RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu Telp. (0729) 21162

KABUPATEN PRINGSEWU - LAMPUNG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

NOMOR: 001/C/PAP/RSSA/VII/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT

SURYA ASIH PRINGSEWU

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka

diperlukan penyelenggaraan asuhan pasien yang seragam dan
bermutu;
b. bahwa proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan
banyak praktisi pelayanan kesehatan serta dapat melibatkan
berbagai unit kerja dan pelayanan;
c. bahwa pengintegrasian aktivitas asuhan pasien menghasilkan
proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif pada
sumber daya manusia dan sumber daya lain, serta kemungkinan
hasil asuhan pasien yang lebih baik;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a, b, dan c perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Surya Asih mengenai kebijakan pelayanan dan asuhan
pasien yang seragam dan terintegrasi;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011
tentang Pelayanan;
4. Permenkes Nomor 169 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
5. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang Informed Consent;
6. Permenkes Nomor 1691 Tahun 2010 tentang Keselamatan
Pasien;
7. Permenkes Nomor 1438 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Pasien;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

TENTANG PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN;

Kesatu : Kebijakan pelayanan dan asuhan pasien yang seragam dan

terintegrasi di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan

dan jika di kemudian hari terdapat kekurangan atau kekeliruan
maka akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di Pringsewu
Pada tanggal 24 November 2022

DIREKTUR RS SURYA ASIH

dr. Hetti Frawati Br. Simamora

NIK 01.43052013
 Lampiran : Keputusan Direktur RS
Nomor : 001/C/PAP/RSSA/VII/2022
Tanggal : 24 November 2022

KEBIJAKAN
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

A. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1. Pelayanan yang Seragam dan Terintegrasi
a. Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan pada semua pasien sesuai
peraturan perundang-undangan.
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
c. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24
(dua puluh puluh empat) jam.
d. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya
e. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, seragam di semua unit
pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
f. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit rumah sakit.
g. Rencana pelayanan atau asuhan setiap pasien diintegrasikan dan
dikoordinasikan di antara berbagai unit kerja dan pelayanan.
h. Bentuk pengintegrasian dan koordinasi aktivitas pelayanan pasien di rumah
sakit terdiri dari elemen:
i. Pelaksanaan asuhan yang seragam didokumentasikan dalam
rekam medis (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
2. Rencana dan Pemberian Asuhan Pasien
a. Pelaksanaan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi didokumentasikan dalam rekam medis
b. Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk melakukan
intergrasi dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik
misalnya pemberian asuhan pasien secara tim oleh para PPA,
ronde pasien multi disiplin, formulir catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) dan manajer pelayanan pasien/case
manager.
c. Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan:
1) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan
klinis/ketua tim PPA (clinical leader)
2) PPA bekerja sevagai tiom intra dan interdisiplin dengan kolaborasi
interprofessional dibantu dengan Panduan Praktek Klinis (PPK),
panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protocol, prosedur, standing order dan
catatan pekembangan pasien terintegrasi (CPPT).
3) Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga
kesinambungan pelayanan.
4) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam
asuhan bersama PPA harus memastikan:
a) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang unik sesuai dengan hasil pengkajian
b) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien
c) Respon pasien terhadap asuhan dipantau
d) Rencana asuhan dimodifikasi bila diperlukan sesuai
dengan respons pasien
d. Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien,
harus tersedia dan mudah diakses sehingga dapat ditindaklanjuti
tepat waktu serta ditulis pada Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medik atau elektronik rekam
medic
e. Pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten dan berwenang
didokumentasikan di CPPT pada kolom instruksi.
f. Instruksi seperti apa yang harus tertulis/didokumentasikan
(bukan instruksi melalui telepon atau instruksi lisan saat PPA
yang memberi instruksi sedang berada di tempat/rumah sakit},
antara lain:
1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada
situasi darurat dan ketika dokter tidak ada ditempat/rumah
sakit.
2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter
yang memberi instruksi sedang melakukan tindakan/prosedur
steril
g. Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
tertentu harus disertai indikasi klinis bila hasilnya berupa
interpretasi.
 h. Prosedur dan tindakan dilakukan sesuai instruksi PPA,
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
i. Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan
telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam
rekam medis termasuk pencatatan efek samping.

3. Rencana Asuhan Individual Setiap Pasien

a. PPA membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah
diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam sesuai
hasil pengkajian awal.
b. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA
c. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang
kompeten dan berwenang dengan cara yang seragam dan
didokumentasikan di CPPT.
d. Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang
terukur sesuai kebutuhan dan kondisi pasien srerta
didokumentasikan dalam rekam medis
e. DPJP melakukan evaluasi/reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan serta memberi
tandatangan di CPPT kolom reviu dan verifikasi.

B. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN

PELAYANAN RISIKO TINGGI
1. Pasien Risiko Tinggi dan Pelayanan Risiko Tinggi
a. Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya meliputi:
1) Pasien emergensi
2) Pasien koma (dirujuk)
3) Pasien denghan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan
diabetes
4) Pasien dengan risiko bunuh diri
5) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit
yang berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa
6) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”
 7) Pelayanan pada pasien yang direstrain
8) Pelayanan pasien paliatif
9) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia
(geriatri),
10) anak-anak dan pasien berisiko tindak kekerasan

Risiko tambahan setelah dilakukan tindakan atau rencana asuhan:

 Pasien jatuh
b. Identifikasi pasien risiko tinggi dilakukan pada asesmen
awal keperawatan (Form Asesmen keperawatan Rawat Inap dan
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
c. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi.
d. Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi pada populasi anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri meliputi:
1) Rencana asuhan perawatan pasien
2) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA
secara efektif
3) Pemberian informed consent jika diperlukan
4) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan
5) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan
6) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk
pemberian pelayanan.
7) Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi didokumentasikan dalam
rekam medik (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
8) Pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu rumah sakit

2. PELAYANAN GERIATRI
a. Tingkat jenis pelayanan geriatri :
1) Tingkat Sederhana (rawat jalan dan home care)
2) Tingkat Lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan home care)
3) Tingkat Sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care
klinik asuhan siang)
 4) Tingkat Paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap
akut, rawat inap kronis, rawat inap psychogeriatri, penitipan
pasien respite care dan home care)

b. RS Surya Asih Pringsewu memberikan pelayanan geriatri sesuai

dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
c. Rs Surya Asih Pringsewu menetapkan tim terpadu geriatri dan
telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis
pelayanan geriatri adalah pelayanan geriatri tingkat sederhana yaitu
rawat jalan geriatric.
d. RS Surya Asih Pringsewu melaksanakan proses pemantauan dan
evaluasi kegiatan pelayanan geriatri dengan membuat laporan
kegiatan pelayanan geriatri secara berkala kepada pimpinan rumah
sakit.
e. RS Surya Asih Pringsewu melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service) melalui program PKRS dan tersedia leaflet,
brosur atau alat bantu kegiatan edukasi yang memuat materi
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat.
f. RS Surya Asih Pringsewu melakukan evaluasi dan membuat
laporan kegiatan pelayanan secara berkala meliputi pencatatan
kegiatan dengan indicator antara lain rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien

3. Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien yang Memburuk

RS Surya Asih Pringsewu telah menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk (Early Warning
System/EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekem medik
pasien, meliputi:
a. EWS dilakukan pada pasien gawat darurat dan rawat inap
b. Staf klinis dilatih menggunakan EWS secara berkala
c. Staf klinis mampu melaksanakan EWS dengan melakukan
skoring EWS pada form
4. Pelayanan Resusitasi
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi
meliputi:
a. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area rumah sakit.
b. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien
c. Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera
saat dikenali henti jantung paru dan bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit.
d. Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
atau pelayanan resusitasi secara berkala

5. Pelayanan Darah dan Produk Darah

Pelayanan darah dan produk darah meliputi:
a. Pemberian persetujuan (informed consent)
b. Permintaan darah
c. Tes kecocokan
d. Pengadaan darah
e. Penyimpanan darah
f. Identifikasi pasien
g. Distribusi dan pemberian darah
h. Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfuse

Pelayanan darah dan produk darah diberikan kepada pasien:

a. Pelayanan darah dan produk darah diberikan kepada pasien
yang membutuhkan darah dan produk darah.
b. Indikasi transfusi darah dan komponen-komponennya adalah:
1) Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian
volume dengan cairan
2) Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara
lain
c. Permintaan transfusi darah dilakukan oleh DPJP,
didokumentasikan dalam rekam medik (Form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dan form permintaan darah dari
PMI.
 d. Jumlah darah yang diminta sesuai dengan kebutuhan
rencana pengobatan pasien.
e. DPJP/dokter umum melakukan informed consent pemberian
transfusi darah yang diperlukan kepada pasien dan keluarga.
f. Pada saat akan dilakukan transfusi darah, verifikasi dilakukan oleh
2 orang petugas untuk mencocokkan identifikasi pasien, jenis
darah, golongan darah dan nomor stok kantong darah antara
kantong darah, formulir permintaan darah, label darah dan tanggal
kadaluarsa.
g. Pemantauan pasien transfusi darah dengan melakukan
observasi tanda vital ditulis pada Form Lembar Observasi Tranfusi.
h. Identifikasi dan respons terhadap potensi timbulnya reaksi
transfusi
i. Pemberian pelayanan darah dan produk darah kepada
pasien didokumentasikan dalam rekam medik (Form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
j. Staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah
dan produk darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi

C. PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

1. Makanan untuk setiap pasien rawat inap dan terapi nutrisi
terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional
2. Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk
kondisi, perawatan dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
tepat waktu
3. Instruksi pemberian makanan pasien sesuai dengan status gizi
dan kebutuhan pasien sebelum pasien rawat inap diberi makanan
4. Pemberian edukasi tentang batasan-batasan diet pasien dan
penyimpanan
5. yang baik untuk mencegah kontamiasi bila makanan
disediakan oleh keluarga
6. Pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup
rencana, pemberian dan evaluasi terapi gizi dan didokumentasikan
dengan IAR oleh Dietisien direviu dan verifikasi oleh DPJP
7. Pemantauandan evaluasi terapi gizi didokumentasikan dalam rekam
medis pasien

D. PENGELOLAAN NYERI
 1. Rumah sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining,
pengkajian dan tata laksana untuk mengatasi nyeri terdiri dari:
2. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal
dan pengkajian ulang
3. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat
merupakan akibat dari terapi, prosedur atau pemeriksaan
4. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas
dari mana nyeri berasal
5. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
6. Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian
dan pengelolaan nyeri
7. Pengkajian awal pada pasien nyeri hebat/membutuhkan penanganan
segera terdiri dari skrining (rapid assessment} dan pengkajian
lanjutan
8. Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri
9. Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut
10. Staf mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan
edukasi bagi pengelolaan nyeri
11. Pemberian edukasi didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

E. PELAYANAN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN

Asuhan pasien menjelang akhir kehidupan memperhatikan kebutuhan
pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien
sertta didokumentasikan dalam rekam medis.
Pelayanan menjelang akhir kehidupan meliputi:
1. Skrining
Dilakukan untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase
menjelang ajal.
2. Pengkajian
 PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang
bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
keluarganya. Pengkajian awal dan ulang dilakukan dengan
menilai kondisi pasien meliputi:
a. Manajemen gejala dan respons pasien termasuk mual,
kesulitan bernafas dan nyeri
b. Faktor yang memperparah gejala fisik
c. Orientasi spiritual pasien dan keluarga termasuk keterlibatan
dalam kelompok agama tertentu
d. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus
asa, penderitaan dan rasa bersalah
e. Status psikososial pasien dan keluarganya seperti
kekerabatan,
f. kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit
g. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien
dan keluarganya
h. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis
3. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan
termasuk keputusan Do Not Resuscitate/DNR
4. Pengkajian awal dan ulang pasien menjelang akhir kehidupan
dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medik pasien
5. Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap
kebutuhan biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual pasien dan
keluarga
6. Pemberian asuhan pasien menjelang akhir kehidupan
didokumentasikan
7. secara terintegrasi dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

DIREKTUR RS SURYA ASIH

dr. Hetti Frawati Br. Simamora
NIK 01.43052013