Kelengkapan Ugd

Puskesmas Baturiti I (ugd) Puskesmas Baturiti I (ugd)
Nik......................................................... Nik...................................................
Dr. Tgl. Dr. Tgl
R/. R/.
Pro :....................................... Pro :......................................

Umur :........................................ Umur:......................................
Alamat :........................................ Alamat:......................................

Nik................................................ Nik.........................................................
Dr. Tgl Dr. Tgl
R/. R/.
Pro :........................................................... Pro :.................................................

Umur :....................................................... Umur :..............................................
Alamat :..................................................... Alamat :...........................................
Nik................................................ Nik.........................................................
Dr. Tgl Dr. Tgl
R/. R/.
Pro :........................................................... Pro :.................................................

Umur :....................................................... Umur :..............................................
Alamat :..................................................... Alamat :...........................................
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATURITI I
Jln Gunung Agung, Baturiti, Kode pos 82191 Telp (0368)21118
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter........................................, selaku dokter pemerintah

pada Puskesmas Baturiti I, Kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama :..............................................
Umur :.............................................
Pekerjaan :.............................................
Jenis Kelamin :.............................................
Alamat :Dusun :.............................Desa :.....................
:Kecamatan :.......................... ..Kabupaten :......................
Diberikan istirahat Sakit selama :.....................(...............) hari ,Terhitung dari tanggal

..........................................s/d................................
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baturiti,
Dokter tersebut di atas
...............................................
NIP.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DINAS KESEHATAN
Jln Gunung Agung, Baturiti, Kode pos 82191 Telp (0368)21118
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter........................................, selaku dokter pemerintah

pada Puskesmas Baturiti I, Kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama :..............................................
Umur :.............................................
Pekerjaan :.............................................
Jenis Kelamin :.............................................
Diberikan istirahat Sakit selama :.....................(...............) hari ,Terhitung dari tanggal

..........................................s/d................................
Baturiti,
...............................................
NIP.
DINAS KESEHATAN
Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

Nomor :442./ / Dikes
Kepada :
Yth ...............................
Di
....................................
SURAT RUJUKAN
Bersama ini kami merujuk penderita :
NAMA :....................................................................................................................
UMUR :....................................................................................................................
ALAMAT : ...................................................................................................................
....................................................................................................................
JENIS KELAMIN : LAKI –LAKI / PEREMPUAN
DENGAN KELUHAN :..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
DIAGNOSE SEMENTARA :...............................................................................................
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN :................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Baturiti,
Dokter Puskesmas Baturiti I.
--------------------------------
NIP/Nrptt :
DINAS KESEHATAN

______________________________________________________________________________
DAFTAR HADIR : Pembinaan dokter kecil

Bulan : 6 Februari 2017
Tempat : SD 1 Batunya
Puskesmas : Baturiti I
NO NAMA JABATAN TEMPAT TANDA -TANGAN
1 DRG Pande Md Ayu Mahadewi Dokter gigi SD N 1 Batunya
Nip 19851282111 21 1……………………
2. Ni Pt Ariprastuti Staf pusk
NRPTT; 22.4.285.48 2……………………
3 I Made Carta Petugas P2 UKS
Nip 197310720001213 3…………………..
4 Pt Arie Angi Candra dewi Staf Pusk
NRPTT: 22.4.48.15106 4…………………..
Baturiti. 2017
Pemegang P2 UKS
I Made Carta
NIP 19731007200012 1003
DINAS KESEHATAN

______________________________________________________________________________
DAFTAR HADIR : Pembinaan dokter kecil

Tempat : SD 3 Baturiti
1 DRG Ni Kadek Widia Arisanti Dokter gigi SD N 3 baturiti
Nip 1983831 201405 2001 1……………………
NRPTT; 22.4.285.48 2……………………
Nip 197310720001213 3…………………..
NRPTT: 22.4.48.15106 4…………………..
Baturiti. 2017
Pemegang P2 UKS
I Made Carta
NIP 19731007200012 1003
DINAS KESEHATAN

______________________________________________________________________________
DAFTAR HADIR : Pembinaan KKR

Tempat : SMP N 5 Baturiti
1 DRG Pande Md Ayu Mahadewi Dokter gigi SMP 5 Baturiti
Nip 19851282111 21 1……………………
NRPTT; 22.4.285.48 2……………………
Nip 197310720001213 3…………………..
NRPTT: 22.4.48.15106 4…………………..
Baturiti. 2017
Pemegang P2 UKS
I Made Carta
NIP 19731007200012 1003
DINAS KESEHATAN

______________________________________________________________________________
PERLENGKAPAN KLAIM JAMPERSAL DAN JAMKESMAS

A. IBU HAMIL
- Foto copy KTP /Kartu jampersal
- Foto copy buku kia (catatan kesehatan )
B. IBU BERSALIN
- Foto copy KTP / Kartu JAMPERSAL
- Foto copy bk KIA *(catatan kes ibu)
- Foto copy Partograf.

- SOAP / Asuhan keperawatan/cat perkembangan.
C. RUJUKAN IBU BERSALIN

* Indikasi Rujukan
* Foto copy KTP/Jamkesmas
* Foto copy buku KIA
* Surat Rujukan + Cap RS + tanda tangan Pihak RS
* Blangko Tagihan
* Foto copy Partograp
* SOAP
Petugas
................................................
DINAS KESEHATAN

______________________________________________________________________________
URAIAN TUGAS/ JABATAN

NAMA JABATAN : PERAWAT./BIDAN ,Jaga
RUMUSAN TUGAS : Menyiapkan ,menerima,mengantarkan,mengadakan tindakan medis,mengecek

Mengontrol pasien serta membuat laporan kegiatan berdasarkan ketentuan yang
Berlaku agar kesehatan pasien cepat pulih kembali
RINCIAN TUGAS : 1. Menyiapkan peralatan pemeriksaaan pasien untuk kelancaran pelaksanaan

Tugas.
2. Menerima dan mencatat data pasien kedalam buku register.
3. Mengantarkan pasien untuk dapat pemeriksaan dokter.
4. Mengadakan tindakan medis kepada pasien berdasarkan perintah dan
Petunjuk dokter
5. Mengecek,mengontrol keadaan pasien dengan mengadakan pemeriksaan
Pada setiap pasien dengan mencatatnya dalam kartu pasien sebagai bahan
Laporan kepada dokter.
6. Merapikan peralatan kerja dengan menempatkan pada tempat semula agar
ditemukan lagi
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
8. Membuat laporan kegiatan sebagai bahan impormasi dan pertanggung
Jawaban kepada atasan.
HASIL KERJA : 1.Siapnya peralatan

2. Data pasien
3.Terlaksananya tindakan medis.
4.Evaluasi dan terkontrolnya pasien.
5.Rapinya alat-alat kerja.
6 Laporan kegiatan.
WEWENANG :1 .Memberikan saran dan pertimbangan kepada atasan.

2. Melaksanakan tindakan medis dalam batas –batas kewenangan.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MENOLAK DI RAWAT/ MINTA PULANG PAKSA / DIRUJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :............................................................ Umur :......................................................
Alamat :............................................................ pekerjaan:.....................................................
Adalah penanggung jawab keluarga penderita :

Nama :........................................................... Laki/perempuan :............................................
Alamat :.......................................................... Umur :...........................................
Diagnose : ...................................................... Dirawat di ruang :..........................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah mendapatkan penjelasan oleh petugas,namun kami memutuskan untuk : tidak
meneruskan perawatan di Puskesmas Baturiti I (Pulang paksa),di rujuk. dan segala sesuatu yang muncul akibat dari
keputusan kami ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Adapun alasan kami sebagai berikut :
1 Tidak mampu menanggung biaya perawatan selanjutnya.
2.Tidak mampu membeli obat-obatan yang banyak dan mahal
3 Akan meneruskan pengobatan ke dukun.
4.Tidak puas dengan pelayanan Puskesmas Baturiti I
5. Suasana puskesmas kurang nyaman.dan aman.
6 Ingin mendapatkan pelayanan yang lebih spesialistik.
7......
8.....
Demikian surat pernyataan ini. Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Mengetahui dan memberikan penjelasan Baturiti,.............................

Petugas kami tersebut diatas.
(................................................) (.............................................)
DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :........................................
Umur :.............tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :.........................................................
Bukti diri /KTP :......................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
“ PENOLAKAN “.
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** :..................................
Terhadap : diri saya sendiri,/istri /Anak/ Ayah/Ibu saya * dengan
Nama :............................................................
Umur :............................................................
Alamat :.............................................................
..............................................................
Di rawat di :.......................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tampa paksaan bahwa saya.:
a.Telah memberikan impormasi dan penjelasan akan bahaya ,resiko serta kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.berupa
......................
b.Telah saya pahami sepenuhnya impormasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c.Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan yang
dianjurkan dokter,
Baturiti,................................2014
saksi dokter yg membuat pernyataan
...................... ...................... ..............................
Saksi perawat.
..........................
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.................................................................
Umur :............................................tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat :............................................
Bukti diri/ktp :...........................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan ,
@ PERSETUJUAN @
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:.................................................

Terhadap diri saya sendiri*istri/suami/ayah/ibu saya/ dengan.
Nama ;.................................................
Umur :.............................................
Alamat :...............................................
Bukti diri :................................................
Yang tujuan ,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat di timbulkanya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.
Baturiti,.........................................2018
Saksi Dokter Yang menbuat pernyataan
............................ .......................... ..................................
Saksi petugas
..........................
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengantar rawat inap
{Inpatient referral}
Kepada :ka, ruangan rawat inap
Mohon regestrasi rawat inap pasien:
Nama :..............................................
Tanggal lahir :...............................................
Diagnose :...............................................
Rencana perawatan :............................................
...................................................
Masuk rawat Tgl :
Ruangan :
Cara Pembayaran :UMUM / BPJS / JKBM.
;
Persiapan :Puasa
-Diet
-Alat alat
Dokter tgl:.............................
Jam:.....................................
(...................................)
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ceklis sterilisasi alat medis
TANGGAL HARI CUCI KERING STERIL PENANGGUNG JAWAB SUVERFISI KET
BATURITI ,
KOORDINATOR
(DR I PUTU SABDA EDY A)

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
CEKLIS KEBERSIHAN RUANGAN
Unit : ugd
TANGGAL HARI RUANGAN KAMAR MANDI/WC
BERSIH KOTOR SUFERVISI BERSIH KOTOR SUFERVISI KET
BATURITI……………..
KA RUANGAN
( )
DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
IDENTITAS
Nama Pasien :……………………………………
No Kartu BPJS/KTP :…………………………………..
Umur :…………………………………..
Jenis kelamin :L / P
Diagnose :……………………………………
Waktu Pelayanan : Hari :………………………….
Tanggal:……………………..
Jam berangkat:…………………….Jam Tiba:………………….. Jarak tempuh :………..
Nama Faskes TK I :Puskesmas Baturiti I
Di rujuk ke :……………………………..
Faskes TK I Faskes yang di rujuk
Puskesmas Baturiti I
(………………………………..) (…………………………………….)
Pasien / keluarga
(………………………………………..)
DINAS KESEHATAN

L
NAMA : Tanggal mrs :
UMUR : tanggal keluar :
ALAMAT : Diagnose :
URAIAN SATUAN JKBM BPJS UMUM KET
Administrasi
Visite dr
Kamar
Jasa medis
Ambulance
Laboratorium
Obat –obat
-
-
-
-
-
-
-
-
Bhp
Londry
Lain -lain
Jumlah
Petugas jaga
(………………………..)
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KONTROL

No reg : Alamat :
Nama : Ruang :
Jenis Kelamin :
Diagnose : Tanggal di rawat :
Di pulangkan dengan keadaan :

O Sembuh O Pulang paksa O Lari/minggat
O membaik O Meninggal
O
Perlu Kontrol kembali tanggal :

Tempat : UGD / POLI UMUM,/ POLI GIGI/ LAB/ dll
Obat –obat yangb masih di minum di rumah
o………………….
o…………………
o…………………
o…………………
Saran dan pesan pulang :

 Aktifitas dan istirahat :

O Aturan diet :
Yang di bawa pulang (hasil lab,Foto rontgen,ECG )
Lain lain
Baturiti,……………………….
Dokter/petugas
…………………………………
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN OPNAME
Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter.......................................,selaku dokter pemerintah pada

Puskesmas Baturiti I, kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan sebenarnya mengingat
sumpah jabatan bahwa :
Nama :..............................................
Umur :.............................................
Pekerjaan :.............................................
Jenis Kelamin :.............................................
Memang benar yang bersangkutan di Rawat di Puskesmas Baturiti I dari tanggal

..........................................s/d................................
Baturiti,
...............................................
Nip
REKAPITULASI HARIAN KOTAK KEPUASAN
UNIT :
TANGGAL HASIL JUMLAH PASIEN KETERANGAN.
PUAS TIDAK PUAS
BATURITI,……………………2016
PETUGAS
(………………………………..)
DINAS KESEHATAN
Uraian tanggung jawab TIM
Sesuai dengan kesepakatan rapat ugd tanggal 4 januari 2019 dan untuk kelancaran pelayanan di ugd puskesmas Baturiti
1 maka setiap kelompok jaga di tunjuk seseorang sebagai :
A Sebagai Kordinator Kelompok jaga yaitu
- Bertugas sebagai petugas yg mengkoordinir pelayanan saat kelompok tersebut bertugas dan memonitor register
Serta stok obat.
-Bertugas memantau kelancaran pelayanan.di ugd .dan bertanggung jawab dalam administrasi jaga
-nama –nama petugas
-kelompok A ; Ni Putu Ariprastuti
- Kelompok B ; Wulan Vidayanti
-Kelompok C ; Ni Pt Imayanti
-kelompok D ; Rahayu Mega sari
B.Petugas Ugd yang Bertugas menjadi penanggung jawab di rawat inap
Memanatau pelayanan di rawat inap
Memantau rekam medic pasien rawat inap saat jaga Yaitu :
-Kelompok A :Ns Dewa Pt Krisna S.kep
- kelompok B :Ns I Wayan Doni Ardita, S.Kep
- Kelompok C ; Ns I Putu Sutrino S Kep
-Kelompok D : Ns Ni Luh Medijayanti S .Kep
Setiap petugas kordinator jaga tersebut berkewajiban bertanggung jawab akan kelompoknya dan memantau pelayanan
Saat jaga dan melaporkan di dalam laporan jaga
-apabila penanggung jawab kelompok tukaran, yang di ajak tukaran tersebut menggantikan tugasnya
Baturiti ,4 oktober 2019
Koordinator UGD
( Dr Pt Ayu Kartika P.S )

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
PROSEDUR STERILISASI ALAT.

1. Rendam alat –alat yang telah di gunakan selama 15-30 mnt dng larutan klorin
2..Cuci alat
3..Keringkan alat
4..Set alat medis sesuai pungsinya
5..Sterilisasi alat 25-30 mnt
6..Angkat alat dari sterilisator
7..Tempatkan alat pd kotak kaca
8..labelisasi
9 .Alat siap pakai
Kordinator ugd
I Made Carta
Nip 197310072000121003
,
Perlenkapan pasien nifas pulang
- Fc. KIA 3 lembar
- Fc .NIFAS 3 lembar
- Fc .catatan neonatus 3 lembar
- Fc .FARTOGRAF 3 lembar
- Fc .SOAP 3 lembar
- Fc .KTP IBU 3 lembar
========================================================================
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN KEMATIAN
NO : 44O/ /PUSK BTRT I.
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Baturiti I ,

Nama :
Nip :
Jabatan :
Dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Memang benar telah meninggal dunia Pada saat di periksa di Puskesmas Baturiti I,kecamatan Baturiti
Kabupaten Tabanan Pada Hari :………………..tanggal :………………………pukul :……………….
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya
Baturiti,……………………
Kepala Puskesmas Baturiti I
……………………………..
Nip :
DINAS KESEHATAN
PETUGAS PSC PUSKESMAS BATURITI I
KORDINATOR ;I Wayan sugiarta
Anggota
- Dokter jaga UGD
- I wayan Sugiarta (081338503455 ) (081339875152 )
- I Made Carta (08563711183 )
- Dewa Krisna (085792949501 )
- Pt Adi Sutrisno (085858405767 )
- Medy (085738263100 )
- Intan ( 085858210620
- I Wayan Doni (081246285134 )
- Ni Md ita Lestari (081237922152 )
- Ni wyn Meliani (0813387978558 )
Ketentuan :
A Setiap ada kejadian baik yang di pangil PSC Pusat ataupun masyarakat di harapkan petugas jaga ugd
menghubungi sopir yg jaga saat itu.dan pet PSC.
b.Bila keadaan memungkinkan petugas ugd dan sopir lansung ke TKP
c Dan petugas PSC yang di panggil wajib ikut membantu di ugd.dan sebaliknya.
d.Untuk kelancaran dan keamanan jaga di harapkan PSC dan ugd selalu Kerjasama.
e. Setiap kegiatan selalu di catat dan lengkapi dengan dokumen..
Hormat
……………………
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No : /SPT/ UGD/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Made Kencanawati
Nip :19750904200604 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Baturiti I
Memang benar memberikan tugas jaga saat hari raya nyepi th caka 1941 sesuai tugasnya di Puskesmas
Baturiti I pada tanggal 7 maret 2019,jam 06.00 wita s/d tanggal 8 maret 2019 jam 06.00 wita, Selaku tenaga
kesehatan kepada :
Nama :
Jabatan : Petugas jaga UGD
Alamat :
Demikian surat Tugas ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui
Kepala Puskesmas Baturiti I
Dr Ni Made Kencanawati
NIP 19750904 200604 2 005
DINAS KESEHATAN
LAPORAN OPERASI BEDAH MINOR

IDENTITAS
NAMA : JAMINAN KESEHATAN
UMUR : BPJS/ KIS/ UMUM
ALAMAT :
TANGGAL : NO :
DOKTER : PETUGAS /PRWAT :
DIAGNOSE PRA-BEDAH : ANASTESI MULAI JAM :

Tensi awal :
DIAGNOSE PASCA- BEDAH : PEMBEDAHAN MULAI JAM :
JENIS ANASTESI : PEMBEDAHAN SELESAI JAM :

JENIS OPRASI : EKSISI / INSISI Tensi akhir :
LAMANYA :
Penyulit anastesi :
LAPORAN OPRASI :
TANDA TANGAN
STANDART OPRASIONAL PRESEDURE
( SOP )
UGD PUSKESMAS BATURITI I

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.................................................................
Umur :............................................tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat :............................................
Bukti diri/ktp :...........................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan ,
@ PERSETUJUAN @
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:.................................................

Terhadap diri saya sendiri*istri/suami/ayah/ibu saya/ dengan.
Nama ;.................................................
Umur :.............................................
Alamat :...............................................
Bukti diri :................................................
Yang tujuan ,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat di timbulkanya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.
Baturiti,.........................................2018
Saksi Dokter Yang menbuat pernyataan
............................ .......................... ..................................
Saksi petugas
..........................
DINAS KESEHATAN
Untuk keseragaman jaga di UGD di harapkan , Temn teman yang jaga mengenakapakaian dan identitas yang jelas
Seperti NAME TAG,DAN YG PNS MEMAKAI LENCANA KORPRI
Dan memakai Pakaian sesuai jadwal
SENIN : TOSKA
SELASA : HIJAU
RABU : BIRU
KAMIS : TOSKA
JUMAT ; HIJAU
SABTU : BIRU
MINGGU : OLGA
DIharap temen temen wajib mentaati kesepakatan ini
Trim’s
BLANGKO TINDAKAN MEDIK PUSKESMAS BATURITI I
Nama ;........................................... No rekam medik :.......................
Jenis kelamin ;......................................... Diagnosa :........................
Umur :......................................... Jenis pasien :umum/ bpjs /jkbm
Alamat :...........................................
Pelaksana
Tanggal
Jam No register No Tindakan Ruang/poly medis Paramedis Paraf Tarif TT pasien

Kelengkapan Ugd

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelengkapan Ugd

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelengkapan Ugd

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Baturiti I (ugd) Puskesmas Baturiti I (ugd)

Pro :....................................... Pro :......................................

Puskesmas Baturiti I (ugd) Puskesmas Baturiti I (ugd)

Pro :........................................................... Pro :.................................................

Pro :........................................................... Pro :.................................................

Jln Gunung Agung, Baturiti, Kode pos 82191 Telp (0368)21118

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter........................................, selaku dokter pemerintah

Diberikan istirahat Sakit selama :.....................(...............) hari ,Terhitung dari tanggal

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

Jln Gunung Agung, Baturiti, Kode pos 82191 Telp (0368)21118

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter........................................, selaku dokter pemerintah

Diberikan istirahat Sakit selama :.....................(...............) hari ,Terhitung dari tanggal

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

DIAGNOSE SEMENTARA :...............................................................................................

PENGOBATAN YANG DIBERIKAN :................................................................................................

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

DAFTAR HADIR : Pembinaan dokter kecil

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

DAFTAR HADIR : Pembinaan dokter kecil

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

DAFTAR HADIR : Pembinaan KKR

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

PERLENGKAPAN KLAIM JAMPERSAL DAN JAMKESMAS

- Foto copy Partograf.

C. RUJUKAN IBU BERSALIN

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

URAIAN TUGAS/ JABATAN

RUMUSAN TUGAS : Menyiapkan ,menerima,mengantarkan,mengadakan tindakan medis,mengecek

RINCIAN TUGAS : 1. Menyiapkan peralatan pemeriksaaan pasien untuk kelancaran pelaksanaan

HASIL KERJA : 1.Siapnya peralatan

WEWENANG :1 .Memberikan saran dan pertimbangan kepada atasan.

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Adalah penanggung jawab keluarga penderita :

Mengetahui dan memberikan penjelasan Baturiti,.............................

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Bukti diri /KTP :......................................

saksi dokter yg membuat pernyataan

...................... ...................... ..............................

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Untuk dilakukan tindakan medis berupa:.................................................

Saksi Dokter Yang menbuat pernyataan

............................ .......................... ..................................

Ceklis sterilisasi alat medis

TANGGAL HARI CUCI KERING STERIL PENANGGUNG JAWAB SUVERFISI KET

(DR I PUTU SABDA EDY A)

TANGGAL HARI RUANGAN KAMAR MANDI/WC

BERSIH KOTOR SUFERVISI BERSIH KOTOR SUFERVISI KET

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama Pasien :……………………………………

No Kartu BPJS/KTP :…………………………………..

Waktu Pelayanan : Hari :………………………….

Jam berangkat:…………………….Jam Tiba:………………….. Jarak tempuh :………..

Nama Faskes TK I :Puskesmas Baturiti I