Klien wanita berusia 48 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas akibat serangan asma. Klien memiliki riwayat asma dan hipertensi. Pemeriksaan menunjukkan frekuensi pernapasan 32x/menit dan saturasi oksigen 94%. Klien diberi terapi nebulizer dan obat untuk mengatasi serangan asmanya.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
139 tayangan12 halaman
Klien wanita berusia 48 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas akibat serangan asma. Klien memiliki riwayat asma dan hipertensi. Pemeriksaan menunjukkan frekuensi pernapasan 32x/menit dan saturasi oksigen 94%. Klien diberi terapi nebulizer dan obat untuk mengatasi serangan asmanya.
Klien wanita berusia 48 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas akibat serangan asma. Klien memiliki riwayat asma dan hipertensi. Pemeriksaan menunjukkan frekuensi pernapasan 32x/menit dan saturasi oksigen 94%. Klien diberi terapi nebulizer dan obat untuk mengatasi serangan asmanya.
Klien wanita berusia 48 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas akibat serangan asma. Klien memiliki riwayat asma dan hipertensi. Pemeriksaan menunjukkan frekuensi pernapasan 32x/menit dan saturasi oksigen 94%. Klien diberi terapi nebulizer dan obat untuk mengatasi serangan asmanya.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 12
RESUME KASUS GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
Ny. R DENGAN ASMA INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG
DISUSUN OLEH : RIA SURIANTI SYAM P1337420919018
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2019 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. R DENGAN ASMA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2019, 09.00 WIB
Ruang/RS : IGD – RSUD KRMT Wongsonegoro
A. PENGKAJIAN KLIEN 1. Biodata Pasien a. Nama : Ny. R b. Umur : 48 tahun c. Alamat : Pedurungan, Semarang d. Pendidikan : SMA e. Pekerjaan: : IRT f. Tanggal masuk : 07 Oktober 2019, 09.00 WIB g. Diagnosa Medis : Asma attack, dyspneu h. Nomor registrasi : 266xxx 2. Biodata Penanggung Jawab a. Nama : Tn. S b. Umur : 52 tahun c. Alamat : Pedurungan, Semarang d. Pendidikan : SMA e. Pekerjaan : Wiraswasta f. Hubungan dengan klien : Suami B. TRIAGE 1. Keluhan Sesak nafas 2. TTV Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 98 x/menit Frek. Respirasi : 32 x/menit Suhu : 36.5oC SpO2 : 94% 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien mengatakan mengalami batuk – batuk disertai dahak sejak seminggu yang lalu dan cukup menganggu. Pada pagi hari nya klien mengalami sesak nafas dan akhirnya pada 07 Oktober 2019 pukul 09.00 klien dibawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro karena batuknya semakin menjadi serta klien merasa sulit bernapas. b. Riwayat Keperawatan Dahulu Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma sejak umur 6 tahun, hipertensi sejak 5 tahun yang lalu Klien mengetahui penyakitnya setelah sakit kemmudian memeriksakan diri ke puskesmas. Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat hipertensi namun sekarang sudah tidak di konsumsi sejak satu tahun belakangan. c. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat hipertensi dan ibunya riwayat asma. Klien tinggal di rumah bersama suami dan tiga anaknya. C. PRIMARY SURVEY 1. Airway Jalan napas : tidak bebas, disebabkan oleh spasme bronkus Suara napas : wheezing dan ronchi 2. Breathing Pola napas : tidak teratur, takipnea Frekuensi napas : 32 x/menit Bunyi nafas : wheezing dan ronchi Irama nafas : tidak teratur, cepat dan dangkal Tanda distress pernapasan : klien tampak bernapas menggunakan cuping hidung dan otot bantu pernapasan musculo sternokleidomastoideus. Jenis pernapasan : pernapasan dada dan perut 3. Circulation Akral : dingin Klien tampak pucat CRT : 3 detik Nadi : 98x/menit a. Irama : reguler b. Kekuatan : kuat Tekanan darah : 160/ 90 mmHg Kelembaban kulit : Kering Turgor kulit : baik 4. Disability Tingkat Kesadaran : compos mentis Nilai GCS E4 M6 V5, total GCS 15 Pupil : isokor Respon cahaya : positif Diameter : 3 mm Ekstremitas : tidak terdapat kelemahan ekstremitas, tidak terdapat jejas/ trauma Kekuatan otot : 5555 5555 5555 5555 5. Exposure Tidak tampak trauma di tubuh klien, tidak tampak luka maupun jejas di seluruh tubuh klien. Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
D. SECONDARY SURVEY 1. ANAMNESIS Alergi : klien memiliki riwayat alergi udang dan tidak ada alergi obat Medikasi : klien mengkonsumsi obat darah tinggi, dan obat batuk sirup (OBH). Pertinet medical story : klien mempunyai riwayat asma sejak umur 6 tahun biasanya kambuh bila kecapekan dan banyak masalah . hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Last meal : klien mengkomsumsi obat batuk sirup (OBH) 2 jam yang lalu Event/ Environment : sesak nafas
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG (07/10/2019) : Normal sinus rhyttm F. PROGRAM TERAPI Methylprednisolon 4 mg i.v Salbutamol 2 mg/ 8 jam p.o Acetylcysteine 200 mg/ 12 jam p.o Combivent 2,5 mg nebulizer Flixotide 1 mg nebulizer G. Analisa Data Masalah No. Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Keperawatan DS : Bronkospasme Ketidakefektifan - Klien mengatakan pola nafas merasakan sesak nafas - Klien mengatakan memiliki riyawat asma DO : - Klien tampak sesak napas - RR :32x/menit - SpO2: 94% - klien tampak bernapas Senin, 07 menggunakan cuping 1. Oktober 2019 hidung dan otot bantu 09.00 WIB pernapasan musculo sternokleidomastoideus - Irama nafas: tidak teratur, cepat dan dangkal - Jalan napas tampak tidak bebas karena spasme bronkus dan adanya sekret - Auskultasi paru terdengar suara wheezing
H. Prioritas Masalah - Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bronkospasme I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Paraf 1 Senin, 07 Oktober Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Posisikan klien Ria 2019 nafas berhubungan dengan tindakan keperawatan dengan posisi 09.00 WIB bronkospasme selama 1 x 6 jam semi fowler untuk diharapkan bersihan jalan memaksimalkan nafas efektif dengan ventilasi kriteria hasil: 2. Kaji tanda – tanda 1. Suara wheezing dan vital klien ronchi berkurang 3. Auskultasi suara 2. RR dalam rentang 20 napas klien – 24 x/menit 4. Berikan terapi O2 3. Klien tidak bernapas melalaui nasal menggunakan cuping kanul hidung dan otto bantu 5. Kolaborasi pernapasan pemberian terapi nebulizer bronkodilator 6. Monitor TTV klien 7. Monitor saturasi O2 J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Waktu Kode Tindakan Keperawatan Respon Paraf diagnosa 1. Senin, 07 1 Melakukan pengukuran tanda S : klien mengatakan sesak nafas, lemas Ria Oktober 2019 tanda vital O: 09.00 WIB TD : 160/90 mmHg Nadi : 98x/menit RR : 32x/menit Suhu: 36.5C SpO2 : 94% 2. 09.15 WIB 1 Memberikan terapi kolaborasi S: Ria combivent dan fluxotide Klien mengatakan sedikit kurang menggunakan nebulizer nyaman ketika di berikan terapi nebulizer O: - RR: 30 x/ menit - Pola napas tidak teratur - Auskultasi paru terdengar wheezing 3. 09.30 WIB 1 Pemberian terapi O2 melalui S : klien mengatakan nyaman Ria nasal kanul 5 liter/menit menggunakan nasal kanul O: - RR 30x/menit - SpO2 : 99% 5. 09.50 WIB 1 Memberian terapi kolaborasi S : klien mengatakan sesaknya sudah Ria acetylcysteine 200 mg dan berkurang tapi dahaknya belum bisa salbutamol 2 mg per oral serta keluar pemberian injeksi O: metylprednisolon melalui - RR : 28x/menit intravena - Suara Wheezing berkurang - Auskultasi suara terdengar suara ronchi 6. 10.10WIB 1 Melakukan rekam jantung Ny. R S : klien mengatakan memiliki riwayat Ria penyakit hipertensi O: Hasil rekam jantung : Normal sinus rhythm Nadi 96x/menit 7. 10.25 WIB 1 Memonitor TTV dan saturasi O2 S :klien mengatakan masih merasa Ria lemas namun sudah lebih baik dari saat datang ke IGD O: - TD : 140/86 mmHg - Nadi : 82 x/menit - RR : 26x/menit - Suhu : 36.6 C - SpO2 : 99% - CRT kembali dalam 2 detik 8. 10.30 WIB 1 Melakukan auskultasi suara S : Klien mengatakan dahaknya sudah Ria nafas bisa keluar sedikit O: - Suara wheezing masih terdengar - Suara ronchi masih terdengar K. Evaluasi Keperawatan
