyaman mungkin)
4. Letakan baby oil di telapak tangan terapis lalu gosokan pada area yg akan diterapi.
( L4,5 M. Gluteus dan hamstring )
5. Lakukan gerakan effelulage pada lumbal sampai dengan gluteal , lalu lakukan gerakn thum
kneeding dan palm kneeding,pada M piriformis dilakukan gerakan friction )
6. Setelah selesai bersihkan area yg diterapi
 7. Time: 25 menit

 TENS
1. Pasien tidur tengkurap
2. Hidupkan mesin TENS
3. Basahi pad/ ruber , letakkan ruber pada lumbal L45 dan M. gluteal serta M. hamstring dan
gastrocnemius
4. Pilih menu tens, tekan intensitas, tanyakan ke pasien apakah sudah terasa atau belum
5. Jika sudah maka intensitas di ok kan
6. Waktu pemberian tens 15 menit

Ø Manual terapi
a. Mobilisasi spine
Tujuan : untuk menambah lingkup gerak sendi
Teknik : posisikan pasien tidur tengkurap lalu tangan fisioterapi berada pada
lumbal pasien, selanjutnya tekan kerah bawah. Pada manipulasi ini akan
menimbulkan penguluran berupa traction intervertebralis
Ø Exercise terapi
b. Pelvic tilting
Tujuan : untuk penguluran otot-otot esktensor trunk,
penguatan otot-otot perut
Teknik : posisikan pasien telentang dengan kedua lutut menekuk. Pasien diminta
mengangkat bokongnya dengan mongkontraksikan otot-otot perut dan bokongnya.( hari
pertama pasien belum mampu ) / menekan perut kebawah , atau menekan punggung
tangan yg ada dilumbal ( tahan 8 detik , lalu rileks )
Repetisi 2x pengulangan( 1 x gerakan 8 hitungan )
Frekuensi 2x sehari ( pagi hari dan malam hari sebelum tidur )

A. EXERCISE
1. Posisikan pasien tidur terlentang ,dengan ke dua lutut ditekuk , kemudian menekankan punggung
ke dasar bed / lantai ,dengan mengkontraskikan otot- otot perut ( kontraksi dilakukan selama 5- 8
hitungan ), dengan 3 x pengulangan
2. Posisi tidur terlentang ,
Dengan ke dua lutut ditekuk,, kemudian menarik salah satu lutut kea rah dada dan minta pasien
mengangkat kepala hingga dagu menyentuh dada.
Dan ini dilakuakn bergantian
durasi 5-8 detik
Repitisi 2x pengulangan
Frekuensi 2x sehari, pagi dan malam hari .
3. Posisi tengkurap, letakan kedua tangan sejajar bahu , minta pasien mengankat satu kakinya keatas
dengan posisi tungkai lurus . ,lalu turun , dilakukan secara bergantian .
Repetisi : 2x pengulangan
Frekuensi 2x sehari, pagi dan malam hari .
4. Posisi tengkurap letakkan tangan di bawah bahu, luruskan lengan anda secara perlahan lahan
 untuk

B. STRETCHING
1. Posisi tidur terlentang, tangan terapis memegang ankle (salah satu ankle) dan mendorong
ankle ke depan (dorso fleksi) dilakukan secara bergantian. Pada saat posisi dorso fleksi
ditahan 2-8 detik
Repetisi : 2x pengulangan (1 gerakan 8x hitungan)
2. Posisi tidur tengkurap, salah satu knee fleksi dan kaki yang satu posisi lurus. Terapis
mendorong ankle pasien ke arah gluteal
Repetisi : 2x pengulangan (1 gerakan 8x hitungan)
3. Posisi sama , tangan terapis berada di salah satu hamstring pasien dan mengangkat
hamstring ke atas, tangan terapis satu lagi menahan di gluteal
4. Posisi tidur terlentang kaki kiri melakukan flexi (posisi silang) ke tungkai yang lurus.
Kedua tangan pasien dalam posisi lurus, terapis mendorong lutut kiri pasien kea rah kiri.
Dilakukan secara bergantian.

C. STRENGTHENING
1. Pasien tidur terlentang terapis meminta pasien mengangkat kaki kiri dalam posisi lurus
sambil terapis memberi tahanan di ankle dan lutu pasien. Dilakukan secara bergantian
2. Pasien posisi tengkurap meminta pasien mengangkat kaki kiri dalam posisi lurus sambil
terapis memberi tahanan di ankle dan lutu pasien. Dilakukan secara bergantian
3. Posisi berdiri di pinggir bed, sambil memegang pinggir bed. Pasien diminta untuk
setengah jongkok (pada terapi pertama m.quaricep gemetar dan pasien seperti
jatuh/keseimbangan terganggu)
4. Posisi tengkurap
D. LATIHAN CORE STABILITY PENGUATAN PADA OTOT ABDOMEN,
LUMBAL, HAMSTRING DAN GASTROC
E. PEMBERIAN BREATHING EXERCISE (ABDOMINAL BREATHING, PURSED
LI BREATHING ), KAREANA PASIEN JUGA ADA ASTHAM, DIMANA
PASIEN KURANG MAMPU UTK ABDOMONAL BRAETHING
K. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Ø Nyeri

T0 T1 T2 T3

Diam : 0 0 0 0

Tekan : 3 3 3 2

Gerak : 6 6 5 2

Ø MMT : Group otot

T0 T1 T2 T3

M.Fleksor hip : 4 4+ 4+ 5

m. Abduktor Hip: 4 4+ 4+ 5

L. HASIL TERAPI TERAKHIR :

Therapi 1( 6-01-2025 )

Nyeri berkurang . nyeri tekan 3 nyeri gerak 6

flexi hip, saat flexi hip posisi tidur m. Quariceps
gemetar / lemah

Th 2( 8-1-2025)
Nyeri diam 0, nyeri gerak 5. Jalan sudah tdk jinjit
berjalan heel strike, toe fase sdh ada, keseimbangan
sudh lebih baik, tapi masih kurang stabil
Th 3 ( 9-1-2024)
Nyeri gerak 2, nyeri tekan 2
Spasme sudah tidak ada
Spasme sudah berkurang 80 persen

Setelah dilakukan terapi sebanyak 3 kali

kepada Tn. L terdapat pengurangan nyeri dan
 penambahan kekuatan otot pada lumbal dan
tungkai . pada terapi ke 3, tidak ada rasa gemetar
pada M. Hastring, gasrocnemeus, quadricep

Anjuran terapis agar MRI

Lubuk Pakam, 7 januari 2025

Mengetahui
Pembimbing, Praktikan

Ftr. Sabirin Berampu, SST, M.Fis ULINA

NIP Nim

Catatan Pembimbing:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................