Instrumen Penilaian Kinerja Perawat Pelaksana

Berdasarkan Kewenangan Klinis

(Self Evaluation)

Identitas Perawat
Nama : ..................................................................................
Level Perawat Klinis : Perawat Klinis I (PK I)
Unit Kerja / Ruangan : ..................................................................................
Jumlah Pasien yang diampu : ………..…………………………………………...
Periode penilaian : Bulan........................................................................

Isian ini merupakan evaluasi diri terhadap kinerja Perawat Klinis I (PK I)
yang terdiri dari aspek pengetahuan, keterampilan dan sikap perawat pada lingkup
pelayanan keperawatan. Instrumen ini merupakan bagian dari penilaian kinerja
keseluruhan yang dilakukan beberapa orang penilai diantaranya oleh diri sendiri (self
evaluation), atasan langsung dan rekan kerja (peer group). Penilaian menggunakan
banyak sumber dalam menilai (multi-rater assessment) bertujuan untuk
meningkatkan objektivitas penilaian.

Bagian I
Isian ini merupakan evaluasi diri perawat tentang pengetahuan pada lingkup
praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Silahkan pilih satu jawaban benar dari lima opsi jawaban pada
pertanyaan/pernyataan di bawah ini.

1. Definisi keperawatan menurut UU No 38 Tahun 2014 adalah ….

a. Fungsi unik dari keperawatan adalah untuk membantu individu sehat atau
sakit, dalam hal memberikan kesehatan atau pemulihan dan didasarkan
pada 14 kebutuhan dasar manusia.
b. Pelayanan Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional
yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat Keperawatan ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik sehat maupun
sakit.
c. Keperawatan adalah pengetahuan yang ditujukan untuk mengurangi
kecemasan terhadap pemeliharaan dan peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, perawatan dan rehabilitasi penderita sakit serta
penyandang cacat.
 d. Suatu tindakan yang membantu individu, keluarga, dan kelompok untuk
mempertahankan tingkat kesehatan maksimal, dan tujuannya adalah
stabilitas sistem pasien, melalui intervensi keperawatan untuk mengurangi
stress.
e. Keperawatan adalah proses suatu tindakan, reaksi, dan interaksi dimana
perawat dan pasien berbagi informasi tentang presepsi mereka dalam
keperawatan.
2. Pernyataan dibawah ini memberi pemahaman tentang peran, fungsi dan
lingkup garap keperawatan :
a. Fungsi unik dari keperawatan adalah untuk membantu individu
sehat atau sakit, dalam hal memberikan kesehatan atau pemulihan
dan didasarkan pada 14 kebutuhan dasar manusia.
b. Pelayanan Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat Keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok, atau masyarakat yang sakit.
c. Keperawatan adalah pengetahuan yang ditujukan untuk pencegahan
penyakit dan rehabilitasi penderita sakit.
d. Suatu tindakan yang membantu individu, keluarga, dan kelompok untuk
mempertahankan tingkat kesehatan minimal dan tujuannya adalah
stabilitas sistem pasien, melalui intervensi keperawatan untuk mengurangi
stress.
e. Keperawatan adalah proses interaksi dimana perawat dan pasien berbagi
keluhan tentang persepsi mereka dalam keperawatan.
3. Kode etik keperawatan merupakan pedoman bagi perawat dalam berperilaku
dan berinteraksi selama bekerja. Yang tidak termasuk dalam Kode etik
keperawatan Indonesia yaitu..
a. Perawat – Klien
b. Perawat – Keluarga
c. Perawat – Masyarakat
d. Perawat – Teman Sejawat
e. Perawat – Profesi
4. Etika keperawatan merujuk pada standar etik yang menentukan dan
menuntun perawat dalam praktek sehari-hari. Berikut ini yang tidak termasuk
dalam prinsip etika keperawatan adalah …
a. Berperilaku adil bagi semua individu.
b. Respect / menghargai pasien sesuai dengan harkat dan martabatnya
sebagai manusia.
c. Patuh terhadap hukum yang berlaku.
d. Melakukan hal – hal yang baik dan tidak merugikan pasien.
 e. Melindungi informasi yang bersifat pribadi, menyadari bahwa pasien
mempunyai hak istimewa dan semua yang berhubungan dengan informasi
pasien tidak untuk disebarluaskan secara tidak tepat
5. Komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang mendorong proses
penyembuhan pasien. Sehingga penggunaan teknik komunikasi terapeutik
yang tepat sangat penting bagi perawat dalam berkomunikasi dengan pasien.
Berikut ini adalah teknik komunikasi terapeutik yang tepat yaitu…
a. Memberikan janji keberhasilan terapi
b. Memberikan penilaian terhadap kepribadian pasien
c. Mengubah pokok pembicaraan
d. Mendengarkan dengan penuh perhatian
e. Memberikan banyak pujian
6. Seorang perawat dituntut, agar mampu memiliki perilaku caring. Berikut yang
harus dihindari ketika menerapkan perilaku caring?
a. Perawat menunjukkan perhatian kepada pasien dengan menanyakan
keluhan yang dirasakan pasien.
b. Bersikap lembut, menuruti semua keinginan pasien sehingga harus
selalu dibantu perawat.
c. Perawat melibatkan keluarga pasien atau orang yang dianggap berarti ke
dalam perawatan pasien
d. Perawat suka mendengarkan keluhan, perasaan, dan masukan dari pasien.
e. Perawat mengajarkan pada pasien cara untuk merawat diri sendiri setiap
kali memungkinkan.
7. Klien akan segera diantar ke ruang operasi untuk dilakukan tindakan operasi,
yang bukan termasuk bagian dari penatalaksanaan pasien resiko jatuh oleh
perawat adalah..
a. Pasien diberi penanda gelang berwarna kuning
b. Pasien dijaga oleh keluarga.
c. Pasien ditempatkan di tempat tidur berpengaman.
d. Padatempat tidur pasien diberi penanda kewaspadaan jatuh.
e. Pasien bearada dalam pengawasan perawat.
8. Pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial mutlak harus dilaksanakan
di rumah sakit. Prinsip pencegahan infeksi merupakan….
a. Suatu proses berkembangbiaknya penyakit pada hospes disertai timbulnya
respon imunologik.
b. Suatu usaha untuk mencegah terjadinya resiko penularan infeksi
mikroorganisme dari lingkungan dan tenaga kesehatan (nakes).
c. Suatu proses masuknya kuman ke dalam penjamu sehingga timbul
radang/penyakit
d. Suatu proses menurunkan jumlah mikroorganisme pada kulit dan selaput
lendir
 e. Suatu tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua
mikroorganisme
9. Universal Precaution adalah prosedur pencegahan infeksi oleh tenaga
kesehatan. Yang tidak termasuk kegiatan Universal Precaution adalah ...
a. Membuang jarum suntik dan alat tajam lain secara aman
b. Melaporkan adanya kasus infeksi.
c. Membuang limbah medis sesuai prosedur
d. Mencuci tangan setelah kontak dengan pasien
e. Mematuhi standar untuk desinfeksi dan sterilisasi alat medis
10. Prinsip yang berlaku tentang kebersihan tangan /mencuci tangan adalah
dengan melalui 6 langkah di saat 5 momen. Salah satu yang bukan termasuk 5
momen adalah…
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan prosedur invasif
c. Sebelum terpapar cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
11. Metode pemberian asuhan keperawatan yang memberikan tanggung
jawab,kewenangan dan membuat keputusan klinis kepada beberapa perawat
terhadap beberapa pasien kelolaannya yang berada pada lokasi yang sama
disebut…..
a. Fungsional
b. Tim
c. Case Manager
d. Primer
e. Kombinasi Primer dan Tim
12. Dalam pengelolaan asuhan pasien yang menggunakan metode tim, tugas
sebagai anggota tim adalah…
a. Mengumpulkan data keperawatan
b. Melakukan tindakan sesuai dengan rencana asuhan
c. Menetapkan masalah keperawatan sesuai pengkajian.
d. Menetapkan visi asuhan keperawatan
e. Mengelola beberapa orang pasien secara komprehensif
13. Acuan untuk menilai mutu pelayanan di rumah sakit terkait insiden
keselamatan pasien adalah…
a. Indikator mutu area klinis
b. Indikator mutu prioritas
c. Indikator mutu unit
d. Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien
e. Indikator mutu area manajemen
14. Seorang pasien laki-laki usia 32 tahun dirawat dengan keluhan demam
tinggi. Setelah dikaji didapatkan data pasien mengeluh sesak nafas, badan
 terasa lemas, nyeri kepala, batuk kering. TD 100/70 mmHg, frekuensi nafas
33x/mnt, frekuensi nadi 118x/mnt, suhu 38,9°. Hasil pemeriksaan swab PCR
positif covid-19. Apakah pendidikan kesehatan prioritas yang seharusnya
diberikan kepada pasien oleh perawat pada kasus tersebut ?
a. Menganjurkan menutup mulut saat bersin
b. Menganjurkan penggunaan masker
c. Memberikan informasi cara mengkompres untuk meredakan demam
d. Memberikan informasi cara minum obat
e. Memberikan informasi cara penularan penyakit
15. Yang termasuk tugas perawat pelaksana PK I dalam melaksanakan perannya
sebagai peneliti adalah..
a. Mendengar keluhan pasien secara objektif, kemudian memberikan umpan
balik dan informasi dalam membantu memecahkan masalah pasien.
b. Mengkaji dan mengidentifikasi kebutuhan pasien, merancang rencana
keperawatan, serta mengevaluasi dampak terhadap pelayanan yang telah
diberikan.
c. Merumuskan kebutuhan belajar pasien dan keluarga secara holistik sesuai
dengan masalah kesehatan pasien.
d. Membantu menerapkan hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan.
e. Melakukan survey keperawatan

Bagian II
Pada bagian ini berisi tentang evaluasi diri terhadap kinerja perawat pada
aspek keterampilan perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Mohon diberi tanda ceklis (√) pada indikator sesuai dengan pernyataan dalam kurun
waktu 1 bulan terakhir.
TP : Tidak Pernah SR : Sering
JR : Jarang SL : Selalu
KK : Kadang-kadang
TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
1. Saya memberikan asuhan keperawatan bagi pasien
sesuai dengan 12 kompetensi inti dasar dalam
memenuhi kebutuhan pasien.
2. Saya mempertimbangkan prinsip – prinsip etik
dalam mengambil keputusan klinis dalam
melaksanakan intervensi asuhan keperawatan
3. Saya melakukan prinsip-prinsip komunikasi
teraupetik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
 TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
sesuai karakteristik dan masalah pasien
4. Saya peduli dan tanggap terhadap masalah pasien
dalam asuhan keperawatan
5. Saya melakukan upaya pencegahan terjadinya
insiden keselamatan pasien.
6. Saya melakukan upaya pengendalian dan
pencegahan infeksi sesuai SPO.
7. Saya melaksanakan tugas sesuai peran sebagai
anggota tim atau perawat pelaksana
8. Saya melakukan tindakan keperawatan dengan
tepat, cermat, hemat.
9. Saya memberikan informasi dan edukasi kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien agar pasien dapat
mengambil keputusan secara tepat.
10. Saya menghargai dan mempertimbangan keputusan
yang diambil oleh pasien dalam proses asuhan.
11. Ketika terlibat dalam pengumpulan data saya
melakukannya secara akurat dengan memperhatikan
prinsip – prinsip etik.

Bagian III
Pada bagian ini berisi tentang evaluasi diri terhadap kinerja perawat pada
aspek sikap perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ceklis (√) pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda nilai.
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
RG : Ragu - ragu
STS TS RG S SS
Sikap Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
1. Bersikap adil dengan memperlakukan pasien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan
merupakan hal yang penting dalam pelayanan
keperawatan
2. Memberikan motivasi untuk menumbuhkan harapan
pasien serta menanamkan kepercayaan dan harapan
akan keberhasilan pengobatan perlu dilakukan oleh
perawat.
3. Memberikan perhatian kepada pasien terhadap
panggilan atau keluhan pasien baik secara verbal
 STS TS RG S SS
Sikap Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
maupun non verbal merupakan bagian dari sikap
caring dalam keperawatan.
4. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menyampaikan pendapatnya dan menerima kritik dari
pasien merupakan bagian dari sikap menghargai
keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan.
5. Peduli dan tanggap terhadap kebutuhan dasar pasien
merupakan keharusan yang dilakukan oleh perawat.
6. Melaksanakan asuhan keperawatan harus disertai
dengan pertimbangan prinsip-prinsip etik.
7. Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat
harus patuh terhadap standar dan pedoman
keperawatan yang berlaku.
8. Dalam melakukan asuhan pasien, perawat harus
memiliki kompetensi sesuai level kewenangannya.
9. Tindakan keperawatan harus dilakukan dengan
memperhatikan prinsip-prinsip tepat, cermat, dan
hemat.
10. Dalam kerjasama tim untuk melaksanakan proses
pelayanan kesehatan perawat harus saling
menghargai,dan percaya terhadap sejawat.
 Instrumen Penilaian Kinerja Perawat Pelaksana
Berdasarkan Kewenangan Klinis
(Atasan Langsung/Rekan Kerja)

Identitas Perawat Yang Dinilai

Nama :...................................................................................
Level Perawat Klinis : Perawat Klinis I (PK I)
Unit Kerja / Ruangan :...................................................................................
Penilai : Kepala Ruangan/Ketua Tim/Rekan Kerja (*)
Periode penilaian : Bulan........................................................................

Isian ini merupakan evaluasi oleh atasan langsung atau rekan kerja terhadap
kinerja Perawat Klinis I (PK I) yang terdiri dari aspek pengetahuan, keterampilan
dan sikap perawat pada lingkup pelayanan keperawatan. Instrumen ini merupakan
bagian dari penilaian kinerja keseluruhan yang dilakukan beberapa orang penilai
diantaranya oleh diri sendiri (self evaluation), atasan langsung dan rekan kerja (peer
group). Penilaian menggunakan banyak sumber dalam menilai (multi-rater
assessment) bertujuan untuk meningkatkan objektivitas penilaian.

Bagian I
Pada bagian ini berisi tentang evaluasi terhadap kinerja perawat pada aspek
keterampilan perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Mohon diberi tanda ceklis (√) pada indikator sesuai dengan pernyataan dalam kurun
waktu 1 bulan terakhir.
TP : Tidak Pernah SR : Sering
JR : Jarang SL : Selalu
KK : Kadang-kadang
TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Diamati
1 2 3 4 5
1. Perawat memberikan asuhan keperawatan bagi
pasien sesuai dengan 12 kompetensi inti dasar dalam
memenuhi kebutuhan pasien.
2. Perawat mempertimbangkan prinsip – prinsip etik
dalam mengambil keputusan klinis dalam
melaksanakan intervensi asuhan keperawatan
3. Perawat melakukan prinsip-prinsip komunikasi
teraupetik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
sesuai karakteristik dan masalah pasien
4. Perawat peduli dan tanggap terhadap masalah
pasien dalam asuhan keperawatan
5. Perawat melakukan upaya pencegahan terjadinya
 TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Diamati
1 2 3 4 5
insiden keselamatan pasien.
6. Perawat melakukan upaya pengendalian dan
pencegahan infeksi sesuai SPO.
7. Perawat melaksanakan tugas sesuai peran sebagai
anggota tim atau perawat pelaksana
8. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan
tepat, cermat, hemat.
9. Perawat menghargai dan berkomunikasi dengan baik
satu sama lain sesama anggota tim dalam
memberikan asuhan terhadap pasien
10. Perawat memberikan informasi yang lengkap serta
edukasi kesehatan sehingga pasien dapat mengambil
keputusan secara tepat serta menghormasti
keputusan yang diambil oleh pasien.
11. Perawat terlibat dalam pengumpulan data dan
terlibat dalam pengumpulan data secara akurat
dengan memperhatikan prinsip etik.

Bagian II

Pada bagian ini berisi tentang evaluasi terhadap kinerja perawat pada aspek
sikap perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ceklis (√) pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda nilai dalam kurun waktu 1
bulan terakhir.
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
RG : Ragu - ragu
STS TS RG S SS
Sikap Perawat Yang Diamati
1 2 3 4 5
1. Perawat menunjukkan bersikap adil dengan
memperlakukan pasien tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar golongan

2. Perawat menunjukkan motivasi dalam

menumbuhkan harapan pasien serta menanamkan
kepercayaan dan harapan akan keberhasilan
pengobatan
3. Perawat menunjukkan perhatian kepada pasien
terhadap panggilan atau keluhan pasien baik secara
 STS TS RG S SS
Sikap Perawat Yang Diamati
1 2 3 4 5
verbal maupun non verbal.
4. Perawat memperlihatan bahwa pasien diberikan
kesempatan untuk menyampaikan pendapatnya dan
menerima kritik dari pasien.
5. Perawat menunjukkan sikap peduli dan tanggap
terhadap kebutuhan pasien
6. Perawat memperlihatkan bahwa dalam
memberikan asuhan keperawatan
mempertimbangan prinsip-prinsip etik
7. Perawat memperlihatkan bahwa dalam melakukan
tindakan keperawatan memperhatikan standar dan
pedoman keperawatan yang berlaku.
8. Perawat menunjukkan rasa percaya diri dalam
melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan
kompetensinya.
9. Perawat memperlihatkan dalam melakukan
tindakan keperawatan dengan tepat, cermat, hemat
10. Perawat memperlihatkan kemauan bekerja sama
dengan sesama sejawat satu tim demi tercapainya
tujuan pelayanan kesehatan
 Instrumen Penilaian Kinerja Perawat Pelaksana
Berdasarkan Kewenangan Klinis
Self Evaluation

Identitas Perawat
Nama :...................................................................................
Level Perawat Klinis : Perawat Klinis II (PK II)
Unit Kerja / Ruangan :...................................................................................
Jumlah Pasien yang diampu : … ….…………………………………………........
Periode penilaian : Bulan ………………………………………..…….

Isian ini merupakan evaluasi diri terhadap kinerja Perawat Klinis II (PK II)
yang terdiri dari aspek pengetahuan, keterampilan dan sikap perawat pada lingkup
pelayanan keperawatan. Instrumen ini merupakan bagian dari penilaian kinerja
keseluruhan yang dilakukan beberapa orang penilai diantaranya oleh diri sendiri (self
evaluation), atasan langsung dan rekan sekerja (peer group). Penilaian
menggunakan banyak sumber dalam menilai (multi-rater assessment) bertujuan
untuk meningkatkan objektivitas penilaian.

Bagian I
Isian ini merupakan evaluasi diri perawat tentang pengetahuan yang
berkaitan dengan pemberian asuhan pada lingkup praktik keperawatan.

Petunjuk Pengisian
Silahkan pilih satu jawaban benar dari lima opsi jawaban pada
pertanyaan/pernyataan di bawah ini.

1. Seorang laki-laki usia 42 tahun masuk ke UGD dalam keadaan lemah.

Menurut keluarga, pasien sulit makan sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki
riwayat Hipertensi. Saat pengkajian pasien tampak lemah dan berkeringat
dingin. TD 110/70 mmHg, Nadi 110x/mnt, Pernapasan 20x.mnt, Suhu
36,8°C. Apakah pengkajian lebih lanjut yang seharusnya dilakukan oleh
perawat untuk melengkapi data pasien tersebut?
a. Cek GCS
b. Cek Gula Darah
c. Pemeriksaan EKG
d. Pemeriksaan CT Scan
e. Pemeriksaan sampel darah rutin
2. Pasien perempuan usia 30 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan
keluhan BAB cair dengan frekuensi leih dari 10x sejak kemarin, kadang
disertai sedikit darah, suhu 38,2°C, Nadi 90x/mnt, TD 90/60 mmhg,
 Pernafasan 25x/mnt, turgor kulit jelek, kesadaran menurun. Tindakan
yang dilakukan oleh perawat sebagai berikut :
1) Mengobservasi tanda – tanda vital
2) Mencatat intake – output cairan
3) Memberi cairan parenteral sesuai SOP
4) Evaluasi tanda syok setelah dilakukan tindakan
Secara berurutan tindakan yang harus dilakukan perawat pada pasien
tersebut?
a. 3-1-2-4
b. 1-4-2-3
c. 1-2-3-4
d. 4-1-3-2
e. 2-1-3-4
3. Seorang perawat mendatangi ruangan pasien untuk melakukan pengkajian
pada pasien, Ketika sedang proses mengkaji teman perawat yang lain
memanggil karena ada pasien mengalami perburukan kondisi yang
memerlukan tindakan RJP. Kemudian perawat berkata “Saya minta maaf
belum bisa menyelesaikan pengkajian terhadap Bapak karena ada pasien
yang lebih memerlukan tindakan segera, saya akan kembali lagi segera
setelah selesai melakukan tindakan disana.”Pada saat selesai tindakan
perawat kembali pada pasien pertama untuk melanjutkan pengkajiannya.
Apakah prinsip etik yang dilakukan oleh perawat tersebut ?
a. Nonmaleficence (tidak merugikan)
b. Beneficence (tindakan yang bermanfaat)
c. Autonomy (menghargai hak pasien untuk membuat keputusan sendiri)
d. Fidelity (menepati janji)
e. Veracity (kejujuran)
4. Tanggung jawab perawat terhadap praktek keperawatan. kecuali…
a. Perawat selalu berusaha meningkatkan kemampuan profesional secara
sendiri-sendiri dan atau bersama-sama dengan jalan menambah ilmu
pengetahuan, ketrampilan, dan pengalaman yang bermanfaat bagi
perkembangan perawatan
b. Perawat selalu menjunjung tinggi nama baik profesi perawat dengan
menunjukkan perilaku dan sifat-sifat pribadi yang luhur
c. Perawat senantiasa berperan dalam menentukan pembakuan pendidikan
dan pelayanan keperawatan serta menerapkan dalam kegiatan-kegiatan
pelayanan dan pendidikan perawatan
d. Perawat secara bersama-sama membina dan memelihara mutu organisasi
profesi perawatan sebagai sarana pengabdian
e. Perawat senantiasa memelihara hubungan yang baik antar sesama
perawat dan tenaga kesehatan lainnya
5. Komunikasi teraupetik merupakan hal penting yang harus dilakukan oleh
seorang perawat. Pernyataan dibawah ini, yang tidak sesuai dengan
prinsip komunikasi terapeutik adalah :
a. Perawat mampu mengungkapkan perasaan dan menyatakan sikap yang
jelas
b. Perawat memiliki sifat altruisme yang berarti menolong atau membantu
permasalahan klien tanpa mengharapkan imbalan apapun dari klien
c. Perawat memberikan informasi yang mengindikasikan kepastian
akan sembuh pada setiap situasi yang dihadapi klien.
d. Perawat menyadari pentingnya kebutuhan klien baik fisik maupun
mental
e. Perawat menciptakan suasana yang memungkinkan klien bebas
berkembang tanpa rasa takut
6. Caring merupakan inti dari pelayanan keperawatan dimana seorang
perawat tidak hanya bekerja menyelesaikan tugas dan kewajibannya saja
namun memperhatikan aspek fisik,psikologis,sosial dan spiritual pasien.
Yang tidak termasuk perilaku caring dalam pernyataan dibawah ini yaitu..
a. Perawat mendorong dan mempersilakan pasien untuk memanggil jika
ada masalah
b. Perawat menunjukkan sikap ramah terhadap pasien dan keluarga
c. Perawat selalu membantu dan membatasi pasien untuk melakukan
aktifitasnya tanpa mempertimbangkan upaya untuk memandirikan
pasien.
d. Perawat mengkonfimasi kembali apakan pasien memahami yang
disampaikan oleh perawat setelah perawat melakukan edukasi.
e. Perawat menginformasikan alternatif tindakan dan konsekuensinya dan
melibatkan pasien dalam mengambil keputusan..
7. Kesalahan / error dalam pelayanan kesehatan dapat menyebabkan
terjadinya berbagai insiden. Kejadian nyaris cedera (near miss) tergambar
pada kejadian berikut:
a. Salah pemberian obat
b. Infus blong
c. Pasien jatuh dari tempat tidur
d. Salah tindakan pada pasien dengan nama sama
e. Salah diagnosis yang menyebabkan salah intervensi
8. Faktor individu yang dapat menjadi predisposisi kesalahan terkait “sikap
yang berbahaya”, terkandung pada situasi berikut:
a. Perawat tidak membaca dokumen pasien dengan teliti sehingga salah
dalam memberikan intervensi
b. Perawat mengambil alih tugas profesi lain diluar tanggung
jawabnya karena merasa bisa
 c. Perawat tidak mengerjakan tindakan keperawatan sesuai dengan
langkah-langkah yang benar
d. Perawat mengabaikan hak pasien untuk mendapatkan informasi dan
melakukan tindakan beresiko tanpa informed consent
e. Perawat salah membaca label obat karena kelelahan akibat tugas double
shift sehubungan dengan kekurangan tenaga di unit kerjanya
9. Seorang perawat bertugas di ruang isolasi. Saat ini perawat tersebut
bertugas merawat 2 pasien dengan diagnosa diare dan tuberkulosa paru.
Tindakan apa yang tidak seharusnya dilakukan perawat untuk memutuskan
rantai infeksi pada kondisi tersebut ?
a. Membuang alat-alat tajam seperti spuit habis pakai ke tempat
sampah berwarna hitam.
b. Memperhatikan teknik dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi secara
benar terhadap alat kesehatan bekas pakai .
c. Melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan
setelah melakukan tindakan.
d. Memperhatikan penggunaan alat pelindung diri yang sesuai ketika
melakukan tindakan.
e. Membuang secara hati-hati alat yang terkontaminasi material infeksius
pada masing-masing pasien.
10. Kerjasama tim akan bisa berjalan secara efektif apabila ketua tim dapat
melaksanakan prinsip-prinsip berikut, kecuali..
a. Berbagi informasi, artinya hal-hal penting tentang kondisi pasien
dibahas bersama di dalam tim sehingga semua anggota tim paham.
b. Berbagi peran dan tanggung jawab diantara anggota tim sehingga
asuhan pasien berjalan secara terkoordinir dan berkesinambungan.
c. Kepemimpinan yang dapat mengarahkan keterlaksanaan proses asuhan
dan ketepatan pengambilan keputusan (klinis).
d. Membuat pembagian tugas dan tanggung jawab anggota tim secara
merata.
e. Koordinasi untuk memastikan bahwa anggota tim melakukan tindakan
sesuai dengan pembagian kerjanya.
11. Salah satu Ketua tim di ruang rawat penyakit anak mengumpulkan perawat
pelaksana untuk membahas secara mendalam masalah keperawatan salah
satu pasien anak dengan gangguan nutrisi. Dalam menggali dan
mendiskusikan masalah tersebut melibatkan ketua tim, perawat pelaksana,
ahli gizi serta keluarga pasien.
Apakah tindakan yang sedang dilakukan oleh ketua tim, perawat pelaksana
tersebut?
a. Diskusi Reflesi Kasus
b. Case Conference (Konferensi kasus)
c. Discharge planning (Perencanaan pulang)
 d. Ronde keperawatan
e. Supervisi keperawatan
12. Peran perawat sebagai preceptor dalam pembelajaran klinik terhadap
anggota tim/perawat baru/praktikan terkait dengan bimbingan melekat
dapat diwujudkan melalui aktifitasnya sebagai berikut, kecuali….
a. Koreksi dalam hal ini menunjukkan kesalahan
b. Role model dalam hal ini membimbing dengan contoh
c. Supervisi dalam hal ini mengawasi proses asuhan
d. Evaluasi dalam hal ini menilai ketercapaian pembelajaran
e. Mengkaji kesiapan preceptee sebelum melakukan asuhan/tindakan
keperawatan.
13. Saat melakukan pengkajian keluarga didapatkan data bayi perempuan usia
12 bulan dengan berat badan 5,5 kg, sulit makan dan dalam kartu KMS
berat badan terakhir berada pada garis merah. Ibu menganggap
keadaan anaknya biasa saja. Apakah intervensi yang tepat untuk kondisi
tersebut?
a. Mendiskusikan pengaruh makanan terhadap kesehatan dan
pencegahan penyakit
b. Meningkatkan pemahaman keluarga tentang perawatan bayi
dengan gizi buruk
c. Meningkatkan pemahaman keluarga tentang perilaku atau kebiasaan
hidup bersih dan sehat
d. Mendorong keluarga untuk menghubungi atau mendatangi fasilitas
kesehatan yang dipilihnya
e. Memberikan kesempatan keluarga untuk memilih beberapa alternatif
fasilitas pelayanan kesehatan
14. Pada pasien yang dirawat dengan diagnosa Confirmed TB dan akan
dipulangkan. Edukasi bagi keluarga difokuskan pada aspek-aspek berikut
kecuali….
a. Pendampingan pasien dalam kepatuhan minum obat.
b. Pertimbangkan pasien berhenti minum obat apabila merasa
kondisi sudah membaik.
c. Antisipasi penularan pada anggota keluarga lainnya.
d. Identifikasi tanda-tanda kegawatan/keparahan kondisi pasien.
e. Memanfaatkan layanan pada fasyankes rujukan balik.
15. Kemampuan penting yang perlu dimiliki Ketua Tim dalam penelitian
keperawatan adalah prinsip identifikasi masalah. Yang bukan termasuk
masalah penelitian dibawah ini yaitu…
a. Adanya kesenjangan antara apa yang seharusnya dengan yang terjadi dan
membutuhkan penelusuran lebih lanjut.
b. Masalah yang teridentifikasi tidak dapat langsung diintervensi.
c. Masalah yang teridentifikasi memerlukan penelusuran lanjutan.
 d. Masalah yang teridentifikasi membutuhkan penanganan yang
terkoordinir.
e. Masalah yang teridentifikasi membutuhkan dasar kebijakan untuk
mengatasinya.
16. Seorang perawat bertanggungjawab merawat pasien dengan acute miocard
infarction. Pasien mampu makan dan minum sendiri, mampu mandi,
melaksanakan ADL secara mandiri, ambulasi dengan pengawasan serta
pemantauan TTV setiap pergantian dinas. Dilihat pada kasus tersebut,
maka menurut Douglass pasien tersebut termasuk pada tingkat
ketergantungan ….
a. Total Care
b. Partial Care
c. Minimal Care
d. Intermediate Care
e. Intensive Care

Bagian II
Pada bagian ini berisi tentang evaluasi diri terhadap kinerja perawat pada
aspek keterampilan perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Mohon diberi tanda ceklis (√) pada indikator sesuai dengan pernyataan dalam kurun
waktu 1 bulan terakhir.
TP : Tidak Pernah SR : Sering
JR : Jarang SL : Selalu
KK : Kadang-kadang
TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
1. Saya mengumpulkan data klinis dan menyimpulkan
diagnosa keperawatan, rencana intervensi dan
evaluasi keperawatan pada pasien
2. Saya mempertimbangkan prinsip – prinsip etik
dalam mengambil keputusan klinis dalam
melaksanakan intervensi asuhan keperawatan
3. Saya melakukan prinsip-prinsip komunikasi
terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
sesuai karakteristik dan masalah pasien.
4. Saya peduli dan tanggap terhadap masalah pasien
dalam asuhan keperawatan
5. Saya mengidentifikasi potensi resiko keselamatan
pasien dalam setiap tahap proses asuhan terhadap
pasien dan melakukan upaya pencegahan terjadinya
 TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
insiden keselamatan pasien.
6. Saya membuat laporan insiden keselamatan pasien
sesuai SPO.
7. Saya melakukan kajian terhadap kejadian dan resiko
infeksi.
8. Saya bekerjasama dan berkoordinasi dalam
pengelolaan pasien baik dalam tim maupun antar
tim.
9. Saya mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien
dan perkembangannya setiap hari.
10. Saya membuat rencana asuhan pasien yang
menjadi tanggung jawab tim.
11. Saya mengarahkan aktifitas anggota tim dalam
pelaksanaan asuhan agar berjalan secara efektif dan
efisien.
12. Saya membagi tanggungjawab asuhan pasien kepada
anggota sesuai kapasitas dan kompleksitas masalah.
13. Saya melakukan supervisi dan evaluasi atas kerja
anggota tim dan memberikan koreksi sesuai
kebutuhan.
14. Saya berkoordinasi dan berkonsultasi bila
menemukan masalah lebih kompleks dan spesifik
dengan PK yang lebih tinggi.
15. Saya melakukan upaya perbaikan mutu asuhan
apabila ditemukan upaya pelayanan yang tidak
sesuai standar pada sekelompok pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
16. Saya melakukan edukasi kesehatan pada pasien
terkait untuk memberikan informasi kepada pasien
dan keluarga sehingga pasien dapat mengambil
keputusan secara tepat.
17. Saya melakukan upaya promosi kesehatan untuk
merubah perilaku kesehatan pasien dan keluarga
bila diperlukan.
18. Saya menghargai dan mempertimbangan keputusan
yang diambil oleh pasien dalam proses asuhan.
19. Saya mengidentifikasi kebutuhan belajar anggota
tim/perawat baru/praktikan yang terlibat dalam
kegiatan tim.
20. Saya memberikan bimbingan kemampuan kepada
anggota tim/ perawat baru/praktikan terkait
kebutuhan asuhan pasien melalui perilaku yang
 TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
dapat dicontoh di dalam proses pengelolaan/ asuhan
pasien.
21. Saya mengidentifikasi masalah keperawatan yang
perlu ditindak lanjuti dengan penelitian.
22. Saya membuat usulan penelitian untuk
menindaklanjuti masalah penelitian yang
teridentifikasi
23. Saya menulis dan melaksanakan penelitian
berdasarkan masalah yang teridentifkasi dengan
berkonsultasi pada PK yang lebih tinggi.
24. Saya melaksanakan pengumpulan data sesuai
dengan prosedur dan memperhatikan prinsip etik.
25. Saya menganalisa temuan penelitian dan
mensosialisasikan hasil kepada yang berhak dan
berkepentingan .

Bagian III

Pada bagian ini berisi tentang evaluasi diri terhadap kinerja perawat pada
aspek sikap perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ceklis (√) pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda nilai.
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
RG : Ragu – ragu
STS TS RG S SS
Sikap Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
1. Bersikap adil dengan memperlakukan pasien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan
merupakan hal yang penting dalam pelayanan
keperawatan
2. Memberikan motivasi untuk menumbuhkan harapan
pasien serta menanamkan kepercayaan dan harapan
akan keberhasilan pengobatan perlu dilakukan oleh
perawat.
3. Memberikan perhatian kepada pasien terhadap
panggilan atau keluhan pasien baik secara verbal
maupun non verbal merupakan bagian dari sikap
caring dalam keperawatan.
4. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
 STS TS RG S SS
Sikap Yang Dilakukan
1 2 3 4 5
menyampaikan pendapatnya dan menerima kritik dari
pasien merupakan bagian dari sikap menghargai
keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan.
5. Peduli dan tanggap terhadap kebutuhan dasar pasien
merupakan keharusan yang dilakukan oleh perawat.
6. Melaksanakan asuhan keperawatan harus disertai
dengan pertimbangan prinsip-prinsip etik.
7. Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat
harus patuh terhadap standar dan pedoman
keperawatan yang berlaku.
8. Dalam melakukan asuhan pasien, perawat harus
memiliki kompetensi sesuai level kewenangannya.
9. Tindakan keperawatan harus dilakukan dengan
memperhatikan prinsip-prinsip tepat, cermat, dan
hemat.
10. Dalam kerjasama tim untuk melaksanakan proses
pelayanan kesehatan perawat harus saling
menghargai,dan percaya terhadap sejawat.
 Instrumen Penilaian Kinerja Perawat Pelaksana
Berdasarkan Kewenangan Klinis
(Atasan Langsung/Rekan Kerja)

Identitas Perawat Yang Dinilai

Nama :...................................................................................
Level Perawat Klinis : Perawat Klinis II (PK II)
Unit Kerja / Ruangan :...................................................................................
Penilai : Kepala Ruangan/Ketua Tim/Rekan Kerja (*)
Periode penilaian : Bulan........................................................................

Isian ini merupakan evaluasi oleh atasan langsung atau rekan kerja terhadap
kinerja Perawat Klinis II (PK II) yang terdiri dari aspek pengetahuan, keterampilan
dan sikap perawat pada lingkup pelayanan keperawatan. Instrumen ini merupakan
bagian dari penilaian kinerja keseluruhan yang dilakukan beberapa orang penilai
diantaranya oleh diri sendiri (self evaluation), atasan langsung dan rekan kerja (peer
group). Penilaian menggunakan banyak sumber dalam menilai (multi-rater
assessment) bertujuan untuk meningkatkan objektivitas penilaian.

Bagian I
Pada bagian ini berisi tentang evaluasi terhadap kinerja perawat pada aspek
keterampilan perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Mohon diberi tanda ceklis (√) pada indikator sesuai dengan pernyataan dalam kurun
waktu 1 bulan terakhir.
TP : Tidak Pernah SR : Sering
JR : Jarang SL : Selalu
KK : Kadang-kadang
TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Diamati
1 2 3 4 5
1. Perawat mengumpulkan data klinis dan
menyimpulkan diagnosa keperawatan, rencana
intervensi dan evaluasi keperawatan pada pasien
2. Perawat mempertimbangkan prinsip – prinsip etik
dalam mengambil keputusan klinis dalam
melaksanakan intervensi asuhan keperawatan
3. Perawat melakukan prinsip-prinsip komunikasi
teraupetik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
sesuai karakteristik dan masalah pasien.
4. Perawat peduli dan tanggap terhadap masalah
pasien dalam asuhan keperawatan
5. Perawat mengidentifikasi potensi resiko keselamatan
 TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Diamati
1 2 3 4 5
pasien dalam setiap tahap proses asuhan terhadap
pasien dan melakukan upaya pencegahan terjadinya
insiden keselamatan pasien.
6. Perawat membuat laporan insiden keselamatan
pasien sesuai SPO.
7. Perawat melakukan kajian terhadap kejadian dan
resiko infeksi.
8. Perawat bekerjasama dan berkoordinasi dalam
pengelolaan pasien baik dalam tim maupun antar
tim.
9. Perawat mampu mengklasifikasi kondisi pasien
berdasarkan tingkat ketergantungan pasien.
10. Perawat mampu membuat perencanaan asuhan
pasien yang menjadi tanggung jawab tim nya
11. Perawat mampu mengarahkan aktifitas anggota tim
dalam pelaksanaan asuhan dan bekerja secara tim.
12. Perawat mampu membagi tanggungjawab asuhan
pasien kepada anggota sesuai kapasitas dan
kompleksitas masalah.
13. Perawat melakukan supervisi dan evaluasi atas kerja
anggota tim dan memberikan koreksi sesuai
kebutuhan.
14. Perawat berkoordinasi dan berkonsultasi bila
menemukan masalah lebih kompleks dan spesifik
dengan PK yang lebih tinggi.
15. Perawat melakukan upaya perbaikan mutu asuhan
apabila ditemukan upaya pelayanan yang tidak
sesuai standar pada sekelompok pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
16. Perawat melakukan edukasi kesehatan pada pasien
terkait untuk memberikan informasi kepada pasien
dan keluarga sehingga pasien dapat mengambil
keputusan secara tepat.
17. Perawat melakukan upaya promosi kesehatan untuk
merubah perilaku kesehatan pasien dan keluarga
bila diperlukan.
18. Perawat menghargai keputusan yang diambil pasien
dan upaya untuk mengatasi masalahnya dan
memberikan penguatan/koreksi sesuai kebutuhan.
19. Perawat mengidentifikasi kebutuhan belajar anggota
tim/perawat baru/praktikan yang terlibat dalam
kegiatan tim.
 TP JR KK SR SL
Keterampilan Yang Diamati
1 2 3 4 5
20. Perawat memberikan bimbingan kemampuan kepada
anggota tim/ perawat baru/praktikan terkait
kebutuhan asuhan pasien melalui perilaku yang
dapat dicontoh di dalam proses pengelolaan/ asuhan
pasien.
21. Perawat mengidentifikasi masalah keperawatan yang
perlu ditindak lanjut dengan penelitian.
22. Perawat mengajukan usulan sesuai dengan masalah
yang diteliti.
23. Perawat menulis dan melaksanakan penelitian
berdasarkan masalah yang teridentifkasi dengan
berkonsultasi pada PK yang lebih tinggi.
24. Perawat melaksanakan pengumpulan data sesuai
dengan prosedur dan memperhatikan prinsip etik.
25. Perawat menganalisa temuan hasil penelitian dan
melaporkan hasil penelitian.

Bagian II

Pada bagian ini berisi tentang evaluasi terhadap kinerja perawat pada aspek
sikap perawat dalam lingkup praktik keperawatan.
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ceklis (√) pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda nilai dalam kurun waktu 1
bulan terakhir.
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju
RG : Ragu - ragu
STS TS RG S SS
Sikap Perawat Yang Diamati
1 2 3 4 5
1. Perawat menunjukkan bersikap adil dengan
memperlakukan pasien tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar golongan

2. Perawat menunjukkan motivasi dalam

menumbuhkan harapan pasien serta menanamkan
kepercayaan dan harapan akan keberhasilan
pengobatan
3. Perawat menunjukkan perhatian kepada pasien
terhadap panggilan atau keluhan pasien baik secara
verbal maupun non verbal.
 STS TS RG S SS
Sikap Perawat Yang Diamati
1 2 3 4 5
4. Perawat memperlihatan bahwa pasien diberikan
kesempatan untuk menyampaikan pendapatnya dan
menerima kritik dari pasien.
5. Perawat menunjukkan sikap peduli dan tanggap
terhadap kebutuhan pasien
6. Perawat memperlihatkan bahwa dalam
memberikan asuhan keperawatan
mempertimbangan prinsip-prinsip etik
7. Perawat memperlihatkan bahwa dalam melakukan
tindakan keperawatan memperhatikan standar dan
pedoman keperawatan yang berlaku.
8. Perawat menunjukkan rasa percaya diri dalam
melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan
kompetensinya.
9. Perawat memperlihatkan dalam melakukan
tindakan keperawatan dengan tepat, cermat, hemat
10. Perawat memperlihatkan kemauan bekerja sama
dengan sesama sejawat satu tim demi tercapainya
tujuan pelayanan kesehatan