PT.

BORNEO WANAJAYA INDONESIA

Head Office : Jl. Adonis Samad No. 101 RT. 04/RW. VIII. Kel. Panarung, Kec. Pahandut,
Tlp : 0811 523 1559 / 0812 5131 2138
Email : ptborneowanajaya@gmail.com – Website : www.borneowanaindo.com
Kota Palangka Raya - Kalimantan Tengah

Palangka Raya, 25 Mei 2021

Nomor : PH-042/BWI/S-VLK/V/2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Penyampaian Hasil Kegiatan Sertifikasi Awal Verifikasi Legalitas Kayu

Kepada Yth.
Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari
u/p Kepala Bagian Program dan Pelaporan
Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari
Di -
JAKARTA

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu pada auditee dengan data sebagai
berikut :

Nama Auditee : CV. TRI JAYA SUBUR

Nomor Izin : Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Selatan Nomor : 503/10.2-
6/DPMPTSP/II/2021 tanggal 10 Februari 2021
Ruang Lingkup : Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)
Kapasitas dan Produk : Kayu Gergajian dengan kapasitas produksi 5.900 M³/Tahun
Alamat Kantor : Jl. Gubernur Syarkawi Km. 5 RT.04/RW.06 Kecamatan Gambut,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan
Lokasi : Jl. Gubernur Syarkawi Km. 5 RT.04/RW.06 Kecamatan Gambut,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan
Waktu Pelaksanaan : 23 - 25 April 2021
Jenis Asesment : Sertifikasi Awal
No. Sertifikat : 190/BWI-SLK

Mohon dengan hormat dapat dimuat/diumumkan hasil Sertifikasi Awal verifikasi legalitas kayu
CV. TRI JAYA SUBUR di website Kementerian Kehutanan, sebagaimana ketentuan berlaku (hasil penilaian
terlampir). Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PT. Borneo Wanajaya Indonesia

Yusran, S.Hut
Direktur
Tembusan Yth :
1. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan (PPHH)
2. Kepala Dinas Kehutanan Propinsi Kalimantan Selatan
3. Kepala Balai Pengelolaan Hutan Produksi Wilayah IX Banjar Baru
4. Kasubdit Notifikasi Ekspor dan Impor Produksi Industri Hasil Hutan
5. Pemantau Independen (PI)
6. Direktur CV. Tri Jaya Subur
7. Arsip

FRM-BWI-03.07b Rev.1_18.09.2018 Halaman 1

 PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA
Head Office : Jl. Adonis Samad No. 101 RT. 04/RW. VIII. Kel. Panarung, Kec. Pahandut,
Tlp : 0811 523 1559 / 0812 5131 2138
Email : ptborneowanajaya@gmail.com – Website : www.borneowanaindo.com
Kota Palangka Raya - Kalimantan Tengah

PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN SERTIFIKASI AWAL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

PT. Borneo Wanajaya Indonesia menyampaikan hasil Verifikasi Legalitas Kayu terhadap :

Nama Auditee : CV. TRI JAYA SUBUR

Nomor Izin : Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Selatan Nomor : 503/10.2-
6/DPMPTSP/II/2021 tanggal 10 Februari 2021
Ruang Lingkup : Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)
Kapasitas dan Produk : Kayu Gergajian dengan kapasitas produksi 5.900 M³/Tahun
Alamat Kantor : Jl. Gubernur Syarkawi Km. 5 RT.04/RW.06 Kecamatan Gambut,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan
Lokasi : Jl. Gubernur Syarkawi Km. 5 RT.04/RW.06 Kecamatan Gambut,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan
Waktu Pelaksanaan : 23 - 25 April 2021
Jenis Asesment : Sertifikasi Awal
No. Sertifikat : 190/BWI-SLK

Berdasarkan hasil Laporan Auditor VLK dan Hasil Pengambilan Keputusan PT. Borneo Wanajaya Indonesia
bahwa CV. TRI JAYA SUBUR dinyatakan “MEMENUHI” Standar Legalitas Kayu sesuai dengan Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 Tanggal 02
Desember 2020 Tentang Pedoman, Standar dan/atau Tatacara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutanh Produksi
Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta
Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT khususnya Lampiran 4.1 dan Lampiran 4.2.

Data, Informasi dan masukan terkait pelaksanaan kegiatan VLK dapat disampaikan secara tertulis dengan data
pendukung kepada :

PT. Borneo Wanajaya Indonesia

Jl. Adonis Samad No. 101 Palangka Raya
Kalimantan Tengah
Telp. : 0811 523 1559 / 0812 5131 2138
Email : ptborneowanajaya@gmail.com
Website : http://borneowanaindo.com

Palangka Raya, 25 Mei 2021

Hormat kami,
PT. Borneo Wanajaya Indonesia

Yusran, S.Hut
Direktur

FRM-BWI-03.07b Rev.1_18.09.2018 Halaman 2

 PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA
Head Office : Jl. Adonis Samad No. 101 RT. 04/RW. VIII. Kel. Panarung, Kec. Pahandut,
Tlp : 0811 523 1559 / 0812 5131 2138
Email : ptborneowanajaya@gmail.com – Website : www.borneowanaindo.com
Kota Palangka Raya - Kalimantan Tengah

KEPUTUSAN DIREKTUR
PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA
Nomor : 043/BWI/S-VLK/SK/V/2021
Tentang

PENETAPAN HASIL SERTIFIKASI AWAL VLK PADA PELAKSANAAN

IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU (IUIPHHK)
CV. TRI JAYA SUBUR
DI KABUPATEN BANJAR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Surat Sekretaris Jenderal Komite Akreditasi

Nasional nomor 791/3.a2/LIS/09/2020 tanggal 23 September 2020
tentang Keputusan Akreditasi dan Keputusan Menteri Lingkungan
Hidup dan Kehutanan RI nomor SK.7674/MenLHK-
PHPL/PPHH/HPL.3/12/2020 tanggal 17 Desember 2020 tentang
Penetapan Kembali Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK)
PT. Borneo Wanajaya Indonesia sebagai Lembaga Penilai dan
Verifikasi Independen (LP&VI) dan diberikan wewenang untuk
melaksanakan Verifikasi Legalitas Kayu pada ruang lingkup sesuai
dengan izin yang diterima;
b. bahwa berdasarkan Surat Sekretaris Jenderal Komite Akreditasi
Nasional nomor 281/3.c4/PPB/01/2021 tanggal 29 Januari 2021
Perihal Pemberitahuan Hasil desk review Acuan Skema Sertifikasi
SVLK – LPPHPL, PT. Borneo Wanajaya Indonesia dipertahankan
Status Akreditasinya sesuai acuan skema sertifikasi Sistem Verifikasi
Legalitas Kayu yaitu Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor P.21/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2020 dan
Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari
Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020;
c. bahwa berdasarkan Form Permohonan Sertifikasi Awal VLK
CV. Tri Jaya Subur tanggal 05 April 2021 dan telah dilaksanakannya
audit Sertifikasi Awal VLK oleh PT. Borneo Wanajaya Indonesia pada
tanggal 23 - 25 April 2021;
d. bahwa berdasarkan hasil pengambilan keputusan Sertifikasi Awal
VLK CV. Tri Jaya Subur pada tanggal 24 Mei 2021, CV. Tri Jaya Subur
telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian standar Verifikasi
Legalitas Kayu dan dinyatakan “LULUS” pada Sertifikasi Awal VLK
sesuai Surat Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan
Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal
02 Desember 2020 Pedoman Lampiran 4.1 dan Standar Lampiran
4.2;

e. bahwa berdasarkan.................
FRM-BWI-05.01 Rev.1_18.09.2018 Halaman 1
 e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
pada point a sampai dengan d, maka dipandang perlu menetapkan
keputusan Direktur PT. Borneo Wanajaya Indonesia.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik

Indonesia, Nomor P.21/Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2020 tanggal 21
Oktober 2020 tentang Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi
Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu Pada Pemegang Izin, Hak
Pengelolaan, Hutan Hak, atau Pemegang Legalitas Pemanfaatan
Hasil Hutan Kayu;
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi
Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 Tanggal 02
Desember 2020 Tentang Pedoman, Standar dan/atau Tatacara
Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi
Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian
Pemasok, Serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT
khususnya Pedoman Lampiran 4.1 dan Standar Lampiran 4.2;
3. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Selatan Nomor : 503/10.2-
6/DPMPTSP/II/2021 tanggal 10 Februari 2021 tentang Pemberian
Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu Kepada CV Tri Jaya Subur
di Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan;
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari,
Nomor : SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020
tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi
Lestari Dan Verifikasi Legalitas Kayu Dalam Kondisi Pandemi COVID –
19.
Memperhatikan : 1. Surat Perjanjian Kontrak Sertifikasi Awal VLK CV. TRI JAYA SUBUR
Nomor SPK-030/BWI/S-VLK/IV/2021, tanggal 10 April 2021;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA

TENTANG PENETAPAN HASIL SERTIFIKASI AWAL VLK PADA
PELAKSANAAN IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN
KAYU (IUIPHHK) CV. TRI JAYA SUBUR DI KABUPATEN BANJAR
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERTAMA : Memutuskan CV. TRI JAYA SUBUR telah “MEMENUHI” standar verifikasi
legalitas kayu dan dinyatakan “LULUS” pada SERTIFIKASI AWAL VLK
sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan
Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 02
Desember 2020, Lampiran 4.1 dan Standar Lampiran 4.2.

KEDUA : Meneribitkan..............
FRM-BWI-05.01 Rev.1_18.09.2018 Halaman 2
 KEDUA : Menerbitkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) kepada CV. TRI JAYA SUBUR
dengan nomor S-LK : 190/BWI-SLK serta masa berlaku selama 6 (enam)
tahun, terhitung mulai dari tanggal 25 Mei 2021 sampai dengan tanggal
24 Mei 2027.
KETIGA Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT. BORNEO
WANAJAYA INDONESIA dapat dipergunakan oleh pemegang sertifikat
untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur dan media
elektronik sebagaimana ketentuan yang ada.
KEEMPAT PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA dapat memberikan hak/sub-lisensi
penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui
Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal.
KELIMA : Pemegang sertifikat harus melaporkan kepada PT. BORNEO WANAJAYA
INDONESIA apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem Legalitas
Kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan.
KEENAM : PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA akan melakukan penilaian/verifikasi
lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana butir 5 tersebut di atas melalui
Penilikan atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).
KETUJUH : Penilikan dilakukan selambat-lambatnya setiap 12 (dua belas) bulan
sejak audit atau penilikan sebelumnya selama masa berlaku sertifikat dan
segala biaya yang diperlukan untuk Penilikan dibebankan kepada
pemegang sertifikat sesuai kesepakatan.
KEDELAPAN : Percepatan penilikan (audit khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan
dengan segala biaya dibebankan kepada pemegang sertifikat sesuai
kesepakatan; sebagai tindak lanjut dari kondisi-kondisi berikut :
a. Masukan dari pihak ketiga terkait kinerja pemegang sertifikat.
b. Infomasi lain yang menunjukan pemegang sertifikat tidak
memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang belaku.
c. Laporan dari pemegang sertifikat bilamana terjadi perubahan
mendasar pada struktur pemegang sertifikat.
d. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap
pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikatnya.
KESEMBILAN : Pemegang sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka
waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak
dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit
Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam
surat perjanjian yang telah ditandatangani.
KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :
a. Pemegang sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan
setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;
b. secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain
pelanggaran Hak Asasi Manusia (HAM), membeli dan /atau
menjual kayu ilegal;
c. Pemegang sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan
usahanya atau izin usahanya dicabut;
d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatannya yang diatur dalam surat
perjanjian yang ditandatangani.
KESEBELAS : Keputusan...............
FRM-BWI-05.01 Rev.1_18.09.2018 Halaman 3
 KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat keputusan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 25 Mei 2021
PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA

Yusran, S.Hut
Direktur

FRM-BWI-05.01 Rev.1_18.09.2018 Halaman 4

 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU

(IUIPHHK)
CV TRI JAYA SUBUR

Alamat Kantor :
JL Gebernur Sarkawi KM.5 Kelurahan Gambut, Kecamatan Gambut,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.

Lokasi Industri :
JL Gebernur Sarkawi KM.5 Kelurahan Gambut, Kecamatan Gambut,
Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu

PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA
2021

1
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

RESUME HASIL AUDIT SERTIFIKASI AWAL

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR

(1) IDENTITAS LVLK :

Nama Lembaga : PT. BORNEO WANAJAYA INDONESIA
Nomor Akreditasi : LVLK-023-IDN
Jl. Adonis Samad No. 101 RT. 04/RW. VIII. Kel.
Alamat : Panarung, Kec. Pahandut, Tlp : 0812 5131 2138, Kota
Palangkaraya, Kalimantan Tengah
Nomor telepon/faks/E-mail : 0811 523 1559
Direktur : Yusran, S.Hut
 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.21/Menlhk/Setjen/KUM.1/10/2020 tanggal
21 Oktober 2020 tentang Penilaian Kinerja
Pengelolaan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas
Kayu pada Pemegang Izin, Hak Pengelola atau
Pemegang Legalitas Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu
 Keputusan Direktur Jenderal Nomor
SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/2020 tgl 2 Desember
Standar : 2020 Tentang Pedoman, Standar dan/atau tatacara
Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari
dan Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan
Penerbitan Dkumen V-Legal/Lisensi Fleght Lampiran
4.1 dan Lampiran 4.2
 Edaran Nomor SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tgl
16 Juli 2020 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja
Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi
Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi Covid-19.
Auditor : Sari Aulia Azizah, S.T., M.Ling
Pengambil Keputusan : Ir. Anthon Pawarrangan

2
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

(2) IDENTITAS AUDITEE :

Nama Pemegang Izin : IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman modal dan
Nomor dan Tanggal SK : Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor: 503/10.2-6/DPMPTSP/II/2021 tanggal 10
Februari 2021
Jenis Izin Usaha : IUIPHHK
Kapasitas dan Produk : Kayu gergajian kapasitas 5.900 M3/Tahun
JL Gebernur Sarkawi KM.5 Kelurahan Gambut,
Alamat Kantor : Kecamatan Gambut, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan
JL Gebernur Sarkawi KM.5 Kelurahan Gambut,
Lokasi : Kecamatan Gambut, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan
Nomor telepon/faks/E-mail : -
Pengurus : Muhammad Syarwani

(3) RINGKASAN TAHAPAN:

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Pertemuan Pembukaan - Jumat, 23 April 2021 Opening Meeting Dilaksanakan,
Pkl: 15.00 –16.00 dimana Perkenalan Tim Audit dan
WITA Menyampaikan hal-hal sebagai
Tempat : Kantor CV berikut :
TRI JAYA SUBUR 1. Tujuan verifikasi legalitas kayu
2. Sistem verifikasi legalitas kayu
(prinsip, kriteria, dan indikator)
3. Metodologi verifikasi
4. Rencana kerja/jadwal
pelaksanaan penilaian lapangan
5. Konfirmasi pendamping tim/wakil
manajemen
6. Konfirmasi data dan dokumen
menurut spesifikasi keperluan dan
lokasi pengelolaan informasi
7. Meminta penjelasan progres yang
sedang dikerjakan.
8. Penandatanganan BA
pembukaan
Verifikasi Dokumen dan - Jumat, 23 April 2021 1. Menghimpun, mempelajari data
Observasi Lapangan s/d Minggu, 25 April dan dokumen serta melakukan
2021 analisis untuk pemenuhan
Tempat : CV TRI terhadap Prinsip , Kriteria,
JAYA SUBUR indikator dan Verifier dalam
verifikasi legalitas kayu
2. Melakukan uji kebenaran data
Auditee di lapangan melalui

3
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

pengamatan, pencatatan, uji petik

di lokasi CV TRI JAYA SUBUR
Pertemuan Penutupan Minggu, 23 April 2021 Pada Pertemuan Penutup
Pkl : 14.00 – 15.30 WITA Menyampaikan kembali hal-hal
- Tempat : Kantor CV sebagai berikut secara remote audit :
TRI JAYA SUBUR 1. Menyampaikan hasil verifikasi
lapangan
2. Permintaan tanggapan dari
auditee atas hasil verifikasi yang
disampaikan
3. Konfirmasi temuan lapangan dan
pemenuhan bukti audit
4. Menyepakati target waktu
pemenuhan bukti audit yang
kurang, alamat pengiriman ; jasa
pengiriman, dan lain-lain
5. Menginformasikan target waktu
penyelesaian dan penyampaian
laporan hasil audit.
6. Penandatanganan Berita Acara
Pertemuan Penutupan
7. Menyampaikan ucapan terima
kasih kepada auditee
Pengambilan - Senin, 24 Mei 2021 Berdasarkan hasil Verifikasi Legalitas
Keputusan Kayu, IUIPHHK CV TRI JAYA
- Tempat : Kantor PT.
SUBUR dinyatakan telah
Borneo Wanajaya
MEMENUHI standar Verifikasi
Indonesia, Palangka
Legalitas Kayu dan dinyatakan
Raya
LULUS pada Sertifikasi sesuai
Keputusan Direktur Jenderal Nomor
SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/2020 tgl 2
Desember 2020, khususnya
Lampiran 4.2.

IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR

dinyatakan berhak mendapatkan
Sertifikat Legalitas Kayu sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

4
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

(4) RESUME HASIL PENILAIAN :

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
P.1. Pemegang Izin Usaha Mendukung Terselenggaranya Perdagangan Kayu Sah
K1.1 Unit Usaha Dalam Bentuk :
(A) Industri memiliki izin yang sah, dan
(B) Eksportir produk olahan memiliki Izin yang sah
1.1.1 Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah
a) Akte pendirian perusahaan Tidak diterapkan Pada periode audit Februari s/d Per 23
dan/atau perubahan (Not Applicable) April 2021 IUIPHHK CV TRI JAYA
terakhir SUBUR telah memmiliki NIB dari
Lembaga OSS, dan tidak terdapat
perubahan AKTA sehingga verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable).
b) Surat Izin Usaha MEMENUHI Hasil verifikasi pada Penilaian Awal
Perdagangan (SIUP) atau menunjukan bahwa, Tersedia Izin
Izin Perdagangan yang Usaha Perdagangan yang masih
berlaku sesuai dengan kegiatan
tercantum dalam Izin
usahanya. IUIPHHK CV TRI JAYA
Industri SUBUR mendapatkan Izin Usaha (Izin
usaha Mikro kecil) yang telah diterbitkan
Oleh sistem OSS pada tanggal 5
Januari 2021, dan telah memiliki Nomor
Induk Berusaha (NIB) :
1214000110058.
c) Tanda Daftar Perusahaan Tidak diterapkan Pada periode audit Februari s/d Per 23
(TDP) (Not Applicable) April 2021 IUIPHHK CV TRI JAYA
SUBUR telah memmiliki NIB dari
Lembaga OSS, sehingga verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable).
d) Nomor Pokok Wajib Pajak MEMENUHI Hasil Verifikasi Tersedia NPWP (Nomor
(NPWP) Pokok Wajib Pajak) dengan nomor
96.948.670.3-732.000 yang dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Pajak Kantor
Wilayah DJP Kalimantan Selatan dan
Tengah KPP Pratama Banjarmasin.
NPWP telah sesuai dengan NIB
e) Izin lingkungan hidup MEMENUHI Hasil Verifikasi CV TRI JAYA SUBUR
(AMDAL/UKL- Telah memiliki izin lingkungan berupa
UPL/SPPL/DPLH/SIL/ Surat Pernyatan kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan
DELH/dokumen lingkungan
Lingkungan Hidup (SPPL) yang
hidup lain yang setara) ditebitkan oleh OSS pada tanggal 5 Juni
2021 dengan Nomor induk berusaha
1214000110058.
f) IUIPHHK MEMENUHI IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
memiliki Izin Usaha Industri Primer Hasil
Hutan sesuai dengan Surat Keputusan
Kepala Dinas Penanaman modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Kalimantan Selatan Nomor: 503/10.2-
6/DPMPTSP/II/2021 tanggal 10 Februari
2021 tentang Pemberian Izin Usaha
Industri Primer Hasil Hutan Kayu

5
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
Kepada CV Tri Jaya Subur di
Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan
Selatan, Berdasarkan SK izin Tersebut
kapasitas produksi CV Tri Jaya Subur
sebesar 5.900 m3/tahun
g) Rencana Pemenuhan MEMENUHI Hasil verifikasi pada Sertifikasi Awal
Bahan Baku Industri Verifikasi legalitas kayu menunjukan
(RPBBI) bahwa IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
memiliki dokumen RPBBI tahun 2021.
Realisasi pemenuhan bahan baku
sesuai dengan RPBBI terakhir (tahun
berjalan) yang telah dilaporkan. CV TRI
JAYA SUBUR telah memiliki dokumen
pendukung sumber bahan baku yang
lengkap, seperti Kontrak supplay, bukti
pembayaran dan dokumen angkutan
yang sah disertai dengan Laporan
mutasi kayu.
K1.2 Importir Kayu dan produk kayu
1.2.1. Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah
Dokumen Identitas Importir Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d Per
(Not Applicable) 23 April 2021 , bahan baku IUIPHHK CV
TRI JAYA SUBUR seluruhnya berasal
dari pemasok domestik, tidak ada yang
berasal dari kayu import, sehingga verifier
ini tidak diterapkan (Not Applicable).
P.2. Unit Usaha Mempunyai dan Menerapkan Sistem Penelusuran Kayu yang
Menjamin Keterlacakan Kayu dari Asalnya
K.2.1. Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu
impor dan hasil olahannya)
2.1.1. Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari
sumber yang sah.
a) Dokumen jual beli MEMENUHI Hasil verifikasi dokumen menunjukan
dilengkapi nota pembelian bahwa IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
memiliki “Surat Perjanjian Kerjasama
Supplay Bahan Baku Kayu Bulat”
dengan PT hutan Produksi Lestari,
Nomor : 038/SPS/PT-HPL/III/2021
tanggal 16 Maret 2021. Berdasarkan
hasil verifikasi Seluruh penerimaan
bahan baku kayu dilengkapi dengan
dokumen jual beli, yang mana pada
kerjasama antara pemasok dengan CV
TRI JAYA SUBUR dibuktikan dengan
kontrak supplay, dan bukti setoran
pembayaran dan dilengkapi dengan
dokumen angkutan yang sah. Pemasok
CV TRI JAYA SUBUR yaitu PT Hutan
Produki Lestari telah telah memiliki (S-
LK) Sertifikat Legalitas Kayu dengan
nomor : 147/BWI-SLK. Berdasarkan
ketersediaan bukti tersebut, maka
verifier ini dinilai memenuhi

6
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
b) Daftar Pemeriksaan Kayu MEMENUHI Pada periode Februari s/d per 23 April
Bulat (DPKB) 2021 terdapat 23 kali penerimaan
bahan baku kayu bulat sebanyak bulat
sebanyak 425 batang atau 250,44 m3,
telah tersedia DPKB serta sesuai
dengan Surat Keterangan Sahnya Hasil
Hutan Kayu (SKSHHK). Seluruh
dokumen SKSHHKB dan DPKB
diterbitkan secara online, yaitu melalui
aplikasi Sipuhh Online. DPKB telah
dicetak dan di tanda tangani oleh Ganis
PKB-R a.n Muhammad alfin setya Budi
No. Reg : 04210012021 Kartu Ganis
PKB-R masih berlaku dari tanggal 11
Februari 2021 dan berlaku sampai
dengan 11 Februari 2023. Berdasarkan
hasil observasi lapangan, pada setiap
penerimaan bahan baku (kayu log) telah
dilengkapi dengan Label ID Barcode
pada setiap bontos kayu. Berdasarkan
ketersediaan bukti tersebut, maka
verifier ini dinilai memenuhi.
c) Dokumen angkutan hasil MEMENUHI 1.Seluruh penerimaan bahan baku
hutan yang sah dilengkapi dengan dokumen SKSHHKB
sebagai dokumen angkutan hasil hutan
yang sah. Seluruh dokumen SKSHHKB
diterbitkan secara online, yaitu melalui
aplikasi Sipuhh Online. Pada periode
Februari s/d per 23 April 2021 terdapat
23 kali penerimaan bahan baku kayu
bulat sebanyak 425 batang atau 250,44
m3,
2.Berdasarkan hasil uji petik pada stock
bahan baku yang tersisa per 23 April
2021 yang telah sesuai dengan LMKB,
bahwa terdapat kesesuaian antara fisik
kayu dan dokumen SKSHHKB (jumlah,
ukuran dan jenis). Selisih pengukuran
uji petik antara fisik kayu dan dokumen
adalah sebesar 1 % dan masih didalam
range toleransi (tidak melebihi 5%).
3.Terdapat kesesuaian jumlah dan
volume pada laporan penerimaan
bahan baku dan LMKB di bulan yang
sama. Sebagai contoh, pada bulan
bulan Februari 2021, tercatat CV TRI
JAYA SUBUR Memiliki Persediaan
(Stock) Awal 0 batang atau Nihil atau
Nihil dan tidak Terdapat penambahan
sebanyak sehingga persediaan (stok)
akhir pada bulan tersebut 0 batang atau
Nihil. Setelah di verifikasi pada
dokumen LMKB, terdapat kesesuaian

7
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
jumlah batang dan volume pada LMKB
bulan Februari 2021.
4.Tersedia Ganis PKB-R a.n
Muhammad alfin setya Budi No. Reg :
04210012021 Kartu Ganis PKB-R
masih berlaku dari tanggal 11 Februari
2021 dan berlaku sampai dengan 11
Februari 2023
5.Berdasarkan hasil verifikasi lapangan
tidak terdapat bukti penggunaan kayu
lelang di IUIPHHK CV TRI JAYA
SUBUR
d) Nota dan Dokumen Tidak diterapkan Pada periode audit Februari s/d Per 23
Keterangan (Berita Acara (Not Applicable) April 2021 IUIPHHK CV TRI JAYA
dari petugas kehutanan SUBUR tidak menerima atau
atau dari Aparat menggunakan bahan baku dari kayu
Desa/Kelurahan) yang bekas/limbah industri, sehingga verifier ini
dapat menjelaskan asal tidak diterapkan (Not Applicable).
usul untuk kayu
bekas/hasil bongkaran/
sampah kayu bukan dari
kayu lelang, serta DKP
Jika menggunakan kayu
bongkaran
e) Dokumen angkutan Tidak diterapkan Pada periode audit Februari s/d Per 23
berupa Nota untuk kayu (Not Applicable) April 2021 IUIPHHK CV TRI JAYA
limbah industri SUBUR tidak menerima atau
menggunakan bahan baku dari kayu
bekas/limbah industri, sehingga verifier ini
tidak diterapkan (Not Applicable).
f) Dokumen S-LK/ SPHPL MEMENUHI Hasil verifikasi dokumen menunjukkan
yang dimiliki pemasok bahwa pemasok bahan baku CV TRI
dan/atau DKP dari JAYA SUBUR adalah unit manajemen
PT Hutan produksi Lestari, PT Hutan
pemasok
produksi Lestari telah memiliki S-LK
dengan nomor : 147/BWI-SLK yang
diterbitkan oleh LVLK PT. Borneo
wanajaya Indonesia dengan masa
berlaku dari tanggal 18 september 2020
s/d 17 september 2023. Berdasarkan
ketersediaan bukti tersebut, maka
verifier ini dinilai memenuhi.
2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang
sah
a) Dokumen Impor Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable)
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).

8
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
b) Persetujuan Impor Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable)
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
c) Laporan Realisasi Impor Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable)
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
d) Bukti pembayaran bea Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
masuk Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable) IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
Jika terkena bea masuk seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
e) Dokumen CITES Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
Per 23 April 2021 , bahan baku
Jika bahan baku kayu (Not Applicable) IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
dalam daftar CITES seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
f) Bukti penggunaan kayu Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
dan produk turunannya Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable) IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
g) Panduan / pedoman / Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
prosedur pelaksanaan Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable) IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
dan bukti pelaksanaan
seluruhnya berasal dari pemasok
mekanisme uji tuntas domestik, tidak ada yang berasal dari
(due diligence) importir. kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
h) Panduan / pedoman / Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
prosedur pelaksanaan Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable) IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
dan bukti pelaksanaan
seluruhnya berasal dari pemasok
mekanisme uji tuntas domestik, tidak ada yang berasal dari
(due diligence) importir. kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
i) DKP Impor Tidak diterapkan Pada periode audit bulan Februari s/d
Per 23 April 2021 , bahan baku
(Not Applicable) IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
seluruhnya berasal dari pemasok
domestik, tidak ada yang berasal dari
kayu import, sehingga verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
2.1.3. Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu

9
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
a) Tally sheet penggunaan MEMENUHI Hasil Verifikasi Dokumen Tersedia tally
bahan baku dan hasil sheet/catatan manual penggunaan
produksi bahan baku produksi penggergajian
kayu olahan pada IUIPHHK CV TRI
JAYA SUBUR. Di dalamnya memuat
informasi hari/tanggal penggergajian,
nomor barcode, nomor batang, jenis
kayu, jumlah dan volume. Pada tally
sheet/catatan manual produksi memuat
informasi hari/tanggal penggergajian,
jenis kayu, ukuran, jumlah dan volume.
Tally Sheet ini yang menjadi dasar
penyusunan laporan produksi (LMKB &
LMKO). Berdasarkan ketersediaan bukti
tersebut, maka verifier ini dinilai
memenuhi.
b) Laporan produksi hasil MEMENUHI 1.Hasil verifikasi penilian awal IUIPHHK
olahan CV TRI JAYA SUBUR pada periode
Februari s/d Per 23 April 2021
menunjukan bahwa IUIPHHK CV TRI
JAYA SUBUR telah menunjukan
ketersediaan Laporan Produksi.
Informasi yang terkait dengan laporan
produksi kayu olahan telah sesuai
dengan Laporan Mutasi Kayu Bulat
(LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil Hutan
Olahan Kayu (LMHHOK).
2.Berdasarkan Peraturan Direktur
Jendral Bina Usaha Kehutanan Nomor:
P.12/VI-BPPHH/2014 tentang
Rendemen Kayu Olahan Industri Primer
Hasil Hutan Kayu, rendemen yang
dihasilkan bagi industri primer kayu
gergajian yang menggunakan bahan
baku kayu bulat hutan alam berada di
antara interval 60-70 % dan rendemen
yang dihasilkan bagi industri kayu
gergajian dengan rata-rata rendemen
63 %, sehingga tidak melebihi batas
maksimal interval rendemen yang telah
diatur dalam peraturan tersebut serta
terdapat hasil produksi yang logis
antara input – output kayu serta
rendemen.
c) Produksi industri tidak MEMENUHI 1.Bahwa jenis produk yang dihasilkan
melebihi kapasitas pada Penilaian awal periode Februari
produksi yang diizinkan. s/d Per 23 April 2021 IUIPHHK CV TRI
JAYA SUBUR telah sesuai dengan izin
yang dimiliki. yaitu dengan Hasil Produk
berupa Kayu Gergajian, sebagaimana
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Penanaman modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Kalimantan Selatan Nomor: 503/10.2-
6/DPMPTSP/II/2021 tanggal 10 Februari
2021 tentang Pemberian Izin Usaha
Industri Primer Hasil Hutan Kayu
Kepada CV Tri Jaya Subur di

10
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan
Selatan, Berdasarkan SK izin Tersebut
kapasitas produksi CV Tri Jaya Subur
sebesar 5.900 m3/tahun
2.Pada Periode April s/d Desember
2020 realisasi produksi yaitu 52,1364
m3/th. Realisasi pada tahun 2021 belum
bisa dilakukan penilaian secara
keseluruhan karena audit pada
sertifikasi awal hanya sampai April
2021. Realisasi Produksi tahun 2021
akan dinilai secara keseluruhan pada
penilikan selanjutnya
d) Hasil produksi berasal Tidak diterapkan Pada periode Februari s/d Per 23 April
dari kayu lelang (Not Applicable) 2021 , IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR
dipisahkan. tidak menggunakan bahan baku dari kayu
lelang. Dengan demikian, verifier ini tidak
diterapkan (Not Applicable).
e) Dokumen catatan/laporan MEMENUHI Bahwa berdasarkan Hasil telaah,
mutasi kayu rekaman observasi lapangan,
penelusuran dengan menganalisis
menggunakan kriteria dan indikator
yang telah ditetapkan untuk dapat
melihat pemenuhannya. verifikasi
terhadap dokumen LMKB dan LMHHOK
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR pada
kegiatan svlk periode audit bulan
Februari s/d Per 23 April 2021, tersedia
dan terdapat dokumen laporan mutasi
kayu sesuai dengan dokumen
pendukungnya dalam hal Tata Usaha
Kayu (TUK) telah mengacu pada
ketentuan peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik Indonesia Nomor :
P.66/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2019
Tentang Penatausahaan Hasil Hutan
Kayu Yang Berasal Dari Hutan Alam,
tanggal 17 Oktober 2019.
2.1.4. Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau
pengrajin/industri rumah tangga)
Jika Melalui penyedia jasa
a) Dokumen S-LK atau DKP Tidak diterapkan IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
menggunakan jasa pihak lain dalam
(Not Applicable)
proses produksinya. Proses produksi
dilakukan sendiri/mandiri, sehingga
verifier ini tidak diterapkan (Not
Applicable).
b) Kontrak jasa pengolahan Tidak diterapkan IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
produk antara auditee menggunakan jasa pihak lain dalam
(Not Applicable) proses produksinya. Proses produksi
dengan pihak penyedia
dilakukan sendiri/mandiri, sehingga
jasa (pihak lain) verifier ini tidak diterapkan (Not
Applicable).

11
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
c) Dokumen serah terima Tidak diterapkan IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
kayu yang dijasakan menggunakan jasa pihak lain dalam
(Not Applicable)
proses produksinya. Proses produksi
dilakukan sendiri/mandiri, sehingga
verifier ini tidak diterapkan (Not
Applicable).
d) Ada pemisahan produk yg Tidak diterapkan IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
dijasakan pada menggunakan jasa pihak lain dalam
(Not Applicable)
proses produksinya. Proses produksi
perusahaan penyedia
dilakukan sendiri/mandiri, sehingga
jasa verifier ini tidak diterapkan (Not
Applicable).
e) Adanya Tidak diterapkan IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
pendokumentasian bahan menggunakan jasa pihak lain dalam
(Not Applicable)
proses produksinya. Proses produksi
baku, proses produksi,
dilakukan sendiri/mandiri, sehingga
dan ekspor apabila verifier ini tidak diterapkan (Not
ekspor dilakukan melalui Applicable).
industri penyedia jasa.
P.3. Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi
K.3.1. Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestic
3.3.1. Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk
perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.
Dokumen angkutan hasil hutan MEMENUHI Hasil produksi IUIPHHK CV TRI JAYA
yang sah SUBUR berupa kayu gergajian, pada
periode Februari s/d per 23 April 2021
telah dilakukan pemindahtanganan hasil
hutan sebanyak 1 kali dengan 1.805 pcs
atau 27,7709 m3, Seluruh pengiriman
kayu gergajian telah dilengkapi dengan
dokumen angkutan hasil hutan yang
sah, yaitu berupa SKSHHKO beserta
dilampirkan dokumen DKO. Seluruh
dokumen SKSHHKO diterbitkan secara
online, yaitu melalui aplikasi Sipuhh
Online oleh Ganis PKG-R atas nama
Ahmad Mukminin dengan Nomor
Register 06210007582 masa berlaku
kartu 20 Januari 2021 s/d 20 januari
2023
K.3.2. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor
3.2.1. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen
PEB
a) Produk hasil olahan kayu Tidak diterapkan Berdasarkan hasil verifikasi dokumen
yang diekspor pada kegiatan sertifikasi Periode audit
(Not Applicable)
Februari s/d Per 23 April 2021 , di
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
melakukan penjualan dengan tujuan
ekspor, penjualan atau
pemindahtanganan produk kayu
Gergajian/Olahan dengan tujuan pasar
domestic atau dalam negeri (lokal),

12
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
sehingga verifier ini tidak diaplikasikan
(Not Applicable)

b) Dokumen Ekspor Tidak diterapkan Berdasarkan hasil verifikasi dokumen

pada kegiatan sertifikasi Periode audit
(Not Applicable) Februari s/d Per 23 April 2021 , di
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
melakukan penjualan dengan tujuan
ekspor, penjualan atau
pemindahtanganan produk kayu
Gergajian/Olahan dengan tujuan pasar
domestic atau dalam negeri (lokal),
sehingga verifier ini tidak diaplikasikan
(Not Applicable)
c) Dokumen pembetulan Tidak diterapkan Berdasarkan hasil verifikasi dokumen
ekspor pada kegiatan sertifikasi Periode audit
(Not Applicable) Februari s/d Per 23 April 2021 , di
Jika terdapat pembetulan IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
ekspor melakukan penjualan dengan tujuan
ekspor, penjualan atau
pemindahtanganan produk kayu
Gergajian/Olahan dengan tujuan pasar
domestic atau dalam negeri (lokal),
sehingga verifier ini tidak diaplikasikan
(Not Applicable)
d) Bukti pembayaran bea Tidak diterapkan Berdasarkan hasil verifikasi dokumen
keluar pada kegiatan sertifikasi Periode audit
(Not Applicable)
Februari s/d Per 23 April 2021 , di
Jika terkena bea keluar IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
melakukan penjualan dengan tujuan
ekspor, penjualan atau
pemindahtanganan produk kayu
Gergajian/Olahan dengan tujuan pasar
domestic atau dalam negeri (lokal),
sehingga verifier ini tidak diaplikasikan
(Not Applicable)
e) Dokumen CITES Tidak diterapkan Berdasarkan hasil verifikasi dokumen
pada kegiatan sertifikasi Periode audit
Jika bahan baku kayu (Not Applicable) Februari s/d Per 23 April 2021 , di
dalam daftar CITES IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
melakukan penjualan dengan tujuan
ekspor, penjualan atau
pemindahtanganan produk kayu
Gergajian/Olahan dengan tujuan pasar
domestic atau dalam negeri (lokal),
sehingga verifier ini tidak diaplikasikan
(Not Applicable)
K.3.3. Pemenuhan Penggunaan Tanda V-Legal
3.3.1. Implementasi Tanda V-Legal
Tanda V-Legal yang Tidak diterapkan Berdasarkan hasil verifikasi dokumen
dibubuhkan sesuai Ketentuan (Not Applicable) pada kegiatan Sertifikasi Awal Periode
Februari s/d Per 23 April 2021 CV TRI
JAYA SUBUR belum pernah memiliki
Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK),
berdasarkan hasil verifikasi dan
rekaman observasi lapangan tidak

13
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
ditemukan implementasi atau
penggunaan Tanda V-Legal baik pada
dokumen perusahaan ataupun pada
produk perusahaan dengan demikian
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable)
P.4. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan
K.4.1. Pemenuhan Ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
4.1.1. Pedoman/Prosedur dan Implementasi K3
a) Pedoman/Prosedur K3 MEMENUHI CV TRI JAYA SUBUR telah memiliki
Pedoman Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3). Pedoman tersebut mengatur
langkah-langkah penggunaan mesin
secara benar, Ketentuan-ketentuan
umum Keselamatan Kerja, penggunaan
APD saat kerja, dan tindakan preventif
dalam menghindari kecelakaan kerja.
Selain itu, tersedia pula Prosedur
Pencegahan dan Penanggulangan
Kebakaran serta Penyelamatan Diri.
CV TRI JAYA SUBUR telah memiliki
personel yang ditunjuk untuk
bertanggung jawab dalam implementasi
pedoman/prosedur K3. Dalam hal ini
Sdr. Ahmad Mukminin yang ditunjuk
sebagai Ketua untuk bertangggung
jawab dalam Implementasi
pedoman/prosedur K3 sesuai dengan
Surat Keputusan Direktur CV TRI JAYA
SUBUR Nomor : 013/CV.TJS/2021
tanggal 13 April 2021 tentang
Pengangkatan Penunjukan Personil
Keselamatan dan Kesehatan kerja CV
TRI JAYA SUBUR
b) Implementasi K3 MEMENUHI 1.IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR telah
memiliki peralatan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) dengan jumlah
yang sesuai dan dalam kondisi baik
atau dapat berfungsi, adapun jenis
peralatan yang tersedia sesuai daftar
peralatan K3.
2.Tersedia rambu-rambu K3 seperti
Spanduk penggunaan APD, Jalur
Evakuasi, Spanduk Larangan merokok
ditempat –tempat yang mudah terbakar
atau berbahaya, dan adanta tempat
berkumpul apabila terjadi kondisi
darurat. Kemudian penempatan
peralatan K3 seperti APAR dan Kotak
P3K beserta isinya dalam hal ini obat-
obatan untuk penanganan/pertolongan
pertama jika terjadi kecelakaan
kerja/insiden kerja yang bersifat ringan,
telah menunjukan kesesuaian dengan
kebutuhannya

14
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
c) Catatan kecelakaan kerja MEMENUHI Tersedia catatan kecelakaan kerja pada
periode Februari s/d Per 23 April 2021
Hasil verifikasi menunjukkan tidak
terjadi kecelakaan kerja (NIHIL).
Berdasarkan hasil wawancara, upaya
yang dilakukan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi karyawannya
adalah dengan cara melakukan
pengarahan kepada seluruh karyawan
agar menggunakan APD sebelum
memulai aktivitas kerja serta memasang
spanduk rambu K3 untuk dapat dipatuhi
K.4.2. Pemenuhan hak‐hak tenaga kerja
4.2.1. Kebebasan berserikat bagi pekerja
Serikat pekerja atau kebijakan MEMENUHI Hasil Verifikasi menunjukkan bahwa
perusahaan (auditee) yang IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR tidak
memiliki serikat pekerja, namun terdapat
membolehkan untuk
Surat Pernyataan Nomor : 01/SP-
membentuk atau terlibat dalam RB/IV/2021 tanggal 1 April 2021 tentang
kegiatan serikat pekerja Dukungan terhdap Pembentukan
Serikat Pekerja. Berdasarkan Hasil
Wawancara dengan Manager
Representatif dengan adanya surat
pernyataan tersebut yang telah
ditandatangain oleh Pimpinan
perusahaan tersebut, unit manajemen
secara garis besar memberikan
kebebasan kepada seluruh karyawan
IUIPHHK CV TRI JAYA SUBUR ,
dalam rangka membentuk organisasi
atau serikat pekerja sesuai dengan
Peraturan dan Ketentuan serta undang-
undang yang berlaku di Negara
Republik Indonesia dan memberikan
fasilitas, waktu, tempat sarana dan
prasarana sesuai kebutuhan.
Berdasarkan ketersediaan bukti
tersebut, maka verifier ini dinilai
memenuhi
4.2.2. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)
Ketersediaan Dokumen Tidak diterapkan Jumlah karyawan tetap IUIPHHK CV TRI
Kesepakatan Kerja Bersama (Not Applicable) JAYA SUBUR sebanyak 5 (Lima) orang,
(KKB) atau Peraturan dengan demikian belum terkena
Perusahaan (PP) yang kewajiban menyusun dokumen Peraturan
mengatur hak-hak pekerja Perusahaan (PP), sehingga verifier ini
Jika mempekerjakan karyawan tidak diaplikasikan (Not Applicable).
lebih dari 10 orang
4.2.3. Tidak Mempekerjakan Anak Dibawah Umur
Tidak mempekerjakan anak MEMENUHI 1.Bahwa hasil telaah terhadap dokumen
dibawah umur (diluar daftar karyawan IUIPHHK CV TRI JAYA
ketentuan) SUBUR sebanyak 5 orang (Jenis
Kelamin Laki-laki = 5 orang)
2.Tidak terdapat karyawan yang
berusia di bawah 18 tahun di IUIPHHK

15
 FRM-BWI-03.13 Rev.2_18.09.2018

Memenuhi/
Prinsip/Kriteria/
Tidak Memenuhi/ Ringkasan Justifikasi
Indikator/Verifier
Not Applicable
CV TRI JAYA SUBUR Berdasarkan UU
No. 13 tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan, Usia Karyawan
termuda yaitu An Muhamad alfin setya
budi Kelahiran Banjarbaru, 17
November 2000 (20 Tahun),

16