DAFTAR FORMULIR MANAJEMEN RISIKO

Strategis Strategis Operasional

No Daftar Formulir Pemda OPD OPD Keterangan
1 Penetapan Konteks Risiko Strategis OPD Form 2.a Form 2.b Form 2.c Disusun per urusan per OPD
2 Formulir Kertas Kerja Identifikasi Risiko Strategis OPD Form 3.a Form 3.b Form 3.c Disusun per urusan per OPD
3 Kriteria Risiko - - -
4 Formulir Kertas Kerja Hasil Analisis Risiko Form 4 Form 4 Form 4 Gabungan RSP, RSO, ROO per
urusan per OPD. Selanjutnya akan
dikompilasi oleh Bappeda selaku
UPR tingkat Pemda
5 Formulir Kertas Kerja Daftar Risiko Prioritas Form 5 Form 5 Form 5 Sda
6 Formulir Kertas Kerja Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada Form 7 Form 7 Form 7
dan Masih Dibutuhkan (RTP atas Hasil Identifikasi Risiko) sda
7 Pengkomunikasian atas Kegiatan Pengendalian yang Dibangun Form 8 Form 8 Form 8 sda
8 Rancangan Pemantauan atas Kegiatan Pengendalian Intern yang Form 9 Form 9 Form 9
Dibutuhkan sda
9 Pencatatan Kejadian Risiko (Risk Event) Dan Pelaksanaan RTP Form 10 Form 10 Form 10 sda
 Form 2.b

PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
OPD yang Dinilai : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Sumber Data Renstra RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tujuan Strategis 1. Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Sasaran Strategis 1 Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan
2 Meningkatnya pengembangan layanan media
3 Terwujudnya peningkatan kompetensi dan kinerja SDM Kesehatan
4 Meningkatnya sarana dan prasarana kesehatan
5 Terwujudnya peningkatan layanan rekam medis dan SIM RS
6 Terwujudnya monitoring dan evaluasi pemanfaatan pelayanan yang
IKU Sasaran Bidang sudah tersedia
IKU Sasaran OPD 2022
Pelayanan Medis
1.1.a.
2.1.a.
3.1.a.
4.1.a.

Program Strategis 2.1.1 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Sasaran Program 2.1.1. Tercapainya persentase pasien yang terlayani di RSU

IKU Program OPD IKU Program OPD 2022

2.1.1.a 100%

Informasi lain Sarikan dari dokumen lain…..................................

Parepare, 02 Januari 2022
Kabid Pelayanan Medis
RSUD. Andi Makkasau
Kota Parepare

…................................
 Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Bidang Penunjang Pelayanan Medis

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Nama OPD : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Sasaran Strategis/Perkin Indikator Kinerja C/UC Pihak yang
Uraian Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Terkena

a b c d e f g h i j k
1 Meningkatnya mutu pelayanan % indikator SPM 100% Kabid Penunjang Pelayanan Internal C RSAM
kesehatan
% penggunaan TT (BOR) Kabid Penunjang Pelayanan Internal C RSAM
LOS Kabid Penunjang Pelayanan Internal C RSAM
TOI Kabid Penunjang Pelayanan

BTO Kabid Penunjang Pelayanan

NDR Kabid Penunjang Pelayanan

GDR Kabid Penunjang Pelayanan

2 Meningkatnya pengembangan Jumlah layanan medis yang Tidak tersedianya tenaga medis Kabid Penunjang Pelayanan
layanan medis dikembangkan
Kompetensi pegawai

Tertatanya jadwal poliklinik dan Kabid Penunjang Pelayanan

HFIS

3 Terwujudnya peningkatan Terlaksananya pendidikan dan Kabid Penunjang Pelayanan

kompetensi dan kinerja SDM pelatihan tenaga medis dan
kesehatan kesehatan lainnya minimal 20
jam/tahun

4 Meningkatnya sarana dan prasarana Jumlah ketersediaan alat kesehatan Kabid Penunjang Pelayanan
kesehatan pada tiap unit layanan
Pemeliharaan alat kesehatan Kabid Penunjang Pelayanan
% alat kesehatan yang dikalibrasi Kabid Penunjang Pelayanan

5 Terwujudnya peningkatan layanan % pemenuhan form rekam medik RJ Kabid Penunjang Pelayanan
rekam medis dan SIM RS dan RI

Pengembangan menu SIM RS Kabid Penunjang Pelayanan

 6 Terwujudnya monitoring dan evaluasi % dokumen monev pemanfaatan Kabid Penunjang Pelayanan
pemanfaatan pelayanan yang sudah layanan
tersedia

...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................

......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sasaran program per urusan sebagaimana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja program
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Bagian Ketatausahaan dan Hukum

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Nama OPD : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Sasaran Strategis/Perkin Indikator Kinerja C/UC Pihak yang
Uraian Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Terkena

a b c d e f g h i j k
1 Terwujudnya mutu dan kualitas % tertib administrasi pengelolaan Kabag Ketatausahaan dan Hukum Internal C RSAM
SDM rumah sakit, jumlah tenaga kepegawaian
kesehatan yang mengikuti pelatihan % pemeliharaan sarana dan Kabag Ketatausahaan dan Hukum Internal C RSAM
dan prosentase tenaga kesehatan prasarana tepat guna
yang telah memiliki sertifikat
kompetensi SIP/STR dan
ketersediaan sarpras dalam kondisi
laik

2 Terwujudnya produk hukum yang Jumlah dokumen produk hukum Kabag Ketatausahaan dan Hukum
sesuai ketentuan peraturan yang diterbitkan
perundang-undangan serta Jumlah dokumen PKS yang Kabag Ketatausahaan dan Hukum
peningkatan kerjasama dengan diterbitkan
pihak III

...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................

......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sasaran program per urusan sebagaimana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja program
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Bagian Perencanaan, Diklat dan Penelitian

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Nama OPD : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Sasaran Strategis/Perkin Indikator Kinerja C/UC Pihak yang
Uraian Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Terkena

a b c d e f g h i j k
1 Terwujudnya sistem perencanaan Persentase kelengkapan dokumen Kabag Perencanaan, Diklat dan Internal C RSAM
dan pelaporan program dan perencanaan dan evaluasi (LAKjIP, Penelitian
kegiatan secara tepat waktu LPPD dan Monitoring) tepat waktu
dan mutu

2 Terwujudnya RSUD Andi Makkasau Jumlah institusi yang melaksanakan Kabag Perencanaan, Diklat dan
sebagai wahana pendidikan dan pendidikan dan penelitian di rumah Penelitian
penelitian sakit
Jumlah mahasiswa yang melakukan Kabag Perencanaan, Diklat dan
pendidikan dan penelitian di rumah Penelitian
sakit

...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................

......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sasaran program per urusan sebagaimana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja program
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Bagian Keuangan

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Nama OPD : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Sasaran Strategis/Perkin Indikator Kinerja C/UC Pihak yang
Uraian Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Terkena

a b c d e f g h i j k
1 Terwujudnya kemandirian keuangan Kemampuan rumah sakit membiayai Kabag Keuangan Internal C RSAM
RS belanja operasional

2 Terwujudnya tata kelola keuangan Laporan keuangan mendapatkan Kabag Keuangan

yang transparan dan akuntabel opini WTP

...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................

......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sasaran program per urusan sebagaimana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja program
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Bidang Pelayanan

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Nama OPD : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Sasaran Strategis/Perkin Indikator Kinerja Uraian Indikator C/UC Pihak yang
Uraian Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Terkena

a b c d e f g h i j k
1 Meningkatnya mutu pelayanan Indeks kepuasan pasien Kabid Pelayanan Internal C RSAM
keperawatan
% capaian indikator SPM yang Keterlambatan pengisian Resume Dpjp terlambat mengisi resume Kabid Pelayanan 1.Dpjp menulis resume secara Pengajuan klaim yang
memenuhi target Medis medis setelah bayi di pulangkan kolektif terlambat
2.Format pengisian
yang terlalu banyak
External UC Rumah Sakit.

% kesesuaian terhadap standar Pelatihan nicu Pelayanan Neonatus yang belum Kabid Pelayanan Belum ada petugas Nicu yang Pelayanan keperwatan
akreditasi rumah sakit optimal terlatih dengan Pelatihan NICU Neonatus yang belum
dasar optimal
Pasien dan
internal C
Rumah Sakit.

2 Meningkatnya mutu pelayanan % ketersediaan sarana dan Alat cpap kurang Pelayanan bayi gawat napas yang Kabid Pelayanan alat bantu gawat napas yang tidak internal 1.Penanganan bayi gawat
instalasi penunjang rumah sakit prasarana pelayanan di instalasi tidak optimal memadai napas yang tidak optimal
sesuai kebutuhan 2.Tidak bisa menerima bayi
rujukan 3.Risiko
merujuk ke RS lain
4.Mengurangi income RS

% ketersediaan SDM sesuai Kabid Pelayanan

kompetensi

...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................

......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sasaran program per urusan sebagaimana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja program
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Bidang Informasi dan Komunikasi

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Nama OPD : RSUD. Andi Makkasau Kota Parepare
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode Renstra Tahun 2018-2023
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Sasaran Strategis/Perkin Indikator Kinerja C/UC Pihak yang
Uraian Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber Uraian
Terkena

a b c d e f g h i j k
1 Meningkatnya kualitas layanan % ketersediaan informasi dan Kabid Infokom Internal C RSAM
informasi dan komunikasi serta promosi meningkat
penyebaran informasi RS

2 Terwujudnya penyelenggaraan % penyelenggaraan pelayanan yang Kabid Infokom

pelayanan berdasarkan SPM/SPO sesuai standar
yang ditetapkan

3 Terwujudnya pengawasan dan % kepatuhan terhadap SOP Kabid Infokom

pengendalian pelayanan meningkat

...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................

......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........
...................................... ...................................... ...................................... ............................. ................... ...................................... ...........................
......... ................... ...........

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sasaran program per urusan sebagaimana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja program
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
3. TINGKAT RISIKO 3. TINGKAT RISIKO

Level Konsekuensi
MATRIK ANALISIS RISIKO 1 2 3 4 5 MATRIK ANALISIS RISIKO
Tidak Sangat
Minor Moderat Signifikan
Signifikan Signifikan
5 Hampir pasti 9 15 18 23 25 5
terjadi
Level Kemungkinan

Level Kemungkinan
4 Sering terjadi 6 12 16 19 24 4

3 Kadang terjadi 4 10 14 17 22 3

2 Jarang terjadi 2 7 11 13 21 2

Hampir tidak
1 terjadi 1 3 5 8 20 1

Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi
Sangat Tinggi
SIKO

Level Konsekuensi Level Konsek

ANALISIS RISIKO 1 2 3 4 5 MATRIK ANALISIS RISIKO 1 2
Tidak Sangat Tidak
Minor Moderat Signifikan Minor
Signifikan Signifikan Signifikan
Hampir
Hampir pasti 9 15 18 23 25 5 pasti 9 15
terjadi
terjadi
Sering

Level Kemungkinan
Sering terjadi 6 12 16 19 24 4 6 12
terjadi

Kadang terjadi 4 10 14 17 22 3 Kadang 4 10

terjadi
Jarang
Jarang terjadi 2 7 11 13 21 2 2 7
terjadi
Hampir
Hampir tidak
terjadi 1 3 5 8 20 1 tidak 1 3
terjadi
kebijakan MR RSUD AM

endah Sedang Tinggi Sangat Tinggi Rendah Sedang Tinggi

ditetapkan pada saat analisis

endah 1-5

edang 6- 13

inggi 14 - 19
at Tinggi 20 - 25

Level Konsek
1 2
MATRIK ANALISIS RISIKO
Tidak
Signifikan Minor

Hampir
5 pasti 9 15
terjadi

Level Kemungkinan
Sering
4 6 12
terjadi
Kadang
3 4 10
terjadi

2 Jarang 2 7
terjadi
Hampir
1 tidak 1 3
terjadi

Rendah Sedang Tinggi

Level Konsekuensi
3 4 5
Sangat
Moderat Signifikan
Signifikan
18 23 25

16 19 24

14 17 22

11 13 21

5 8 20

Tinggi Sangat Tinggi

Level Konsekuensi
3 4 5
Sangat
Moderat Signifikan Signifikan

18 23 25

16 19 24

14 17 22

11 13 21

5 8 20

Tinggi Sangat Tinggi

 Form 4

Formulir Kertas Kerja

Hasil Analisis Risiko

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
No. Uraian Risiko Kode Risiko
Skala Kemungkinan *) Skala Dampak*) Tingkat Risiko
a b c d e f=dxe
1 0:00 ..............

2 0:00 ..............

3 dst......................................

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai Form 3.b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran Form 3.b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 Form 5

Formulir Kertas Kerja

Daftar Risiko Prioritas

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Kode Skala
No Uraian Risiko Pemilik Risiko Penyebab Dampak
Risiko Risiko
a b c d e f g
1 0:00 .............. .............. Direktur ................. 0:00 0:00
.....................

2 ...................................... .............. .............. Kadis .................... ...................................... ......................................

..................

3 ...................................... .............. .............. Kadis .................... ...................................... ......................................

..................

4 ...................................... .............. .............. Kadis .................... ...................................... ......................................

..................
 5 dst...................................... .............. .............. Kadis .................... ...................................... ......................................
..................

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai Form 4)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Form 3.b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Form 3.b
 Form 7

Formulir Kertas Kerja

Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Uraian Pengendalian Rencana Tindak Pemilik/ Penangungg Target Waktu

No Uraian Risiko Kode Risiko Celah Pengendalian
yang Sudah Ada *) Pengendalian Jawab Penyelesaian

a b c d e f g h
1 0:00 .................................... .................................... .................................... .................................... Direktur ....................... …................20xx
.. .. .. .. ...............

2 ...................................... .................................... .................................... .................................... .................................... Kadis .......................... …................20xx

.. .. .. .. ............

3 ...................................... .................................... .................................... .................................... .................................... Kadis .......................... …................20xx

.. .. .. .. ............

4 dst...................................... .................................... .................................... .................................... .................................... Kadis .......................... …................20xx

.. .. .. .. ............

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian ‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung
dibersihkan 2 kali sehari.
Kolom e diisi dengan alasan tidak efektif:
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Form 8

PENGKOMUNIKASIAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Penerima Informasi Realisasi Waktu Pelaksanaan Keterangan
Pengkomunikasian Pelaksanaan

a b c d e f g h
1 ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...............20xx …..........................

2 ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...............20xx …..........................

3 ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...............20xx …..........................

4 dst...................................... ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...............20xx …..........................

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan (berasal dari form 7)
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian (contoh: Rapat/Sosialisasi, Surat Edaran/Sosialisasi)
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan (Contoh: Triwulan I, Triwulan II, Triwulan III, dan Triwulan IV)
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan (Contoh: Februari 20xx, Maret 20xx, dst)
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan pelaksanaan dan tindaklanjutnya, kegiatan dokumentasinya, serta keterangan lainnya. (Contoh: Telah dilaksanakan dan ditindaklanjuti. Dokumentasi berupa notulen)
 Form 9

RANCANGAN PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN INTERN YANG DIBUTUHKAN

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan

a b c d e f g
1 ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...........20xx …...........

2 ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...........20xx …...........

3 ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...........20xx …...........

4 ...................................... ...................................... ...................................... …................20xx …...........20xx …...........

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan (Form 7)
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan (Contoh: Konfirmasi persiapan, kunjungan lapangan, dan laporan pelaksanaan kegiatan)
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan (Contoh: Bulanan oleh Kepala Dinas terkait, Triwulanan oleh Inspektur)
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan (Contoh: Triwulan I 20xx, Triwulan II 20xx)
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan (Contoh: Februari 20xx, Maret 20xx)
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan hasil kegiatan pemantauan, pelaksanaan monitoring, pendokumentasian, pendistribusian, dan keterangan lainnya.
(contoh: 'Monitoring telah dilaksanakan, didokumentasikan, dan didistribusikan)
 Form 10

PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Nama Pemda : Pemerintah Kota Parepare

Tahun Penilaian : 2022
Tujuan Strategis : Meningkatkan Kualitas Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Kejadian Risiko Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan RTP Keterangan
Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal terjadi Sebab Dampak
a b c d e f g h i j k
1 ...................................... .............. ..............20xx .............. .............. …....... ...................................... ..............20xx ..............20xx …...........

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….
Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan (Contoh: Tidak terjadi / 02 Februari 20xx)
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan (Contoh: Adanya erosi di salah satu badan bendungan sehingga air mengalir melalui lubang-lubang/pondasi)
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan (Contoh: Terdapat bendungan yang badannya pecah dan retak)
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan (Contoh: Tidak terjadi risiko/ Risiko terjadi sebagian (<50% total))
Kolom h diisi dengan RTP yang akan dilakukan
Kolom i diisi dengan Rencana Pelaksanaan RTP (Contoh: Triwulan I 20xx, Triwulan II 20xx)
Kolom J diisi dengan Realisasi Pelaksanaan RTP (Contoh: Februari 20xx, Maret 20xx)
Kolom k diisi dengan keterangan RTP (Contoh:Telah dilaksanakan dan ditindaklanjuti)