Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 31 tayangan

    Form Permohonan User SISRUTE

    Diunggah oleh

    Puskesmas Rawat Inap Cirinten
    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk tujuan rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh kepala fasyankes/Dinkes dan mencakup informasi tentang nama fasyankes, nama dan NIP pemohon, daftar nama user yang diinginkan beserta NIK dan nomor HP, serta persetujuan atasan. Formulir ini wajib dilampirkan saat pendaftaran akun SISRUTE dan pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Permohonan User SISRUTE

    Diunggah oleh

    Puskesmas Rawat Inap Cirinten
    31 tayangan3 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk tujuan rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh kepala fasyankes/Dinkes dan mencakup informasi tentang nama fasyankes, nama dan NIP pemohon, daftar nama user yang diinginkan beserta NIK dan nomor HP, serta persetujuan atasan. Formulir ini wajib dilampirkan saat pendaftaran akun SISRUTE dan pen

    Deskripsi Asli:

    sdgsg

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk tujuan rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh kepala fasyankes/Dinkes dan mencakup informasi tentang nama fasyankes, nama dan NIP pemohon, daftar nama user yang diinginkan beserta NIK dan nomor HP, serta persetujuan atasan. Formulir ini wajib dilampirkan saat pendaftaran akun SISRUTE dan pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    31 tayangan3 halaman

    Form Permohonan User SISRUTE

    Diunggah oleh

    Puskesmas Rawat Inap Cirinten
    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk tujuan rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh kepala fasyankes/Dinkes dan mencakup informasi tentang nama fasyankes, nama dan NIP pemohon, daftar nama user yang diinginkan beserta NIK dan nomor HP, serta persetujuan atasan. Formulir ini wajib dilampirkan saat pendaftaran akun SISRUTE dan pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 3

    FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

    No. Dokumen FRM/INEV/002


    SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
    Versi 1
    Tanggal 15 Februari 2022

    Tanggal Pengajuan User : 20 Oktober 2022


    Nama : Saeful Mubaroq,S.Kep
    NIP :
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Pamandegan / Dinkes Kabupaten Lebak
    Kode Fasyankes/Dinkes : (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
    Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
    Alamat :
    Kabupaten/Kota : Lebak - Rangkasbitung
    Provinsi : Banten
    No. Telepon Fasyankes/Dinkes :

    Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE


    Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
    SISRUTE
    Daftar Permohonan User

    NO Nama NIK No HP Aktif Email


    1 Deni Rahayu 3602172512910003 082213087165 Oosuyeah25@gmail.com
    2 dr.Maulia 3602145806830002 081322397647 mauliasafriani@gmail.com
    3 Siti Endah Listiani 3602174706820005 081210705996 st.endahlistiani@gmail.co
    m
    4 Siti Rosmawati 3602174106790001 081285781450 kemuningrangkas@gmail.c
    om
    5 Puskesmas pkmpamandegan@gmail.c
    om

    Pemohon,

    (………………..)
    Menyetujui,
    FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
    No. Dokumen FRM/INEV/002
    SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
    Versi 1
    Tanggal 15 Februari 2022

    Atasan Pemohon
    Jabatan

    ttd & stempel

    ( …………………)
    *) Coret yang tidak perlu

    Keterangan:
    1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
    dalam satu fasyankes
    2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
    3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
    Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

    CONTOH PENGISIAN FORM


    FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
    No. Dokumen FRM/INEV/002
    SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
    Versi 1
    Tanggal 15 Februari 2022

    Anda mungkin juga menyukai