DOKUMENTASI

KEBIDANAN
By : Niluh Nita Silfia, SST.,M.Keb
 Referensi :
1. Asih Yusari, Risneni.2016. Buku ajar dokumentasi Kebidanan dilengkapi dengan format
dan contoh pendokumentasian asuhan kebidanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi
baru lahir, bayi dan balita, gangguan reproduksi dan keluarga berencana. Jakarta:Trans
Info Media
2. Handayani Desi. 2012. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:Trans Info Media
3. Handayani S.R, Mulyati T.S. 2017. Dokumentasi kebidanan. Kementerian Kesehatan
republik Indonesia PPSDMK Badan pengembangan dan pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan
4. Jannah, Nurul. 2011. Konsep Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Ar’ruz Media.
5. Muslihatun.N.W., Mufdlilah., Setyawati. N. 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta:
Fitramaya.
6. Muslihatun, W. 2013. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya
7. Mufdillah. dkk. 2009.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta : Fitramaya
8. Rismalinda. 2014. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : In Media
9. Sudarti. 2010. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.
10. __________________. 2013. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:Nuha
Medika.
11. Wildan, M. Alimul, A.A. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika
12. http://www.academia.edu/15049585/PENTINGNYA_MANAJEMEN_SISTEM_PENYIMPA
NAN_ARSIP_Oleh_Melizubaidah_Mahmud
13. https://rajamap.com/artikel/pentingnya-manajemen-sistem-penyimpanan-arsip.htm
Topik : Konsep Dokumentasi
SUB TOPIK :
1. SEJARAH/PENDAHULUAN
2. PENGERTIAN DOKUMENTASI
3. TUJUAN DOKUMENTASI
4. FUNGSI DOKUMENTASI
5. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
6. ASPEK LEGAL & ETIK DALAM
PENDOKUMENTASIAN
7. MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN
8. TEKNIK PENYIMPANAN & PENYINGKIRAN ARSIP
DOKUMEN
Niluh Nita SST.,M.Keb 3
Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari
pelayanan kesehatan yg dilaksanakan secara
profesional, tersedia selama 24 jam &
berkelanjutan selama seorang pasien
kebidanan menjalani perawatan.
Pelayanan kebidanan memegang peranan
penting dalam upaya menjaga &
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
institusi tempat bidan tersebut memberikan
pelayanan kebidanan.
Niluh Nita SST 4
• Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai
dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan.
• Tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat
berkembang dan menuntut tanggung jawab
bidan untuk melaksanakan praktik secara
mandiri, sehingga diperlukan
pendokumentasian asuhan kebidanan.
• Selama 20 tahun terakhir pendokumentasian
telah mengalami perkembangan pesat seiring
dengan pesatnya perkembangan pelayanan
kebidanan.

Niluh Nita SST 5

 Beberapa hal yg perlu
dipertimbangkan untuk menentukan
perlu tidaknya melakukan perubahan
sistem pendokumentasian asuhan
kebidanan :
1. Kebutuhan untuk memperbaiki kualitas
dokumentasi asuhan kebidanan
2. Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yg diperlukan
untuk menulis
3. Kebutuhan menghemat biaya
4. Kebutuhan untuk mengurangi duplikasi pencatatan
5. Penekanan terbaru pada asuhan multidisipliner
Niluh Nita SST 6
• Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti
bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun
berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset,
video, film, gambar, dan foto (Suyono Trimo, 1987)
• Istilah Dokumentasi berasal dari Bahasa Inggris
”Document” berarti satu atau lebih lembar kertas
resmi dengan tulisan diatasnya.
• Dalam bahasa indonesia dokumen berarti semua
warkat asli / catatan otentik yang dapat dibuktikakn
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Niluh Nita SST 7
Lanjut……………

• Dokumentasi dalam bidang kesehatan

atau kebidanan adalah suatu
pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(Bidan, dokter/perawat dan petugas
kesehatan lainnya).
Niluh Nita SST 8
Lanjut…………….

• Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di

rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
• Doumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI No.
749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
yang berisi tentang identitas : Anamnesa,
pemeriksaan tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien
selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di
unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.

Niluh Nita SST 9

• Dokumentasi dikenal
dengan istilah
charting, recording,
dan record keeping

Niluh Nita SST 10

 Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan
yg memberi bukti dan kesaksian tentang
sesuatu atau suatu pencatatan tentang
sesuatu penyampaian
berita/informasi/laporan tentang
kesehatan/perkembangan pasien dilakukan
dengan dua cara yaitu pencatatan dan
pelaporan

Niluh Nita SST 11

Lanjut…………..

Pencatatan
• Pencatatan adalah data tertulis dan
merupakan data resmi tentang kondisi
kesehatan pasien dan perkembangannya.
Pelaporan
• pelaporan adalah penyampaian informasi
tentang kondisi dan perkembangan pasien
secara lisan kepada bidan/perawat lain atau
kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.
Niluh Nita SST 12
Secara terminologi menurut Fishbacht
(1991), isi dan kegiatan dokumentasi
apabila ditetapkan dalam asuhan
kebidanan, antara lain sebagai berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang
fakta penting guna menjaga beberapa
kemungkinan yang bisa terjadi dalam
periode tertentu.
2. Menjaga dan memelihara kejadian-
kejadian yang pantas diperhitungkan
melalui lembaran, catatan atau dokumen.
Niluh Nita SST 13
Lanjut……………..
3. Membuat catatan pasien yg otentik tentang
kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi
masalah pasien, merencanakan dan
melaksanakan asuhan, maupun mengevaluasi
hasil askeb.
4. Memonitor catatan profesional & data pasien,
kegiatan asuhan kebidanan, perkembangan
pasien menjadi sehat/sakit serta hasil dari askeb.
5. Melaksanakan kegiatan askeb, termasuk
diantaranya kegiatan pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, mengurangi penderitaan
& asuhan pada pasien yg hampir meninggal
dunia.
Niluh Nita SST 14
 Tujuan Dokumentasi
1. Sebagai Sarana komunikasi antar tim kesehatan
2. Sebagai sarana Tanggung Jawab dan Tanggung
Gugat
3. Sebagai sarana Informasi Statistik
4. Sebagai sarana Pendidikan
5. Sebagai Sumber data Penelitian
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
kebidanan berkelanjutan

Niluh Nita SST 15

8. Sebagai sumber data asuhan kebidanan
berkelanjutan
9. Sebagai aspek menetapkan prosedur
dan standar
10.Sebagai aspek pencatatan
11.Sebagai aspek memberi instruksi
12.Sebagai aspek financial ekonomi

Niluh Nita SST 16

 FUNGSI DOKUMENTASI

1. Bentuk tanggung jawab profesi Bidan

2. Perlindungan hukum
3. Mematuhi standar pelayanan
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan
asuhan

Niluh Nita SST 17

 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
• Lengkap
• Teliti
• Berdasarkan fakta
• Logis
• Dapat dibaca

Niluh Nita SST 18

 Fauziah, Afroh dan Sudaarti (2010),
prinsip-prinsip dokumetasi
• Kesederhanaan
• Keakuratan
• Kesabaran
• Ketepatan
• Kelengkapan
• Kejelasan dan keobjektifan

Niluh Nita SST 19

• Catatan pasien merupakan dokumen yg
legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri
juga bagi tenaga kesehatan yg
mengandung arti penting dan perlu
memperhatikan prinsip dokumentasi yg
dapat ditinjau dari dua segi :
• Prinsip pencatatan
• Sistem pencatatan

Niluh Nita SST 20

Lanjut……………….

1. Prinsip pencatatan
A. Ditinjau dari isi
- Mempunyai nilai administrative
- Mempunyai nilai hukum
- Mempunyai nilai ekonomi
- Mempunyai nilai edukasi
- Mempunyai nilai penelitian / riset

Niluh Nita SST 21

B. Ditinjau dari segi teknik Pencatatan
Carpenito (1991), tiga prinsip yg harus
diperhatikan dalam sebuah
dokumentasi adalah : keakuratan data,
keringkasan dan kemudahan untuk
dibaca.

Niluh Nita SST 22

 Ditinjau dari segi teknik pencatatan :
1. Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran
catatan
2. Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam atau biru)
4. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan
pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap
langkah askeb.
5. Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah
disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses
pencatatan.
6. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam
tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan
kenyataan dan bukan interpretasi
Niluh Nita SST 23
 LANJUT……………
7. Hindarkan kata-kata yg mempunyai unsur penilaian
misalnya: tampaknya, rupanya dan bersifat umum.
8. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan pada catatan
observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
9. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk
keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan
ukuran yg lazim dipakai
10. Interprestasi data objektif harus didukung oleh observasi
11. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada
yang perlu ditulis.
12. Coretan harus disertai paraf disampingnya.
13. Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya
bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu
pada bagian halaman berikutnya.
Niluh Nita SST 24
Syarat-syarat yg harus dipenuhi dalam
membuat sebuah dokumentasi
1. Mengikuti tata bahasa yg telah ditetapkan
2. Komposisi susunan kalimat paling tidak harus
mengandung subjek dan predikat
3. Benar-benar menuliskan kutipan hasil
percakapan dengan pasien bukan suatu
kesimpulan yg dibuat oleh bidan
4. Pada catatan pelaksanaan asuhan
(implementasi) menggunakan kalimat aktif
bukan kalimat pasif misalnya mengukur tinggi
fundus uteri.
Niluh Nita SST 25
2. Sistem pencatatan
- Model naratif
- Model Flow sheet & checklist

Niluh Nita SST 26

 Prinsip dari segi bidan sebagai
pelaksanaan pendokumentasian
1. Dokumen dilakukan segera, singkat, jelas & padat
2. Catat setiap respon pasien yg dibutuhkan
3. Pastikan kebenaran setiap data yg dicatat.
4. Data pasien harus bersifat objektif bukan bersifat
penafsiran
5. Wajib membaca setiap tulisan sebelum menulis
data yg baru
6. Dalam keadaan darurat saat bidan terlibat langsung
dalam tindakan, bidan dapat didampingi oleh
seorang asissten untuk mencatat data tetapi tetap
dibawah bimbingan bidan
Niluh Nita SST 27
Prinsip pelaksanaan dokumentasi
dilapangan/klinis
1. Dibuat catatan secara singkat, kemudian di
pindahkan secara lengkap.
2. Tidak mencatat tindakan yg belum dilakukan
3. Hasil observasi atau perubahan yg nyata harus
segere dicatat
4. Dalam keadaam emergensi & bidan nya terlibat
langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan
secara berurutan
5. Selalu tulis nama jelas & jam serta tanggal tindakan
dilakukan. Niluh Nita SST 28
 Aspek legal & Etik dalam
Pendokumentasian
1. Dokumentasi juga mempunyai legal aspek yaitu
untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien
dalam mendokumentasikan kebutuhan akan
asuhan dan merencanakan, melaksanakan serta
mengevaluasi asuhan.
2. Dokumentasi asuhan kebidanan harus mudah
dibaca, berisi data akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi penting tentang
seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke
beberapa profesional.
Niluh Nita SST 29
Lanjut………….

3. Dalam kasus hukum, dokumen askeb bisa

menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan
menjadi alat pembela diri bagi bidan dan
institusi pelayanan kesehatan yang
bersangkutan.
4. Dokumen askeb dapat digunakan sebagai
bukti penting dalam mengevaluasi asuhan
yang telah diberikan oleh bidan.

Niluh Nita SST 30

Dalam upaya membuat pencatatan yg baik :
1. Bidan harus menulis dgn singkat,
2. Jelas & mudah dibaca,
3. Menggunakan ejaan yg tepat,
4. Membedakan antara data hasil observasi &
sebuah interprestasi,
5. Mencantumkan waktu saat penulisan
dilakukan,
6. Mencantumkan tandatangan & nama terang
bidan yg melakukan pencatatan,
7. Serta bidan tidak boleh menghapus
pernyataan yg sudah ditulis.
Niluh Nita SST 31
 Beberapa keadaan yg umumnya
menyebabkan tuntutan pengadilan
terhadap petugas kesehatan :

• Kesalahan dalam administrasi pengobatan

(kesalahan dosis / teknik pemberian)
• Kelalaian dlm mengangkat /mengeluarkan benda
asing setelah operasi
• Kelalaian yg mengakibatkan luka bakar
• Kegagalan dlm menggunakan teknik2 aseptik
• Kelalaian membuat catatan yg baik & benar
• Kelalaian menyampaikan informasi / masalah
pasien kepada dokter yg ditunjuk
Niluh Nita SST 32
 Potter & Perry (1989 Cit Mufdlillah, dkk, 2001)
memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal
menurut Potter & Perry :
1. Jangan menghapus, menggunakan Tipe-ex / mencoret
tulisan yg salah ketika mencatat, karena akan tampak
seakan-akan bidan mencoba menyembunyikan informasi
& merusak catatan. Cara yg benar a/ dengan membuat
suatu garis pada tulisan yg salah, tulis kata ”Salah” lalu
diparaf, kemudian tulis catatan yg benar.
2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien /
tenaga kesehatan yg lain, karena pernyataan tersebut
dapat digunakan sebagai bukti perilaku tidak profesional.
Niluh Nita SST 33
Lanjut……………..

3. Mengomentari semua kesalahan sesegera

mungkin karena kesalahan menulis dapat
diikuti dengan kesalahan tindakan.
4. Mencatat data yg berupa fakta, catatan
harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada
catatan bidan.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta.
Niluh Nita SST 34
 Lanjut……………..

7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat

bahwa anda sedang mengklarifikasi jika bidan
melakukan tindakan yg diketahui tidak benar,
dapat dituntut karena bertindak sebagai dokter.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri.
9. Menghindari penggunaan tulisan yg bersifat
umum seperti ”keadaan tidak berubah”
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan
diakhiri dengan tanda tangan serta titel anda.
Niluh Nita SST 35
Berikut ini panduan mendokumentasikan
instruksi dokter secara verbal atau
melalui telpon :

 Menulis tanggal dan waktu pemberian

instruksi
 Segera mendokumentasikan pada saat
menerima instruksi tersebut.
 Membacakan kembali instruksi tersebut
didepan dokter yang memberikannya untuk
mengklarifikasi akurat instruksi
Niluh Nita SST 36
 Lanjut………………
 Mendokumentasikan dengan kode ”I.V” untuk
instruksi verbal dan ”I.T” untuk instruksi lewat
telepon diikuti nama dokter dan nama bidan yang
menerima instruksi tersebut (I.T dr. Ridwan / Bidan
Rina)
 Menulis instruksi berdasarkan kebijakan institusi dan
segera konfirmasi kembali instruksi tersebut
sebelum menutup telepon. Misalnya : ”dr. Ridwan,
anda telah memberikan instruksi induksi persalinan
dengan oksitoksin 10 UI dalam 500 Dekstrose 5 %
dengan kecepatan dimulai 8 tetes per menit,
maksimal 24 tetes per menit untuk pasien ibu linda.
Benar atau tidak?” – Erny Bidan.
Niluh Nita SST 37
Lanjut……………

11.Menulis instruksi secara cermat dan tanyakan

instruksi yang tidak tepat untuk menjaga akurasi
instruksi.
12.Mendokumentasikan asuhan atau obat yang
tidak diberikan disertai alasannya.
13.Mendokumentasikan informasi lengkap tentang
obat.
14.Mendokumentasikan adanya alergi obat dan
makanan pasien.
15.Dokumentasikan seluruh area injeksi
16.Mencatat secara detail semua pemberian terapi
intravena dan tranfusi darah
17.Melporkan hasil laboratorium yang tidak normal
Niluh Nita SST 38
Lanjut……………

18.Mencatat secara tepat

19.Menghindari pencatatan dengan sistem blok
20.Mencatat segera setelah pemberian asuhan
21.Mengisi bagian format pencatatan yang masih
kosong
22.Mendokumentasikan kutipan secara tepat
23.Menghilangkan prasangka dari deskripsi tertulis
mengenai pasien
24.Mendokumentasikan setiap perubahan kondisi
pasien.
25.Mendokumentasikan secara tepat informasi
yang dilaporkan kepada dokter
Niluh Nita SST 39
 Lanjut……………

26.Mendokumentasikan triase atau anjuran lewat

telepon
27.Mencatat hanya asuhan atau supervisi yang
telah dilakukan dan membubuhka tandatangan.
28.Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan.
29.Mengidentifikasi data tambahan dengan benar.
30.Mencatat hanya data yang benar-benar akurat.
31.Jangan menghilangkan informasi signifikan dari
sebuah catatan
Niluh Nita SST 40
Lanjut……………

32.Mengkoreksi data yang salah secara tepat

33.Jangan menulis ulang catatan.
34.Jangan menghilangkan atau menghancurkan
catatan medis pasien
35.Jangan menambah data pada catatan orang
lain
36.Mendokumentasikan ketidakpatuhan pasien
37.Jangan menggunakan rekam medik untuk
mengkritik orang lain.
38.Mendokumentasikan laporan kejadian
Niluh Nita SST 41
 Manfaat Dokumentasi
Kebidanan
• Ditinjau dari aspek administrasi
• Ditinjau dari aspek hukum
• Ditinjau dari aspek pendidikan
• Ditinjau dari aspek penelitian
• Ditinjau dari aspek ekonomi
• Ditinjau dari aspek manajemen
Niluh Nita SST 42
 Syarat Dokumentasi
• Kesederhanaan
• Keakuratan
• Kesabaran
• Ketepatan
• Kelengkapan
• Kejelasan dan keobjektifan
• Rahasia

Niluh Nita SST 43

 Teknik Penyimpanan &
Penyingkiran Arsip Dokumen

1. Teknik penyimpanan Dokumen

• Penyimpanan menurut abjad
• Penyimpanan menurut pokok soal masalah
• Penyimpanan menurut wilayah
• Penyimpanan menurut nomor
• Penyimpanan menurut tanggal
Niluh Nita SST 44
2. Penyingkiran arsip dokumen
1. Jangka waktu kegunaan dokumen pada
umumnya tidak berlangsung lama.
2. Untuk mengatasi bertumpuknya
dokumen maka dilakukan proses
penyusupan arsip, dgn menggolongkan
semua dokumen dalam kelas tingkat
kepentingannya.

Niluh Nita SST 45

3. Tingkatan dokumen berdasarkan kepentingannya
adalah :
 Dokumen vital
Surat-surat sangat penting yg menjadi dasar
kelangsungan instansi yg bersangkutan misalnya
ijazah, SIP, SIB dan IMB
 Dokumen penting
Surat yg mempunyai kegunaan besar membantu
kelancaran instansi
 Dokumen berguna
Surat yg mempunyai sifat nilai sementara kadang
diperlukan kembali, bila hilang mudah diganti.
 Dokumen tidak penting
Surat yg habis kegunaanya setelah selesai dibaca.
Niluh Nita SST 46