No.

Dokumen / Doc Number

JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) Job Type: (Contructions Period)
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
Keterangan
(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK
 Rambu peringatan hati-hati, rambu  Luka/meninggal karena  Memakai APD safety helmet, rompi bersinar, sarung tangan, safety shoes
kurangi kecepatan, rambu tertabrak kendaraan lalu  Tersedia flagman
penyempitan jalan, rambu galian, lintas  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
rambu penunjuk, rambu pejalan kaki  Sakit karena bekerja saat  Tersedia P3K
1. Pemasangan Rambu - rambu  Traffic cone dan safety line hujan  Tersedia jas hujan
 Banner-banner dan Barikade  Terpapar COVID19  BPJS pekerja terdaftar
 Lampu rotary / lampu garis untuk  Melakukan pemasangan rambu-rambu pada saat kepadatan lalu lintas rendah
pekerjaan malam hari  Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
 Shop drawing berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
 Alat Peraga K3  Kejatuhan benda dari atas  Memakai APD safety helmet, rompi bersinar, safety shoes
 Shop drawing  Menginjak paku/benda tajam  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
yang lain  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
 Luka/meninggal karena rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, rambu petunjuk, rambu pejalan
tertabrak kendaraan lalu kaki, traffic cone, safety line)
2. Pre - start Briefing lintas  Tersedia P3K
 Sakit karena briefing saat  Tersedia jas hujan
hujan  BPJS pekerja terdaftar
 Terpapar COVID19  Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
 Sterilisasi kantor, gudang, dan bedeng pekerja dengan desinfektan seminggu sekali
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

 Material perpipaan dan pendukung  Luka/memar karena terjepit /  Memakai APD safety helmet, rompi bersinar, sarung tangan, safety shoes
 Peralatan: stamper, pompa, jack tertimpa pipa dan material  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
hammer, genset, compressor, tripod, lainnya  Tersedia flagman saat buka tutup jalan
dump truck/pick up, tool kit, gerinda,  Luka/meninggal karena alat  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
welding mesin, stamper kuda, pompa berat rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, rambu petunjuk, rambu pejalan
tes  Luka/meninggal karena kaki, traffic cone, safety line)
 Kendaraan pengangkut (pick up, crane, menabrak/tertabrak  Supir kendaraan pengangkut memiliki SIM A, menggunakan reflektif pada mobil, checklist
dll) kendaraan lalu lintas pengecekan kondisi kelayakan kendaraan setiap sebelum keberangkatan
 Sakit karena bekerja saat  Training safety driving
hujan  Training ergonomic pengangkatan barang
 Peralatan konslet karena  Meletakakan pipa diatas alas/bantalan kayu, tidak ditumpuk lebih dari 1.5 m, jika perlu
3. Pekerjaan Persiapan
basah terkena hujan pengangkatan dibantu dengan alat manual atau alat berat, menutup ujung pipa
 Terpapar COVID19  Meletakan peralatan di tempat aman, dikelilingi traffic cone dan safety line
 Melindungi peralatan dengan bahan kedap air, menyiapkan terpal penutup
 Alat berat dan operator memiliki SIO dan SILO
 Area steril dibawah material yang sedang diangkat alat berat
 Tidak merokok
 Tersedia P3K
 Tersedia jas hujan
 BPJS pekerja terdaftar
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) Job Type: (Contructions Period)
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
Keterangan
(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK
 Alat georadar  Luka/meninggal karena  Memakai APD safety shoes, safety helmet, rompi bersinar
 Shop drawing tertabrak kendaraan lalu  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
lintas  Tersedia flagman
 Sakit karena bekerja saat hujan  Memasang traffic cone
 Terpapar COVID19  Melakukan georadar saat kepadatan lalu lintas rendah
4. Survey Utilitas Bawah Tanah  Tidak merokok
dengan Georadar  Tersedia P3K
 Tersedia jas hujan
 BPJS pekerja terdaftar
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

 Alat bantu (Linggis, cangkul, jack  Luka terkena benturan/gesekan  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, pelindung mata,
hammer, dll) alat bantu bodyherners, earmuff
 Mesin dewatering  Terkubur longsor tanah galian  Tersedia flagman dan stick lamp
di kedalaman lebih dalam dari  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
1.5 m rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
 Luka terseterum, terhirup gas  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
berbahaya, terbakar/ledakan  Menggali tidak tergesa-gesa, berorientasi pada shop drawing detail hasil georadar serta pilox
 Merusak utilitas bawah tanah marking jalan, koordinasi dengan instansi lain terkait utilitas bawah tanah
 Luka/meninggal karena  Pengecekan gas berbahaya dengan gas detector
tertabrak kendaraan lalu lintas  Tersedia mesin dewatering/pompa portable, jika galian sangat berlumpur hamparkan
 Iritasi mata karena debu galian geotextile/drilling soup/pill troll (pemecah lumpur) di atas dasar galian
 Terhirup debu, gas berbahaya,  Tidak merokok
5. Tes Pit dan gangguan pernapasan  Memasang sitepile penahan galian (trench support)
lainnya  Memasang tangga darurat
 Gangguan pendengaran  Tersedia APAR dan training penggunaan APAR
 Cidera paru-paru akibat banyak  Tersedia mini oxygen
meminum air (kotor/bersih)  Tersedia P3K
 Sakit karena bekerja saat hujan  Training PCR
 Terpapar COVID19  BPJS pekerja terdaftar
 Tersedia jas hujan
 Maintenance alat kerja sebelum dan sesudah digunakan
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)

 Mesin potong jalan  Luka terpotong, terpercik, dll  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, pelindung mata,
6. Asphalt Cutter  Luka/meninggal karena pelindung telinga, earmuff
tertabrak kendaraan lalu lintas  Tersedia flagman dan stick lamp

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) Job Type: (Contructions Period)
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
Keterangan
(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK
 Iritasi mata karena debu galian  Maintenance alat kerja sebelum dan sesudah digunakan
 Terhirup debu, gas berbahaya,  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
dan gangguan pernapasan rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
lainnya  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
 Gangguan pendengaran  Tidak merokok
6. Asphalt Cutter  Sakit karena bekerja saat hujan  Tersedia P3K
 Terpapar COVID19  BPJS pekerja terdaftar
 Tersedia jas hujan
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman,
tidak berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

 Alat bantu: linggis, cangkul, jack  Luka terkena benturan/gesekan  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, pelindung mata,
hammer, dll alat bantu bodyherners
 Mesin dewatering  Terkubur longsor tanah galian di  Tersedia flagman dan stick lamp
kedalaman lebih dalam dari 1.5  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
m rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
 Terhirup debu, gas berbahaya,  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
dan gangguan lainnya akibat  Menggali tidak tergesa-gesa, Berorientasi pada shop drawing detail hasil georadar, pilox
tanah bekas galian marking jalan, koordinasi dengan instansi lain terkait utilitas bawah tanah
 Iritasi mata karena debu galian  Tersedia mesin dewatering, jika galian sangat berlumpur hamparkan geotextile/drilling
 Gangguan pendengaran soup/pill troll (pemecah lumpur) di atas dasar galian
 Cidera paru-paru akibat banyak  Memasang tangga darurat
7. Penggalian Manual meminum air (kotor/bersih)  Pengecekan gas berbahaya dengan gas detector
 Terperosok kedalam galian  Tidak merokok
 Luka terseterum, terhirup gas  Memasang sitepile penahan galian (trench support)
berbahaya, terbakar/ledakan  Tersedia jas hujan
 Luka/meninggal karena  Maintenance alat kerja sebelum dan sesudah digunakan
tertabrak kendaraan lalu lintas  Tersedia P3K
 Merusak utilitas bawah tanah  Training PCR
 Sakit karena bekerja saat hujan  BPJS pekerja terdaftar
 Terpapar COVID19  Tersedia APAR dan training penggunaan APAR
 Tersedia mini oxygen
 Melakukan pengangkutan tanah bekas galian dengan dumb truck maximal 1x24 jam
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman,
tidak berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) Job Type: (Contructions Period)
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
Keterangan
(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

 Alat bantu: linggis, cangkul, jack  Luka terkena benturan/gesekan  Memakai APD sarung tangan, steel toe cap, safety helmet, rompi sinar, pelindung mata,
hammer, dll alat bantu bodyherners
 Mesin dewatering  Terkubur longsor tanah galian di  Tersedia HT, flagman, dan stick lamp
kedalaman lebih dalam dari 1.5  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
m rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
 Terhirup debu, gas berbahaya,  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
dan gangguan lainnya akibat  Berorientasi pada shop drawing hasil georadar, pilox marking jalan, koordinasi dengan instansi
tanah bekas galian lain terkait utilitas bawah tanah
 Cidera paru-paru akibat banyak  Tersedia mesin dewatering, jika galian sangat berlumpur hamparkan geotextile/drilling soup/pill
meminum air (kotor/bersih) troll (pemecah lumpur) di atas dasar galian
 Terperosok kedalam galian  Memasang tangga darurat
 Luka terseterum, terhirup gas  Pengecekan gas berbahaya dengan gas detector
berbahaya, terbakar/ledakan  Tidak merokok
 Luka/meninggal karena tertabrak  Memasang sitepile penahan galian (trench support)
kendaraan lalu lintas  Tersedia P3K
 Merusak utilitas bawah tanah  BPJS pekerja terdaftar
 Terpapar COVID19  Tersedia jas hujan
 Maintenance alat kerja sebelum dan sesudah digunakan
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
 Tersedia APAR
8. Boring Manual  Tersedia mini oxygen

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) (Contructions Period)
Job Type:
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK

Keterangan
 Mesin las HDPE  Sesak napas hingga cidera  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, kaca mata las, masker
 Mesin las WF paru-paru akibat banyak las, pelindung telinga, sarung tangan
menghirup asap pengelasan  Memiliki sertifikat & surat izin kualifikasi juru las pipa sesuai jenis pipa
 Iritasi mata akibat pancaran  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
pengelasan rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
 Terbakar akibat percikan  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
pengelasan  Tersedia tenda portable
 Tersetrum listrik pengelasan  Menutup rapat sambungan litrik dengan bahan kedap air
 Luka/meninggal karena  Merapihkan kabel dan meletakannya pada tempat yang tidak mengganggu
tertabrak kendaraan lalu lintas  Tersedia tabel standard pengelasan
9. Pengelasan  Terjatuh, terjepit material  Mengecek panel dan genset secara berkala
ataupun alat pengelasan  Tidak merokok
 Terpapar COVID19  Tersedia P3K
 BPJS pekerja terdaftar
 Tersedia jas hujan
 Maintenance alat kerja sebelum dan sesudah digunakan
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
 Tersedia APAR dan training penggunaan APAR
 Tersedia mini oxygen

 Aksesoris pipa  Kejatuhan benda kerja,  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, bodyharners
 Alat berat pengangkat aksesoris pipa luka/memar akibat  Tersedia flagman dan stick lamp
 Mesin hydraulic pemasangan alat kerja atau  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
 Mesin pengelasan aksesoris rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
 Tersetrum  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
 Sesak napas terhirup debu  Memasang penahan dinding galian tanah sitepile (trench support)
 Terkubur longsor tanah galian  Tersedia mini oxygen
di kedalaman lebih dalam dari  Memasang tangga darurat
1.5 m  Tersedia mesin dewatering
 Luka/meninggal karena  Tidak merokok
10. Pemasangan tertabrak kendaraan lalu lintas  Tersedia P3K
Aksesoris
 Sakit karena bekerja saat  BPJS pekerja terdaftar
hujan  Tersedia jas hujan
 Terpapar COVID19  Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) (Contructions Period)
Job Type:
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

 Alat bantu: linggis, cangkul, jack  Luka terkena alat bantu  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, bodyherners, kaca mata
hammer, dll  Sesak napas terhirup debu las, APD welding
 Alat dan material pembesian  Terkubur longsor tanah galian  Tersedia flagman dan stick lamp
 Alat dan material bekisting di kedalaman lebih dalam dari  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
 Alat dan material cor 1.5 m  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
 Mata, wajah, tangan, dan rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
bagian tubuh lainnya terkena  Pasang penahan dinding galian tanah sitepile (trench support)
percikan cairan lasan  Tersedia mini oxygen
 Kaki / tangan luka / memar  Memasang tangga darurat
karena terjepit / tertimpah alat  Tersedia pompa / mesin dewatering
dan material pengerjaan  Tidak merokok
 Luka/meninggal karena  Tersedia P3K
tertabrak kendaraan lalu lintas  Training PCR
 Cidera paru-paru akibat  BPJS pekerja terdaftar
banyak meminum air  Tersedia jas hujan
(kotor/bersih)
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman, tidak
 Sakit karena bekerja saat berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
hujan
 Terpapar COVID19

11. Pembuatan Chamber /

Thrust Block

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) (Contructions Period)
Job Type:
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Halaman: 1 of 8
Pemasangan Pipa Distribusi Kampung
Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK

 Badan/kaki terluka karena Keterangan
Alat bantu: pasir, cangkul, dll.  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar, bodyherners
terurug  Menguruk sedikit demi sedikit
 Mata iritasi / sesak napas  Tersedia flagman dan stick lamp
terkena debu pasir  Tersedia lampu penerangan, lampu garis, dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
 Luka/meninggal karena  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
tertabrak kendaraan lalu lintas rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line)
 Sakit karena bekerja saat  Tersedia mini oxygen
hujan  Tidak merokok
 Terpapar COVID19
12. Pengurugan Galian  Tersedia P3K
 BPJS pekerja terdaftar
 Tersedia jas hujan
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman,
tidak berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)

Alat bantu: mesin stumper  Kaki luka terkenan mesin  Memakai APD kacamata safety, safety shoes, helm, masker, rompi sinar, sarung tangan,
 Telinga rusak karena bising earmuff
 Mata iritas terkena debu  Tersedia flagman dan stick lamp
pasir/batu  Tersedia lampu penerangan, lampu garis dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
 Luka/meninggal karena  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
tertabrak kendaraan lalu lintas rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety line,
 Sakit karena bekerja saat lampu rotary, lampu garis)
hujan  Maintenance alat kerja sebelum dan sesudah digunakan
 Terpapar COVID19  Tidak merokok
 Tersedia P3K
 BPJS pekerja terdaftar
 Tersedia jas hujan jika hujan
13. Pemadatan &
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman,
Reinstatement
tidak berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

No. JSA: 02
(Project Name) Job Type: (Contructions Period)
No. Revisi: 00 Mulai Tgl:

Pemasangan Pipa Distribusi Kampung Halaman: 1 of 8

Prioritas Tanah Merah Jakarta Utara Tahap I Disiapkan oleh (Prepared by), Diperiksa oleh (Reviewed by), Disetujui oleh (Approved by),
Kontraktor - Konsultan - Owner - PT. PAM JAYA s/d Tgl:

Urutkan Kerja Alat / Material yang digunakan Potensi Resiko Pencegahan CHECK LIST
 No. Dokumen / Doc Number
JOB SAFETY ANALYSIS Tgl Berlaku / Application Date

(JSA) Revisi ke / tgl / Revision Nr / Date : 00

Tgl Review / Review Date :

(Sequence of work) (Tools or equipment needed) (Risk Potential) (Prevention) YA TIDAK

 Kaki luka / memar tertimpah Keterangan
Alat bantu: mobil mixing, dll  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, helm, rompi sinar
bahan/material coran  Tersedia flagman dan stick lamp
 Tangan memar, karna  Tersedia lampu penerangan, lampu garis dan lampu rotary untuk pekerjaan malam hari
tertimpah atau terjepit pada  Memasang safety sign & rambu-rambu (baner kejaksaan tinggi jakarta, rambu peringatan hati-hati,
saat perataan rambu kurangi kecepatan, rambu penyempitan jalan, rambu galian, barikade, traffic cone, safety
 Luka/meninggal karena line, lampu rotary, lampu garis)
tertabrak kendaraan lalu lintas  Tersedia mini oxygen
14. Pengecoran  Sakit karena bekerja saat  Memasang tangga darurat
hujan  Tidak merokok
 Terpapar COVID19
 Tersedia P3K
 BPJS pekerja terdaftar
 Tersedia jas hujan
 Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman,
tidak berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
Alat flushing dan hydrotest  Menghasilkan air kotor  Memakai APD sarung tangan, safety shoes, safety helmet, rompi sinar
berlumpur di ujung  Mengalirkan air kotor ke saluran pembungan
sambungan pipa  BJPS pekerja terdaftar
 Luka/meninggal karena  Tersedia jas hujan
15. Post-pengerjaan tertabrak kendaraan lalu lintas  Menerapkan protokol kesehatan (menggunakan masker, mencuci tangan, jaga jarak aman,
 Sakit karena bekerja saat tidak berjabat tangan, tidak berkerumun, pengukuran suhu)
hujan
 Terpapar COVID19

Catatan: 1. ** = Check List Dokumen memakai ()