LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TENTANG
DIARE DEHIDRASI BERAT

OLEH

NAMA :MARTINA REGINA MONA

NIM : 50202819

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
KUPANG
2020

DIARE DEHIDRASI BERAT

A. DEFENISI
 Diare adalah suatu tempat di mana seseorang buang air besar dengan konsistensi
lembek atau cair, lebih dapat terdiri dari air saja dan frekuensinya lebih sering
(biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI, 2011).
Diare adalah publikasi feses yang tidak normal dan cair. Dapat juga didefinisikan
sebagai buang air besar yang tidak normal dan berbentuk cair dengan frekuensi
lebih banyak dari biasanya,dan dapat dikatakan diare jika sudah lebih dari 3 kali
buang air besar, atau sudah lebih dari 4 kali buang air besar (Dewi, 2010).
Menurut Mentes dan Kang (2013) dehidrasi adalah suatu keadaan penurunan
total air di dalam tubuh karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak
adekuat, atau kombinasi keduanya. Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam
keseimbangan air yang disebabkan pengeluaran dalam tubuh melebihi pemasukan
dalam tubuh sehingga jumlah air pada tubuh berkurang (Prescilla, 2010).

B. KLASIFIKASI DIARE DEHIDRASI

Menurut manajemen terpadu balita sakit MTBS (2015) klasifikasi diare
dehidrasi terbagi 3 golongan yaitu:
a. Diare dehidrasi berat: letargis atau tidak sadar, mata cekung, tidak bias
minum atau malas minum, cubitan kulit perut kembali sangat lambat.
b. Diare dehidrasi ringan/ sedang: gelisah, rewel/muda marah, mata cekung,
haus, minun dengan lahap, cubitan perut kembali lambat.
c. Diare tanpa dehidrasi: tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan
sebagai diare dehidrasi berat atau ringan/ sedang.

C. ETIOLOGI
1. Faktor infeksi
Proses ini dapat diawali dengan adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk
ke dalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang di dalam usus dan
merusak sel mukosa usus yang dapat menurunkan daerah permukaan usus sehingga
mengubah kapasitas dari usus yang kemudian beralih ke saluran pencernaan dalam
penyerap cairan dan elektrolit. 
Adanya racun bakteri juga akan menyebabkan sistem transpor menjadi aktif dalam
usus, sehingga sel mukosa semakin iritasi dan akhirnya sekresi cairan dan elektrolit
akan meningkat.
2. Faktor Malabsorbsi
Merupakan kegagalan dalam melakukan penyerapan Osmotik meningkat
kemudian akan terjadi perpindahan udara dan elektrolit ke rongga usus yang dapat
meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare.
 Malabsorbsi karbohidrat => Disakarida ( maltosa, Intoleransi laktosa dan
sukrosa), munosakarida (fruktosa, intoleransi lukosa dan galaktosa).
 Malabsorbsi lemak
 protein malabsorbsi

3. Faktor Makanan
Dapat terjadi peningkatan toksin yang ada tidak dapat diserap dengan baik dan
dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang akhirnya menyebabkan penurunan
peluang untuk menyerap makanan seperti makanan, mengubah, dan menghubungkan
terhadap makanan.

4. Faktor Psikologis
Dapat mempengaruhi peningkatan meningkatkan peristaltik usus yang dapat
mempengaruhi proses perpindahan makanan seperti: rasa takut dan cemas.

D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan
osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini
akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya
diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan

mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga
timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
 Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke
dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme
tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut
terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

E. WOC

faktor infeksi F malabsorbsi F makanan F.

Psikologi
KH,Lemak,Protein

Masuk dan ber meningk. Tek osmo toksin tak dapat cemas
kembang dlm tik diserap
usus

Hipersekresi air pergeseran air dan hiperperistaltik

dan elektrolit elektrolit ke rongga
( isi rongga usus) usus menurunya kesempatan usus
menyerap makanan

DIARE

Frek. BAB meningkat distensi

abdomen

Kehilangan cairan & elekt integritas kulit

berlebihan perianal

gg. kes. cairan & elekt As. Metabl ,mual, muntah

Resiko hipovolemi syok sesak nafsu

makan

Gang. Oksigensi BB menurun

Gangg. Tumbang
F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang timbul akibat diare antara lain:

1.      Diare akut

 Akan hilang dalam waktu 72 jam

 BAB encer, gas-gas dalam perut, rasa tidak enak dan nyeri perut.
 Nyeri pada kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi pada perut
 Demam.

2.      Diare kronik

 Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang

 Penurunan BB dan nafsu makan.
 Demam indikasi terjadi infeksi.
 Dehidrasi tanda-tandanya hipotensi takikardia dan denyut lemah.

Menurut Depkes RI, berikut ini merupakan tanda & gejala yang timbul akibat diare :

a)      Diare tanpa dehidrasi

 Keadaan umum baik & penderita sadar.

 Mata normal dan air mata ada.
 Mulut dan lidah basah.
 Tidak merasa haus dan bisa minum.

b)      Diare dengan dehidrasi ringan atau sedang

 Kehilangan cairan 5-10 % dari berat badan.

 BAB tiga kali atau lebih, BAK sedikit.
 Kadang muntah.
 Nafsu makan dan aktivitas menurun.
 Mulut dan lidah kering.
 Gelisah, mengantuk dan  nadi lebih cepat.
 c)      Diare dengan dehidrasi berat

 Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan.

 BAB terus menerus dengan gejala yang banyak.
 Muntah lebih sering, dan terasa haus sekali.
 BAK tidak ada, tidak ada nafsu makan dan mulut kering.
 Nafas dan nadi cepat.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa muncul dari diare adalah :

a) Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)

b) Hipokalemia (dengan gejala lemah bradikardi, dan perubahan pada elektro
kardiogram)
c) Hipoglikemia.
d) Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik
e) Malnutrisi energi, karena penderita juga mengalami kelaparan saat diare.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan tinja
a) Makroskopis dan mikroskopis.
b) pH dan kadar gula dalam tinja.
c) Bila perlu diadakan uji bakteri.
b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah.
c. Pemeriksaan kadar ureum dan kretinin untuk mengetahui faal ginjal.
d. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Kalium dan fosfat.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
A. Airway
Klien dengan gastroenteritis biasanyadidapatkan kondisi dengan karakteristik adanya
mual dan muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi, alergi atau keracunan zat
makanan
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan/ diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode
diagnosa (00031) : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sekresi yang tertahan.

Emergency treatment :
 Pastikan kepatenan jalan napas
- Kaji adanya penyumbatan jalan napas seperti air ludah, muntahan, dan
secret.
- Pasien dimiringkan ke kanan untuk mencegah aspirasi ludah atau
muntahan.
- Lidah dijaga agar tidak menghalangi jalan nafas atau tergigit.
 Siapkan alat bantu untuk menolong jalan napas jika perlu
 Jika terjadi perburukan jalan napas segera hubungi ahli anestesi dan bawa ke
ICU
B. Breathing
Pada klien GED dapat ditemkan abnormalitas metabolik atau ketidak seimbangan
asam basa yang dapat menimbulkan gangguan pernapasan.
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode
diagnosa (00032) : Ketidakefektifan pola napas b/d abnormalitas metabolik atau
ketidak seimbangan asam basa.

Emergency treatment:
 Kaji respiratory rate
 Kaji saturasi oksigen
 Berikan oksigen jika ada hypoksia untuk mempertahankan saturasi > 92%
  Auskultasi dada
 Lakukan pemeriksaan rontgent
C.   Circulation
Pada klien GED ditemukan penurunan kadar kalium darah di bawah 3,0 mEq / liter
(SI : 3 mmol / L) sehingga menyebabkan disritmia jantung (talukardio atrium dan
ventrikel, febrilasi ventrikel dan kontraksi ventrikel prematur).
Diagnosa keperawatan :
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan
kode diagnosa (00029) : Penurunan curah jantung b/d adanya distritmia
jantung yang disebapkan oleh penurunan kadar kalium darah.
Emergency treatment:
 Kaji denyut jantung
 Monitor tekanan darah
 Kaji lama pengisian kapiller
 Pasang infuse, berikan ciaran jika pasien dehidrasi
 Periksakan dara lengkap, urin dan elektrolit
 Catat temperature
 Lakukan kultur jika pyreksia
 Lakukan monitoring ketat
 Berikan cairan per oral
 Jika ada mual dan muntah, berikan antiemetik IV.
D. Disability
Pada klien GED terjadi penurunan tingkat kesadaran karena dehidrasi dengan
gejala seperti gelisah, kulit yang lembab, lengket dan dingin dan berkeringat tidak
muncul sampai total volume darah yang hilang sebesar 10-20% sehingga dapat
menyebapkan terjadinya syok hipovolemik.
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan
kode diagnosa (00029) : Penurunan curah jantung b/d adanya distritmia jantung
yang disebapkan oleh penurunan kadar kalium darah.
Emergency treatment :
  Pantau tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, curah jantung, refleks korneal,
batuk dan muntah, tonus otot dan pergerakan motorik.
 Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus.
 Tinggikan bagian kepala sampai 45 derajat, bergantung pada kondisi pasien.

E. Exposure
Klien GED biasanya mengalami dehidrasi akibatnya dapat terjadi peningkatan
suhu tubuh karena proses infeksi sekunder.
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan
kode diagnosa (00007) : Hipertermi b/d terjadinya dehidrasi dan
ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat.
Emergency treatment:
 Kaji riwayat sedetil mungkin
 Kaji makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya
 Kaji tentang waktu sampai adanya gejala
 Kaji apakah ada anggota keluarga atau teman yang terkena
 Apakah sebelumnya baru mengadakan perjalanan?
 Lakukan pemeriksaan abdomen
 Lakukan pemeriksaan roentgen abdominal
 Ambil samper feses untuk pemeriksan mikroskopi, kultur dan sensitivitas
 Berikan anti diare seperi codein atau loperamide sampai hasil kultur diketahui
 Jangan dulu berikan antibiotic sampai dengan hasil kultur diketahui
 Laporkan jika mengalami keracunanan makanan

2. Pengkajian Sekunder
A. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan
 kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan
penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar.
Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus
karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak
menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari
pola makan dan perawatannya .
B. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 kali.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja.
Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare
akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka
panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan,
ISPA, ISK, OMA campak.
E. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi
yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi
pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik,
menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
G. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.

H. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil,
lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
2) Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
 3) Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1
tahun lebih
4) Mata : cekung, kering, sangat cekung
5) Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic
meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal
atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan
bisa minum
6) Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis
metabolic (kontraksi otot pernafasan)
7) Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada
diare sedang .
8) Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat >
375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time
memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
9) Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24
jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
10) Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang
berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive
respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
I.   Pemeriksaan Penunjang
1)      Laboratorium :
 Feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : Asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2
meningkat, HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni
J. Terapi
1) Rehidrasi
 Jenis cairan
Cara rehidrasi oral :
   Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti orali, pedyalit
setiap kali diare.
  Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa)
Cara parenteral
  Cairan I : RL dan NS
  Cairan II : D5 ¼ salin,nabic. KCL
D5 : RL = 4 : 1 + KCL
D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL
  HSD (half strengh darrow) D ½ 2,5 NS cairan khusus pada diare usia > 3
bulan.
 Jalan pemberian
  Oral (dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik)
  Intra gastric ( bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun)
  Jumlah Cairan ; tergantung pada :
- Defisit ( derajat dehidrasi)
- Kehilangan sesaat (concurrent less)
- Rumatan (maintenance).
- Jadwal / kecepatan cairan
- Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat badanya
kurang lebih 13 kg : maka pemberianya adalah :
BB (kg) x 50 cc
BB (kg) x 10 – 20 = 130 – 260 cc setiap diare = 1 gls.
- Terapi standar pada anak dengan diare sedang : + 50 cc/kg/3 jam atau
5 tetes/kg/mnt

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Diare b.d proses infeksi, inflamasi dan iritasi diusus
b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
 c. Kerusakan integritas kulit b.d Kelembapan dan perubahan turgor kulit akibat
ekskresi berlebih
d. Ketidakseimbangan  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna makanan, penurunan intake makanan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Diare b.d proses infeksi, NOC NIC
-  Bowel Elimination Diare Management
inflamasi dan iritasi diusus
-          Bowel Continence -          Monitor tanda &
Kriteria Hasil gejala diare.
-          Feses berbentuk, -          Ajarkan pasien
BAB sehari sekali- tiga hari untuk menggunakan obat
-          Menjaga daerah diare.
sekitar rectal dari iritasi -          Instruksikan pasien/
-          Mempertahankan keluarga untuk mencatat
turgor kulit warna, jumlah, frekuensi
-          Tidak mengalami dan konsistensi dari feses.
-          Evaluasi intake
diare
makanan yang masuk.
-          Observasi turgor
kulit secara rutin
-          Instruksikan klien
-          Observasi turgor
kulit secara rutin
-          Instruksikan klien
untuk makan rendah serat,
tinggi protein, dan tinggi
kalori jika memungkinkan
-          Hubungi dokter jika
ada kenaikan bising usus.
2. Kekurangan volume cairan NOC NIC
b.d kehilangan cairan aktif -          Fluid balance Fluid management
-          Hydration -          Monitor tanda-tanda
-          Nutritional status : vital
food and fluid intake -          Monitor status
Kriteria Hasil hidrasi (kelembapan
-          Mempertahankan membran mukosa & nadi
urine output, sesuai dengan adekuat)
usia dan BB, BJ urine -          Pertahankan catatan
normal, HT normal intake dan output yang
-          Tanda-tanda vital akurat
 dalam batas normal -          Kolaborasikan
-          Tidak ada tanda pemberian cairan IV.
dehidrasi -          Dorong masukan
-          Elastisitas turgor oral
kulit baik, membran -          Tawarkan snack
mukosa lembab, & tidak ( jus buah, buah segar)
ada rasa haus berlebihan
3. Kerusakan integritas kulit NOC NIC
b.d Kelembapan dan -          Tissue integrity: skin
Pressure Management
perubahan turgor kulit and Mucous Membranes -          Anjurkan pasien/
akibat ekskresi berlebih -          Hemodyalis Akses keluarga untuk
Kriteria Hasil menggunakan pakaian
-          Integritas kulit yang
yang longgar
baik bisa dipertahankan -          Jaga kebersihan
( sensasi, elastisitas, & kulit agar tetap bersih dan
temperatur) kering
-          Tidak ada luka/ lesi
-          Monitor kulit bila
-          Perfusi jaringan baik
ada kemerahan
-          Oleskan lotion/
minyak/ baby oil pada
daerah yang sering
tertekan.
4. Ketidakseimbangan  nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan -          Nutritional status : Nutrient Management
tubuh b.d ketidakmampuan Food and Fluid intake -          Monitor jumlah
mencerna makanan, -          Nutritional status : kalori dan nutrisi
penurunan intake makanan nutrient intake -          Monitor mual
-          Weight control muntah
-          Berat badan  ideal -          Kaji adanya alergi
sesuai dengan tinggi badan makanan
-          Tidak ada tanda- -          Anjurkan pasien /
tanda malnutrisi keluarga untuk
-          Tidak terjadi meningkatkan protein dan
penurunan berat badan yang vit. C
berarti -          Monitor adanya
BAB
-          Identifikasi
makanan yang disukai/
dikehendaki sesuai dengan
program diit
-          Libatkan keluarga
pasien pada perencanaan
makanan sesuai indikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Betz,  Cecily L, and Snowden, Linda. A. 2002. Buku Saku  Keperawatan  Pediatric.

Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2016.  Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Med Action Publishing. 

Smeltzer, S.C and Bare, B.G. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 12. Jakarta. EGC.