Surat pernyataan perjalanan seorang warga bernama Hadiyanto dari Desa Sido Harjo, Kecamatan Tabir Lintas, Kabupaten Merangin menuju Desa Perdopo, Kecamatan Gunung Wungkal, Kabupaten Pati pada bulan Juni 2020. Hadiyanto menyatakan dirinya dalam kondisi sehat bebas Covid-19 dan siap mematuhi protokol kesehatan selama perjalanan.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
22 tayangan2 halaman
Surat pernyataan perjalanan seorang warga bernama Hadiyanto dari Desa Sido Harjo, Kecamatan Tabir Lintas, Kabupaten Merangin menuju Desa Perdopo, Kecamatan Gunung Wungkal, Kabupaten Pati pada bulan Juni 2020. Hadiyanto menyatakan dirinya dalam kondisi sehat bebas Covid-19 dan siap mematuhi protokol kesehatan selama perjalanan.
Surat pernyataan perjalanan seorang warga bernama Hadiyanto dari Desa Sido Harjo, Kecamatan Tabir Lintas, Kabupaten Merangin menuju Desa Perdopo, Kecamatan Gunung Wungkal, Kabupaten Pati pada bulan Juni 2020. Hadiyanto menyatakan dirinya dalam kondisi sehat bebas Covid-19 dan siap mematuhi protokol kesehatan selama perjalanan.
Surat pernyataan perjalanan seorang warga bernama Hadiyanto dari Desa Sido Harjo, Kecamatan Tabir Lintas, Kabupaten Merangin menuju Desa Perdopo, Kecamatan Gunung Wungkal, Kabupaten Pati pada bulan Juni 2020. Hadiyanto menyatakan dirinya dalam kondisi sehat bebas Covid-19 dan siap mematuhi protokol kesehatan selama perjalanan.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 2
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN TABIR LINTAS
DESA SIDO HARJO Jl. Ranu RT 03 Dusun Asri Polita Kode Pos 37353
SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DALAM PENGENDALIAN PENULARAN COVID-19
NAMA LENGKAP : HADIYANTTO
NIK : 3318170608770001 TEMPAT & TGL LAHIR : PATI, 06 Agustus 1977 AGAMA : ISLAM PEKERJAAN : WIRASWSATA ALAMAT : RT/RW 003/002 DESA PERDOPO KEC. GUNUNG WUNGKAL KAB. PATI TUJUAN PERJALANAN : DESA PERDOPO KEC. GUNUNG WUNGKAL KAB. PATI ASAL PERJALANAN : DESA SIDO HARJO KEC. TABIR LINTAS KAB. MERANGIN TGL BERANGKAT : ...... JUNI 2020
Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya dalam kondisi Sehat dan bebas dari Covid-19 dengan di buktikan Surat Keterangan Bebas Covid-19 sebagaimana terlampir, dan selama di perjalanan Saya Siap mengikuti Protokol kesehatan.
Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, apabila ada pemalsuan dokumen dan sebagainya dalam Pernyataan ini, Saya siap di tuntut sebagaimana Peraturan yang berlaku.
YANG MENYATAKAN
HADIYANTO
Mengetahui An. KEPALA DESA SIDO HARJO SEKRETARIS DESA
