Nomor Induk Kependudukan

3173060603690014
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3173-KM-09082023-0014

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di JAKARTA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal ENAM AGUSTUS
on date THE SIXTH OF AUGUST

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn TARJO

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di WONOGIRI
born in
pada tanggal ENAM MARET
on date THE SIXTH OF MARCH

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SEMBILAN

year NINETEEN SIXTY-NINE

Kutipan ini dikeluarkan Di PROVINSI DKI JAKARTA

The excerpt is issued
pada tanggal SEMBILAN AGUSTUS
on date THE NINTH OF AUGUST
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil PROVINSI DKI JAKARTA
Officer of Civil Registration

ARIES AFRIANSYAH, SH
NIP. 198404262010011029

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN