KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3213090708200002
Nama Kepala Keluarga : IYUS MULYANA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IYUS MULYANA 3213091405830006 LAKI-LAKI SUBANG 14-05-1983 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 NURBAETI 3213096404680001 PEREMPUAN SUBANG 12-04-1989 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 VINA NUR MUHAZAH 3213094503100001 PEREMPUAN SUBANG 05-03-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 MUHAMAD GALIH SAPUTRA 3213093001200003 LAKI-LAKI KARAWANG 30-01-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 MUHAMAD GALUH SAPUTRA 3213093001200004 LAKI-LAKI KARAWANG 30-01-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-01-2017 KEPALA KELUARGA WNI - - KASNAWI WIJAYA NUR HASANAH
2 KAWIN TERCATAT 12-01-2017 ISTRI WNI - - CARDI ARAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ENDANG HAERUL FERMANA NURBAETI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IYUS MULYANA NURBAETI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IYUS MULYANA NURBAETI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IYUS MULYANA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092712100068
Nama Kepala Keluarga : UMAR Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 UMAR 3213091509680006 LAKI-LAKI SUBANG 15-09-1968 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 HARTATI 3213094107720600 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1972 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SENTANU KUMARAJATI 3213091106150001 LAKI-LAKI SUBANG 11-06-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 15-01-2016 KEPALA KELUARGA WNI - - ROHMAN SAMINAH
2 KAWIN TERCATAT 15-01-2016 ISTRI WNI - - KACUNG NANI
3 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - WINDU WAHYU ANGKASA RIANTI NURJANAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

UMAR Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213093006200013
Nama Kepala Keluarga : ARIN SINTAWA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DSN . KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ARIN SINTAWA 3213090507870005 LAKI-LAKI BREBES 05-07-1987 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - WASJO TAMTINAH, S.Pd
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ARIN SINTAWA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090607200022
Nama Kepala Keluarga : PURNAMASARI PUTRI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PURNAMASARI PUTRI 3213095410910004 PEREMPUAN JAKARTA 14-10-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 19-04-2014 KEPALA KELUARGA WNI - - ADI PURNOMO AIDA PUTRI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

PURNAMASARI PUTRI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091607200007
Nama Kepala Keluarga : NENG EVI LISTIANI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NENG EVI LISTIANI 3213094305770006 PEREMPUAN SUBANG 03-05-1977 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA AB

2 DEBBY PEBRIANTI RAHAYU 3213094202030005 PEREMPUAN GARUT 02-02-2003 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 05-09-1995 KEPALA KELUARGA WNI - - TARMA HAMAMI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ASEP MULYANA EVI LISTIANI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

NENG EVI LISTIANI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091711140012
Nama Kepala Keluarga : ROKAYAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ROKAYAH 3213094811680001 PEREMPUAN SUBANG 08-11-1968 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - WARID DARYUNI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ROKAYAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090108190002
Nama Kepala Keluarga : LINDA NINGSIH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LINDA NINGSIH 3213096512730002 PEREMPUAN SUBANG 25-12-1973 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 GILANG JULIANDRI 3213092507980002 LAKI-LAKI LAMPUNG SELATAN 25-07-1998 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - OMO HARDIANA SITI HALIMAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JAJULI ZAKARIA LINDA NINGSIH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

LINDA NINGSIH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092303200004
Nama Kepala Keluarga : AJENG AMELIA ASTUTI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DSN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AJENG AMELIA ASTUTI 3213095505940002 PEREMPUAN SUBANG 15-05-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 25-11-2018 KEPALA KELUARGA WNI - - UJANG SUNARYO MAMAH SURYAMAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AJENG AMELIA ASTUTI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010