RM 029 Asesmen Pra Anestesi & Sedasi

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI

Kesadaran Berat Tekanan Frekuensi Frekuensi Suhu CVP Diagnosis :


Badan Darah Nadi Napas SpO2

Riwayat Operasi/ Anestesi Rencana Tindakan:


Riwayat komplikasi anestesi pada pasien/ keluarga  Ada
 Tidakada
Gigi :  Tampak  Goyah Obat yang sedang
normal semua  Atas  Sebagian  Atas dikonsumsi:
 Gigi palsu  Bawah  Bawah
Jalan nafas  Tidak ada masalah yang terlihat Alergi obat/ makanan:

SkorMallampati : Pemeriksaan Radiologi


Lab
Hb: Rontgen
Ht : EKG
Respirasi : Trombosit:
GDS : USG :
 Asma  PPOK  ISPA  Riwayat ISPA Sleep Puasa
 Merokok  Ya  Tidak Apena
Makan terakhir pukul :

Kardiovaskuler Rencana Anestesi :


 Angina  Dislipidemia  Lain-lain
ASA 1 2 3 4 5 6 E
 CAD  MCI  normal
 CHF  Pacemaker Rencana GA-REG-IV Sed- L/MAC
 Disritmia  Penyakit
 Hipertensi Katup Premedikasi:
Sistem Pencernaan
 Penyakit liver  Lain-lain  Normal Obat
 Mual/ muntah  Drug/ Alcohol Abuse
Neuro/ Musculoskeletal Waktu :
 Arthritis  Kejang
 CVA/TIA  Lain- lain
 Kelumpuhan  Normal
 Penyakit neuromuskular Lhoseumawe, Jam
Ginjal/ Endokrin Dokter Anestesi
 DM  Riwayat steroid  Lain-lain
 Gagal ginjal/ dialisis  Penyakit tiroid
Lain -lain
 Koagulopati  Kehamilan ( )
 Obesitas  Riwayat psikiatri
029/rev00/IRM/RI/2018

Anda mungkin juga menyukai