Ringkasan dokumen tersebut adalah daftar 5 fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan Puskesmas Rawat Inap Tegineneng beserta data administrasinya seperti nama penanggung jawab, alamat praktik, nomor telepon dan rekening, serta pernyataan persetujuan mereka untuk tunduk pada perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Puskesmas tersebut.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
63 tayangan4 halaman
Ringkasan dokumen tersebut adalah daftar 5 fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan Puskesmas Rawat Inap Tegineneng beserta data administrasinya seperti nama penanggung jawab, alamat praktik, nomor telepon dan rekening, serta pernyataan persetujuan mereka untuk tunduk pada perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Puskesmas tersebut.
Ringkasan dokumen tersebut adalah daftar 5 fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan Puskesmas Rawat Inap Tegineneng beserta data administrasinya seperti nama penanggung jawab, alamat praktik, nomor telepon dan rekening, serta pernyataan persetujuan mereka untuk tunduk pada perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Puskesmas tersebut.
Ringkasan dokumen tersebut adalah daftar 5 fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan Puskesmas Rawat Inap Tegineneng beserta data administrasinya seperti nama penanggung jawab, alamat praktik, nomor telepon dan rekening, serta pernyataan persetujuan mereka untuk tunduk pada perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Puskesmas tersebut.
Alamatpraktik : Dusun Bernai Desa Kota Agung, Kec.Tegineneng,
Kab.Pesawaran
Surat Ijin Praktik : 449.4/064.b/IV.02/V/2018
Nomor telepon : 081272611299
Nama Bank : Bank BRI Unit Mandah
Nomor rekening : 066001015328500
Rekening Atas Nama : Dwi Yuni Fitarianti
NPWP : 14.843.365.9-325.000
Masa Berlaku PKS : 31 Desember 2021
3. BPM YUNI HASTUTI
NamaPenanggungjawab :Yuni Hastuti, S.ST
Alamatpraktik : Dusun Tanjung Anom DesaNegara Ratu Wates,
Kec.Tegineneng, Kab.Pesawaran
SuratIjinPraktik : 449.4/08.c/IV.02/V/2018
Nomor telepon : 089661197126
Nama Bank : Bank BRI KCP Pasar Natar
Nomorrekening : 066001010118502
Rekening Atas Nama : Yuni Hastuti
NPWP : 16.441.588.7-325.000
Masa Berlaku PKS : 31 Desember 2021
4. BPM DEVI HARIASANDY
Nama Penanggung jawab : Devi Hariasandy
Alamat praktik : Dusun Simpang Empat Desa Kota Kejadian,
Kec.Tegineneng, Kab.Pesawaran
Surat Ijin Praktik : 449.4/268.d/IV.02/V/2018
Nomor telepon : 085609297568
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
Nomor rekening : 066001006891508
Rekening Atas Nama : Devi Hariasandy
NPWP : 88.306.894.2-325.000
Masa berlaku PKS : 31 Desember 2021
5. BPM TATI DIANA SARI
Nama Penanggungjawab : Tati Diana Sari, Amd.Keb
Alamat praktik : Desa Bumi Agung Kec.Tegineneng, Kab.Pesawarn
Surat Ijin Praktik : 449.4/332.d/IV.02/V/2018
Nomor telepon :082178969226
Nama Bank : Bank Lampung KCP Pasar Gading Rejo
Nomor rekening : 400.03.07.00879.4
Rekening Atas Nama : Tati Diana Sari
NPWP : 44.561.359.9-325.000
Masa Berlaku PKS : 31 Desember 2021
PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PIHAK KEDUA UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA NOMOR : 440 / 183 / IV.02.12 / IX / 2020 ANTARA BPJS KESEHATAN DENGAN PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Miradiyah, S.ST, Nomor KTP 1809035005730005, Alamat Dusun Sri Agung Desa Bumi Agung, Kec.Tegineneng Kab. Pesawarn bertindak untuk dan atas nama BPM Miradiyah Jejaring dari Puskesmas Rawat Inap Tegineneng; 2. Dwi Yuni Fitarianti, S.Tr.Keb, Nomor KTP 1809035806750004 Alamat Desa Kota Agung Kec.Tegineenng, Kab.Pesawaran bertindak untuk dan atas nama BPM Dwi Yuni Fitarianti Jejaring dari Puskesmas Rawat Inap Tegineneng; 3. Yuni Hastuti,S.ST, Nomor KTP 1809035406770007Alamatdusun Tanjung anom desa Negara Ratu Wates bertindak untuk dan atas nama BPM Yuni hastuti Jejaring dari Puskesmas Rawat Inap Tegineneng; 4. Devi Hariasandy, S.Tr.Keb, Nomor KTP 1809034705750004Alamatdusun Simpang Empat desa kejdian Kec Tegineneng, Kab.Pesawaran bertindak untuk dan atas nama BPM Devi Hariasandy Jejaring dari Puskesmas Rawat Inap Tegineneng; 5. Tati Diana Sari,Amd.Keb, Nomor KTP 1809034505740006 AlamatJl.urip Sumoharjo, Gg.Manggar No.42 Kedaton, Bandar Lampung bertindak untuk dan atas nama BPM Tati Diana SariJejaring dari Puskesmas Rawat Inap Tegineneng; Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut : i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut: ”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yangmembentuk jejaring harus ditandatangani olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.” ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut: “Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”
Menyatakan dengan ini :
1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
