Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan persetujuan pasien atau penolakan terhadap tindakan medis di Rumah Sakit Setia Budi. Terdapat informasi mengenai pasien, dokter pelaksana, pemberi informasi, dan penerima informasi. Juga tercantum jenis-jenis informasi yang diberikan seperti diagnosis, prosedur, risiko, dan alternatif pengobatan. Formulir ini perlu ditandatangani oleh pasien atau walinya beserta saksi-
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
12 tayangan2 halaman
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan persetujuan pasien atau penolakan terhadap tindakan medis di Rumah Sakit Setia Budi. Terdapat informasi mengenai pasien, dokter pelaksana, pemberi informasi, dan penerima informasi. Juga tercantum jenis-jenis informasi yang diberikan seperti diagnosis, prosedur, risiko, dan alternatif pengobatan. Formulir ini perlu ditandatangani oleh pasien atau walinya beserta saksi-
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan persetujuan pasien atau penolakan terhadap tindakan medis di Rumah Sakit Setia Budi. Terdapat informasi mengenai pasien, dokter pelaksana, pemberi informasi, dan penerima informasi. Juga tercantum jenis-jenis informasi yang diberikan seperti diagnosis, prosedur, risiko, dan alternatif pengobatan. Formulir ini perlu ditandatangani oleh pasien atau walinya beserta saksi-
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan persetujuan pasien atau penolakan terhadap tindakan medis di Rumah Sakit Setia Budi. Terdapat informasi mengenai pasien, dokter pelaksana, pemberi informasi, dan penerima informasi. Juga tercantum jenis-jenis informasi yang diberikan seperti diagnosis, prosedur, risiko, dan alternatif pengobatan. Formulir ini perlu ditandatangani oleh pasien atau walinya beserta saksi-
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 2
RUMAH SAKIT SETIA BUDI
Jl. Kenangan Manis No.135 Kota Tomohon
Telp: 08953952. Email: Setiabudi123@gmail.com
FORMULIR Nama : No. RM Jenis Kelamin : □□□□□ PERSETUJUAN TINDAKAN Tanggal Lahir : Ruang/Kelas : KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerimaan Informasi/Pemberi Persetujuan* No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V) 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara: □ Tipe sedasi/anestesia □ Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting. 6. Tujuan 7. Risiko & Komplikasi 8. Prognosis : Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis kesembuhan 9. Alternatif & Risiko □ Pilihan pengobatan/penatalaksanaa n 10 Hal lain yang akan dilakukan . untuk menyelamatkan pasien □ Perluasan tindakan □ konsultasi selama tindakan □ Resusitasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDORTERAN Yang bertandatangan di bawa ini, saya, nama ....................................................., tanggal lahir ........................................., laki-laki/perempuan*, alamat .............................................., dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan ........................................, pada tanggal ..........................................., terhadap saya/............................., saya bernama .............................................................., tanggal lahir ....................................., laki-laki/perempuan*, alamat ..................................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari..........................., tanggal ....................................., pukul ..................................
) RUMAH SAKIT SETIA BUDI Jl. Kenangan Manis No.135 Kota Tomohon Telp: 08953952. Email: Setiabudi123@gmail.com No. RM □□□□□ FORMULIR Nama : Jenis Kelamin : PENOLAKAN TINDAKAN Tanggal Lahir : Ruang/Kelas : KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerimaan Informasi/Pemberi Persetujuan* No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V) 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosis 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara: □ Tipe sedasi/anestesia □ Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting. 6. Tujuan 7. Risiko & Komplikasi 8. Komplikasi 9. Prognosis 10 Alternatif & Risiko . Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PENOLAKAN TINDAKAN KEDORTERAN Yang bertandatangan di bawa ini, saya, Nama : .................................................................................... Umur : ...........tahun, laki-laki/perempuan* Alamat : .................................................................................. Hubungan dengan pasien: Diri sendiri, Suami, Istri, Ayah/Ibu, Kakak/adik kandung, anak kandung.
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan terhadap:
Nama : .................................................................................... Umur : ...........tahun, laki-laki/perempuan*, Alamat : ..................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Hari..........................., tanggal ....................................., pukul ..................................
