KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI kortikosteroid dan kemoterapi?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
NIK berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Tanggal Lahir
No. HP
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat
Vaksin yang sasaran vaksinasi.
diberikan pada 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
dosis 1 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa
1 Suhu Suhu > 37,5 0C kelelahan?
vaksinasi ditunda
sampai sasaran 3. Apakah Anda memiliki paling
sembuh sedikit 5 dari 11 penyakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah (Hipertensi, diabetes, kanker,
>180/110 mmHg penyakit paru kronis, serangan
pengukuran tekanan jantung, gagal jantung kongestif,
darah diulang 5 (lima) nyeri dada, asma, nyeri sendi,
sampai 10 (sepuluh) stroke dan penyakit ginjal)?
menit kemudian 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda meter?
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak Apakah Anda mengalami penurunan
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi berat badan yang bermakna dalam
diberikan di Rumah setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
Sakit HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat LANJUT VAKSIN
lainnya karena vaksin?
TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19 HASIL VAKSINASI
sebelumnya?
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda No. Batch:
sampai melahirkan Tanggal vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang Jam Vaksinasi:
dalam kondisi akut atau
belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..