1

BAB II

LAPORAN KASUS

A. ASUHAN MASA KEHAMILAN

I. Pengkajian Ke 1

Hari / Tanggal : Kamis,15 Desember 2022 Pukul :09.00 WIT

a. Data Subyektif

1. Identitas/ Biodata

Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn.A

Umur : 24 tahun : 30 tahun

Pendidikan : Sarjana : SMA

Pekerjaan : Honor : Petani

Suku/ Bangsa : Makian/Indonesia : Makian/Indonesia

Agama : Islam : Islam

Alamat : desa babang,RT 06/RW 01,kec bacan timur

2. Alasan Datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. Ini kehamilan

pertama, belum pernah bersalin dan tidak pernah keguguran

3. Keluhan Utama

Tidak ada keluhan

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a) HPHT : 20-04-2022

b) HPL : 27-01-2023
 2

c) Haid bulan sebelumnya : Maret 2022

d) BB sebelum hamil : 58 kg

e) Gerakan janin (12 jam terakhir) :Aktif ± 10-12 kali, gerakan

janin pertama kali dirasakan saat usia kehamilan 5 bulan.

f) Riwayat penyakit kehamilan/ tanda bahaya (penyulit)

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami pusing yang menetap,

bengkak pada wajah, tangan dan kaki, muntah sampai

kehilangan nafsu makan, gerakan janin berkurang, keluar cairan

maupun darah dari jalan lahir.

g) Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)

Ibu mengatakan selama kehamilan ini tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan selain dari bidan berupa Tablet

tambah darah (fe), dan vitamin serta tidak pernah

mengkonsumsi jamu.

h) ANC : Teratur, frekuensi 4 kali di Posyandu

Mangga madu

i) Keluhan : TM I : Mual muntah, mulai dirasakan ibu

pada usia kehamilan 4 minggu

sampai usia kehamilan 12 minggu.

Untuk mengatasi keluhan ibu

memeriksakan diri ke bidan, diberi

terapi oleh bidan (Vitamin B6 10

tablet 1x1) konseling makanan

 3

yang tidak membuat rasa mual dan

muntah seperti mengkonsumsi

buah-buahan, biscuit yang kering,

dan makan sering tapi sedikit dan

menghindari makanan yang

berlemak ). Keluhan ibu teratasi.

TM II : Ibu mengatakan sudah tidak ada

keluhan

TM III :Ibu mengatakan sering kencing saat

ini usia kehamilan 38 minggu, dan

keluhan susah tidur,Untuk

mengatasi keluhan, ibu

memeriksakan diri ke bidan dan

oleh bidan diberi konseling.

Keluhan ibu teratasi.

 4

j) Imunisasi

Ibu mengatakan sudah melakukan imunisasi TT sebanyak 2 kali.

k) Kekhawatiran khusus

Ibu mengatakan tidak merasa khawatir maupun cemas dengan

kehamilannya.

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua, dan belum pernah

keguguran.

6. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak memiliki riwayat penyakit

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah merasakan mudah lelah, jari pucat,

jantung berdebar-debar, keluar keringat dari telapak tangan

(Jantung), pusing dan leher terasa kaku (Hipertensi), Demam

tinggi lebih dari 5 hari (Malaria), keputihan yang gatal,

berwarna dan berbau, dan tidak sering haus, tidak sering lapar,

tidak sering pipis dan kenaikan berat badan yang signifikan

(Diabetes).

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita

mudah lelah, jari pucat, jantung berdebar-debar, keluar keringat

dari telapak tangan (Jantung), pusing dan leher terasa kaku

 5

(Hipertensi), Demam tinggi lebih dari 5 hari (Malaria),

keputihan yang gatal, berwarna dan berbau, dan tidak sering

haus, tidak sering lapar, tidak sering pipis dan kenaikan berat

badan yang signifikan (Diabetes).

7. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Riwayat Perkawinan

a) Umur waktu nikah : 19 tahun

b) Lama : 7 tahun

c) Perkawinan ke : 1

d) Jumlah anak : 1

b. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu

Ibu mengatakan ibu dan keluarga merencanakan kehamilan saat

ini. Suami dan keluarga mendukung penuh atas kehamilan ibu

ini. Dalam hal ini suami mengantar ibu periksa dan

mendampingi.

c. Riwayat KB

Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan alat kontrasepsi KB

suntik 3 bulan

d. Dukungan Keluarga

Keluarga sangat mendukung dan senang dengan kehamilan ibu,

dukungan keluarga ibu yaitu dalam bentuk suami yang selalu

mengantar ibu untuk periksa ke bidan.

e. Pengambilan keputusan dalam keluarga

 6

Ibu mengatakan segala keputusan di bicarakan dengan suami.

f. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Tabel 1 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil Keluhan

Nutrisi :
Makan 3x/ hari, nasi, sayur, lauk 3-4x/ hari, nasi, sayur, lauk pauk, Tidak ada
,pauk, buah jarang keluhan

sering, air putih, teh, susu

Minum Sering, air putih, teh
Eliminasi: Sering
BAK 3-5x/ hari, kuning jernih 5-6 kuning jernih kencing

1x/ hr kuning lembek

BAB 1x/ hr kuninglembek
Tidak ada
Istirahat Tidur malam jam 20.00- Tidur malam jam 22.00-05.00
05.00 Jarang tidur siang
Jarang tidur siang
Aktifitas Pekerjaan rumah tangga di Pekerjaan rumah tangga di Tidak ada
kerjakan sendiri kerjakan sendiri

Personal Mandi 2x/hari, pagi dan Mandi 2x/hari Tidak ada

Hygiene sore Gosok gigi 2x/hari
Gosok gigi 2x/hari Keramas 2 kali seminggu
Keramas 2 kali seminggu
Rekreasi Ibu tidak memfokuskan ibu tidak memfokuskan rekreasi Tidak ada
rekreasi
Pola seksual 3 kali seminggu 2 kali seminggu Tidak ada
Sumber : Data Primer, 2022

g. Tempat dan petugas kesehatatan yang diinginkan untuk

membantu persalinan

Ibu mengatakan ingin melahirkan di puskesmas babang

 7

h. Adat Istiadat

Ibu mengatakan mengikuti adat istiadat

i. Lingkungan

Ibu mengatakan lingkungan rumahnya bersih, sehat dan

nyaman.

j. Kebiasaan Merokok, Miras dan Narkoba

Ibu mengatakan suami merokok dan tidak mengonsumsi

minum-minuman keras atau alkohol maupun narkoba.

k. Pengetahuan ibu

Ibu mengatakan bahwa ibu hamil belum terlalu paham dengan

kehamilan sekarang karena kehamilan pertama.

l. Penghasilan Keluarga

Ibu mengatakan penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari.

b. Data Obyektif

1) Pemeriksaan umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Status emosional : Stabil

d. BB : 68 kg

e. TB : 152 cm

f. HPL : 27 Januari 2023

 8

g. Tanda vital

a) TD : 100 / 60 mmHg

b) Nadi : 90 x / menit

c) RR : 22 x / menit

d) S : 36 oC

h. LILA : 25 cm

i. Status present

a) Kepala

1) Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok

2) Muka : Bersih

3) Mata : Conjungtiva merah muda, Sklera tidak

ikterik

4) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip

5) Telinga : Bersih, tidak ada serumen

6) Mulut : Bersih,tidak ada caries gigi dan

tidak ada stomatitis

b) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak

ada pembesaran venajugularis

c) Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding

d) Mammae : Simetris, bersih, tidak ada kerutan seperti

kulit jeruk, tidak ada benjolan abnormal

e) Perut : Tidak ada luka bekas operasi

f) Ekstremitas
 9

Atas : Simetris, tidak odema, gerakan aktif

Bawah : Simetris, tidak odema, tidak ada

Varises, gerakan aktif

2) Pemeriksaan Obstetri

a) Wajah : Tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum,

tidak oedema

b) Mammae : Kedua puting menonjol, aerola menghitam,

ASI belum keluar

c) Abdomen : Ada liena nigra, tidak ada striae gravidarum

(1) Leopold I : TFU 32 cm, bagian atas teraba bulat, lunak,

tidak melenting (Bokong)

(2) Leopold II : Bagian kiri teraba memanjang seperti

papan, bagian kanan teraba bagian terkecil

janin

(3) Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras,

melenting dan tidak bisa digoyangkan

(Kepala)

(4) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk

panggul

(5) Mc. Donald : 32

(6) TBJ : ( 32– 12 )

x155: 31000 gram

(7) DJJ : frekuensi : 140x/menit

 10

Irama : teratur

Puctum maximum perut kiri bawah pusat

d) Genetalia : Tidak ada keputihan, tidak ada

pembesaran kelenjar bartholini

e) Reflek patela (+/+)

3) Pemeriksaan Penunjang/laboratorium

Tidak ada pemeriksaan penunjang

 11

c. Analisa

a. Diagnosa Kebidanan

Ny.D G2P1A0 umur 26 tahun, umur kehamilan 38 minggu, janin hidup,

tunggal, intra uteri, Punggung Kiri, PresKep, sudah masuk PAP

Data dasar :

1) Data Subyektif :

Ibu mengatakan saat ini sering mengalami kencing dan susah tidur

2) Data Obyektif :

a) Pemeriksaan Umum

(1) Keadaan Umum : Baik

(2) BB : 68 kg

(3) TB : 152 cm

(4) Tanda vital

(a) TD : 110 / 70 mmHg

(b) Nadi : 90 x / menit

(c) RR : 22 x / menit

(d) S : 36 oC

(5) LILA : 25 cm

b) Hasil pemeriksaan status present dalam batas normal

c) Hasil pemeriksaan obstetri

(1) Wajah : Tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum,

tidak oedema
 12

(2) Mammae : Kedua puting menonjol, aerola menghitam,

ASI belum keluar

(3) Abdomen : Ada liena nigra, tidak ada striae gravidarum

(a) Leopold I : TFU 32 cm bagian atas

teraba bulat, lunak, tidak melenting

(Bokong)

(b) Leopold II : Bagian kiri teraba

memanjang seperti papan, bagian kanan

teraba bagian terkecil janin

(c) Leopold III : Bagian bawah teraba bulat,

keras, melenting dan tidak bisa

digoyangkan (Kepala)

(d) Leopold IV : Bagian terbawah janin

sudah masuk panggul

(e) Mc. Donald : 32 cm

(f) TBJ : ( 32 – 12 ) x155:3100gram

(g) DJJ : frekuensi : 138x/menit

Irama : teratur

Puctum maximum : perut kiri bawah

pusat

(4) Genetalia : Tidak ada keputihan, tidak ada pembesaran

kelenjar bartholini

(5) Reflek patela (+/+)

 13

3) Pemeriksaan Penunjang/laboratorium

Tidak ada pemeriksaan penunjang

d. Penatalaksanaan

Kamis, 15 Desember 2022

Jam 09.10 WIT

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaannya bahwa ibu dalam kondisi sehat

dan normal

E : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memberitahu ibu bahwa sering kencing yang ia alami di usia kehamilan

38 Minggu dan memasuki trimester III. Ini suatu hal yang normal

karena bagian terbawah janin sudah turun dan mendesak perut ibu

bagian bawah, dan kandung kencing sehingga mengakibatkan ibu sering

kencing.

E : Ibu sudah mengerti bahwa sering kencing yang ia alami merupakan

hal yang normal karena usia kehamilan ibu sudah memasuki trimester

III dan mendesak perut ibu bagian bawah, dan menekan kandung

kencing sehingga mengakibatkan ibu sering kencing.

3. Menganjurkan ibu untuk sering jalan jalan ringan agar mempercepat

proses persalinan.

E : ibu bersedia jalan jalan ringan

4. Menganjurkan ibu berendam air hangat atau melakukan olahraga

panggul agar ibu tidak merasakan pegel pegel.

 14

E : Ibu bersedia melakukan olahraga panggul dan berendam air hangat

apabila merasakan pegal.

5. Memberitahu ibu jika ada salah satu dari anggota keluarga yang

merokok usahakan jangan merokok didalam rumah seperti diluar rumah

atau ditempat tertentu yang sudah disediakan untuk merokok karena

asap rokok dapat menyebabkan kecacatan untuk janin maupun resiko

BBLR

E: Ibu sudah paham tentang asuhan yang diberikan

6. Memberitahu ibu tentang pentingnya gizi bagi ibu hamil dengan menu

gizi seimbang yaitu meliputi nasi,sayur lauk buah dan di tambah dengan

minum susu serta perbanyak makanan yang mengandung zat besi seperti

sayuran hijau, daging telur

E : ibu sudah mengerti dan bersedia mengkonsumsi makanan yang

bergizi

7. Menganjurkan ibu banyak istirahat

E : ibu bersedia untuk ISTRHAT

8. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, mandi dan gosok gigi

minimal 2x sehari, membersihkan daur telinga, menjaga agar celana

dalam harus kering, sesudah BAB/BAK dilap dengan lap khusus, dan

menjaga agar kuku tetap bersih dan pendek

E : ibu bersedia untuk menjaga kebersihan diri

9. Memberi KIE kepada ibu tentang tanda bahaya trimester 3 berupa :

a. Muntah terus dan tak mau makan

 15

b. Demam tinggi

c. Bengkak kaki, tangan dan wajah, atau sakit kepala disertai kejang

d. Janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan sebelumnya

e. Perdarahan

f. Air ketuban keluar sebelum waktunya

E : Ibu sudah mengetahui tentang tanda bahaya dengan menyebutkan dua

dari tanda bahaya berupa gerakan janin berkurang dan perdarahan

10. Memberitahu ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar, bersih,

pilih bh yang menyangga payudara, dan memakai alas kaki yang datar

E : Ibu bersedia mengikuti anjuran

11. Mengingatkan ibu untuk tetap mengkonsumsi obat dari bidan setiap

malam diminum sebelum tidur menggunakan air putih maupun air jeruk

E : Ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat secara teratur

12. Memberitahu ibu untuk melakukan pemeriksaan ulang 1 minggu lagi

yaitu pada tanggal 22 Desember 2022 atau bila ada keluhan

E : Ibu bersedia untuk kunjungan ulang

Sragen, ...................... 2021

.............................
 II. Pengkajian ke 2

Tabel 2 Kunjungan Ibu Hamil ke 2

Hari/Tanggal : Selasa, 23 Desember 2022

Jam : 10.00 WIT
Tempat : kunjungan rumah pasien,desa babang,
No Subjektif Objektif Analisa Jam Penatalaksanaan `Paraf
1. Ibu 1. KU : Baik 1. Diagnosa 10.10 1. Memberitahu ibu hasil
mengatakan 2. Kesadaran : composmentis Kebidanan WIT pemeriksaannya bahwa ibu dan
perutnya 3. TTV Ny. D G2P10A0 janin dalam keadaan normal
sering T : 120/80 mmHg umur 26 Tahun E : Ibu sudah mengetahui bahwa ibu
kenceng- RR : 22x/mnt Hamil 39 minggu dan janin mengalami perkembangan
kenceng N : 86x/mnt janin tunggal, yang baik
2. S : 36,7°C hidup, intrauteri, 2. Menjelaskan kepada ibu tentang
Ibu 4. LILA : 25cm puki, preskep, perut yang sering kencang-kencang
mengatakan 5. BB : 68 kg sudah masuk disebut kontraksi palsu,dan ibu
sering 6. Pemeriksaan obstetric panggul diminta mengurangi aktivitas agar
kencing dan a. Mata Conjungtiva tidak pucat 2. Masalah tidak kelelahan
b. Wajah Tidak pucat, tidak Tidak ada E : Ibu sudah mengerti dan mau
3. Ibu oedema mengurangi aktivitasnya
mengatakan c. Mammae tidak ada benjolan 4. Menjelaskan pada ibu bahwa
sering sakit abnormal, ASI belum keluar sering kencing yang ia alami saat
pinggang. d. Abdomen ini adalah hal yang normal,
Ibu (a) Leopold I : TFU 33 cm, karena semakin besar perut akan
4. mengatakan teraba bagian lunak, tidak menekan kandung kemih
: melenting E : ibu sudah paham dengan apa
a. Makan : (b) Leopold II : Sebelah kiri yg sudah di jelaskan

16
 3x perhari perut ibu teraba 3. Memberitahu ibu untuk selalu
(nasi, memanjang seperti papan mengonsumsi menu gizi seimbang
5. lauk, bagian kanan teraba lebih banyak dari porsi sebelum
sayur) 1 bagian kecil janin. hamil, seperti makanan yang
porsi (c) Leopold III : Bagian mengandung protein, karbohidrat,
penuh bawah teraba bulat sudah vitamin dan lemak ditambah dengan
Minum : tidak bisa digoyangkan. minum susu.
7-8 gelas (d) Leoplod IV : Bagian E : ibu bersedia untuk mengonsumsi
perhari terbawah janin sudah menu gizi seimbang dan minum
b. Istirahat : masuk panggul susu.
tidur (e) DJJ : 140x/mnt 4. Memberikan KIE kepada ibu
malam Irama : teratur tentang tanda tanda persalinan
dari jam (f) TFU : 33 cm misalnya : Keluar lendir bercampur
20.00- (g) Mc. Donald darah, mules yang menjalar dari
05.00 (30– 12) x 155 perut sampai pinggang, keluar air
TBJ : 3255gram ketuban, dan jika mengalami salah
satu tanda tersebut ibu harus segera
datang ke tenaga kesehatan.
E : Ibu sudah mengetahui dan
mampu menyebutkan 3 tanda-tanda
persalinan berupa keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir,
mules yang teratur dan keluar cairan
dari jalan lahir
5. Menganjurkan ibu untuk
mempersiapkan perlengkapan
persalinan baik untuk ibu maupaun
bayi seperti,

17
 Ibu : kain, pembalut, baju, ibu dll,
Bayi : popok, baju bayi, topi, kaos
kaki dan tangan lalu dimasukkan
dalam satu tas bila ibu ingin
melahirkan bisa langsung di bawa.
E :ibu dan keluarga sudah
mempersiapkanperlengkapan
persalinan jika sewaktu-waktu ibu
merasa ingin melahirkan
6. Memberikan KIE ibu untuk
perawatan payudara guna persiapan
laktasi setelah melahirkan , seperti
membersihkan puting susu dengan
baby oil/minyak kelapa dengan
kapas, serta mengecek pengeluaran
ASI.
E : Ibu sudah mengerti tentang
perawatan payudara.
7. Mengingatkan pada ibu untuk selalu
rutin meminum obat yang di berikan
bidan dan melanjutkan obat yang
masih ada.
E : ibu bersedia untuk selalu
meminum obat yang diberikan
bidan.
8. Menganjurkan ibu untuk periksa
ulang 1 mg lagi pada tanggal 6
maret 2021 atau jika ada keluhan

18
 yang dirasakan.
Sragen, , 27 Februari 2021
Mahasiswa

.............................
Sumber : Data Primer, 2021
III. Pengkajian ke 3

Tabel 3 Kunjungan Ibu Hamil ke 3

Hari/Tanggal : Rabu,, 29 Desember 2022

Jam : 08.30 WIT
Tempat : kunjungan rumah pasien,desa babang
No Subjektif Objektif Analisa Jam Penatalaksanaan Paraf
1. Ibu 1. Ku : Baik 1. Diagnosa 08.35 1. Memberitahu ibu hasil
mengatakan 2. TTV Kebidanan WIT pemeriksaan bahwa ibu dan
sering T : 110/70mmHg RR : 24 x/mnt Ny.D G2 P1 A0 janin dalam keadaan normal.
Kenceng N : 82x/mnt S : 36°C umur 26 tahu E : Ibu sudah mengetahui bahwa
3. BB : 72 kg hidup n hamil ibu dan janin mengalami
2. Ibu 4. Pemeriksaan obstetric 39 minggu perkembangan yang baik.
mengatakan a. Mata Conjungtiva tidak pucat janin tunggal, , 2. Memberitahu ibu tentang
sakit b. Wajah Tidak pucat, tidak oedema intra uteri, tekhnik relaksasi bahwa saat
pinggang c. Mammae tidak ada benjolan puki, preskep, kenceng kenceng ambil napas
hingga abnormal, ASI belum keluar sudah masuk dari hidung lalu keluarkan dari
menjalar ke d. Abdomen panggul mulut
3. panggul (a) Leopold I : TFU 34 cm teraba 2. Masalah E : Ibu sudah mengerti tentang

19
 bagian lunak, tidak melenting ( Tidak ada tekhnik relaksasi yaitu ambil
Ibu bokong ) napas dari hidung lalu
mengatakan (b) Leopold II : Sebelah kiri perut dikeluarkan lewat mulut
gerakan ibu teraba memanjang seperti 3. Memberikan KIE pada ibu
janinya aktif papan bagian kanan teraba tentang tanda-tanda persalinan
4. bagian kecil janin. misalnya : keluar lendir darah,
Ibu mules menjalar dari perut
mengatakan : (c) Leopold III : Bagian bawah sampai pinggang keluar air
a. Makan : teraba bulat sudah tidak bisa ketuban, dan jika mengalami
3x digoyangkan lagi salahsalah satu tanda tersebut
perhari (d) Leoplod IV : Bagian terbawah ibu harus segera datang ke
(nasi, janin sudah masuk panggul tenaga kesehatan.
lauk, (e) DJJ : 142x/mnt Ev: Ibu mengerti dan mampu
sayur) 1 (f) Irama : teratur menyebutkan 3 tanda persalinan
pori (g) TFU : 34 cm berupa keluar lendir bercampur
penuh (h) Mc. Donald : (32-12) x 155 darah, mules menjalar dari perut
Minum : TBJ : 3255 gram sampai pinggang keluar air
7-8 gelas ketuban dari jalan lahir.
perhari 4. Memberitahu ibu untuk selalu
b. Istirahat : mengonsumsi menu gizi
tidur seimbang lebih banyak dari
malam porsi sebelum hamil, seperti
dari jam makanan yang mengandung
20.00- protein, karbohidrat, vitamin dan
05.00 lemak ditambah dengan minum
susu.
E : ibu bersedia untuk
mengonsumsi menu gizi

20
 seimbang dan minum susu.
5. Mengingatkan ibu untuk
kunjungan ulang 1 minggu lagi
yaitu pada tanggal 9 November
2022 atau bila kenceng semakin
sering
E : Ibu bersedia datang kembali
Sragen, , 05 Maret 2021
Mahasiswa

.............................
Sumber : Data Primer, 2021

21
 22

B. ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN KALA 1

I. Pengkajian I (Kala I Fase Laten)

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Januari 2023 Jam: 09.00wit

Tempat : puskesmas babang

1. DATA SUBYEKTIF

a. Identitas / Biodata

Nama Ibu : Ny.D Nama Suami: Tn D

Umur : 26 tahun : 28 tahun

Pendidikan : Sarjana : Sarjana

Pekerjaan :Honor : swasta

Suku/ Bangsa :Tobelo/ Indonesia. :Tobelo/Indonesia

Agama :Islam : Islam

Alamat : desa babang Rt 06,RW 01, kecamatan bacan timur

b. Alasan datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya.

c. Keluhan Utama

Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng Serta nyeri dibagian

pinggang .

d. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengalami kenceng-kenceng kira-kira dalam 10 menit ada 2 kali

kenceng.

e. Gerakan Janin (12 Jam Terakhir) : ± 12 kali, aktif

f. Kebutuhan nutrisi
 23

Ibu mengatakan makan terakhir 2 jam yang lalu pukul 07.00 wit

Nasi,sayur,lauk dan teh manis 1 gelas

g. Data psikologis dan spirtual

1) Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya dan ibu sudah siap

untuk melahirkan

2) Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadah

h. Data Sosial – Budaya :

1) Hubungan dengan keluarga dan tentangga

Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik,

harmonis dan saling menghormati.

2) Adat Istiadat

Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat yang berhubungan dengan

persalinan.

i. Pengetahuan Ibu tentang persalinan

Ibu mengatakan telah mengetahui tanda-tanda persalinan, persiapan

persalinan dan tanda-tanda bahaya

2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Status emosional : Stabil

4) BB Sebelum hamil : 55 kg
 24

5) BB setelah hamil : 68 kg

6) Kenaikan BB : 11 kg

7) TB : 152 cm

8) Tanda Vital

a) TD : 110/60 mmHg

b) N : 92 x/ menit

c) R : 22 x / menit

d) Suhu : 36.10 C

9) Status present

a) Kepala

(1)Muka : Tidak pucat

(2) Mata : Conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik

b) Perut : Tidak ada bekas luka operasi.

c) Genetalia : Tidak odema

d) Ekstremitas

Atas : Simetris, gerakan aktif, tidak oedem

Bawah : Simetris, gerakan aktif, tidak oedema

b. Pemeriksaan Obstetri

a) Vulva : tidak ada varises, tidak oedema

b) Abdomen : Terdapat Linea nigra

1. Leopold

(a) Leopold I : TFU 4 Jari dibawah px, bagian atas teraba

bulat, lunak, tidak melenting

 25

(b) Leopold II : Perut bagian kanan teraba bagian terkecil

janin, bagian kiri teraba keras memanjang

seperti papan

(c) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bulat,

tidak dapat digoyangkan

(d) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk panggul

2. Mc. Donald : 34 cm TBJ : 3410 gram

3. Kontraksi Uterus (His) : 3 x 10’ (40”) teratur

4. DJJ : 138 x / menit

Irama : teratur

Punctum maximum : perut kiri bawah pusat

c) Periksa Dalam Tanggal 08 Januari 2023 jam 09.10 wit

Atas indikasi untuk mengetahui pembukaan jalan lahir

V/U/V : Tidak odema/kosong/tidak varises

Pembukaan : 6 cm

Effecement : lunak,menipis 60 %

KK :(+)

Presentasi : Kepala

3. ANALISA

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. D G2P1A0 umur 26 tahun UK 41 Minggu inpartu kala 1 fase aktif

Data Dasar
 26

1. Data Subyektif :

1) Ibu mengatakan gerakan janin (12 jam terakhir) : ±12 kali, aktif

2) Ibu mengatakan merasakan perutnya kenceng teratur semakin

lama semakin sering dan sakit, nyeri di bagian pinggang sampai

perut bagian bawah.

2. Data Obyektif :

1) KU : Baik

2) TTV : TD : 110/60 mmHg

N : 92 x/menit

R : 22 x/menit

S : 36,10 C

3) Pemeriksaan Obstetri

a) Vulva : tidak ada varises, tidak oedema

b) Abdomen : Terdapat Linea nigra

(1) Leopold

(a) Leopold I : TFU 4 Jari di bawah px, bagian atas

teraba bulat, lunak, tidak melenting

(b) Leopold II : Perut bagian kanan teraba bagian

terkecil janin, bagian kiri teraba keras memanjang

seperti papan

(c) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras,

bulat, tidak dapat digoyangkan

(d) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk

 27

panggul

(2) Mc. Donald : 34 cm TBJ : 3410gram

(3) Kontraksi Uterus (His) : 3 x 10’ (40”) teratur

(4) DJJ : 138 x / menit

Irama : teratur

Punctum maximum perut kiri bawah pusat

4. PENATALAKSANAAN

Tanggal 08 Januari 2023

Jam 09.15 wit

a. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaannya bahwa

pembukaan jalan lahir 6 lcm, dan ibu sedang dalam proses persalinan.

E : Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaannya bahwa

ibu sedang dalam proses persalinan.

b. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan bila masih kuat atau tidur miring

ke kiri agar penurunan kepala janin lebih cepat, dan suplai oksigen ke

janin lancar.

E : Ibu bersedia jalan-jalan atau miring ke kiri

c. Mengajari ibu teknik relaksasi saat ada hisnya itu dengan cara

menghirup nafas lewat hidung dikeluarkan lewat mulut

E : Ibu bersedia melakukan relaksasi saat ada his

d. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his.

E : Ibu bersedia makan dan minum saat tidak ada his

 28

Sragen, , 08 Maret 2021

.............................
 29

II. Pengkajian II (Kala II )

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Januari 2022 Jam : 13.00wit

Tempat : puskesmas babang

a. Data Subyektif

1) Keluhan Utama

Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin lama semakin sering

dan ingin BAB

b. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

2) Tanda-Tanda Vital

a) TD : 110/70 mmHg

b) N : 89x/menit

c) R : 20x/menit

d) S : 36,5ºC

3) Pemeriksaan Obstetri

a. Abdomen

(1) His : 5x/10menit (45”)

(2) Auskultasi : DJJ : 140x/menit

b. Pemeriksaan dalam (jam 13.05 wit) :

a) Pembukaan : 10 cm

b) Effecement : 100 %

c) KK :-
 30

d) Presentasi : Kepala

c. Analisa

1. Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun G2P1A0 UK 41 minggu, Inpartu kala II

2. Masalah

Tidak ada

d. Penatalaksanaan

Jam 13.10 wit

a. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaannya bahwa

pembukaan jalan lahir 10 cm, dan ibu sedang dalam proses

persalinan.

E : Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaannya bahwa

ibu sedang dalam proses persalinan.

b. Mengingat kan ibu tehnik mengejan yang benar

E : Ibu bersedia mengejan

c. Mengajari ibu teknik relaksasi saat ada hisnya itu dengan cara

menghirup nafas lewat hidung dikeluarkan lewat mulut

E : Ibu bersedia melakukan relaksasi saat ada his

d. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his.

E : Ibu bersedia makan dan minum saat tidak ada his

e. Memastikan alat dan semua bahan sudah tersedia

 31

1) Menyiapkan peralatan persalinan Partus Set :

a) 2 buah klem penjepit tali pusat

b) 1 buah gunting episiotomi

c) 1 buah gunting tali pusat

1
d) 1 buah kocher ( pemecah ketuban )
2

e) 3-5 lembar kasa steril

f) 1 buah klem tali pusat

g) 2 pasang sarung tangan

E : Alat persalinan sudah dipersiapkan.

2) Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi

E : Perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan

3) Mengajari ibu cara teknik relaksasi bila ada kontraksi dengan cara

menarik nafas panjang lewat hidung dan di keluarkan lewat mulut

.............................
32
 33

1) Memposisikan ibu dengan posisi litotomi dan menganjurkan cara

meneran yang benar, yaitu : tangan memegang mata kaki, mata

terbuka pandangan ke perut, gigi menggeget, bokong diletakkan, dan

meneran seperti akan BAB

E : Ibu mengerti cara meneran yang benar

2) Mempersiapkan diri untuk membantu persalinan:

a) Memakai celemek

b) Mencuci tangan dengan air yang akan mengalir dan

mengeringkannya

c) Memberitahu ibu dan suami untuk membantu menyiapkan posisi

ibu untuk meneran

d) Memimpin ibu meneran saat HIS

e) Membuka tutup partus set

f) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

g) Saat kepala membuka vulva dengan diameter 5-6 cm meletakkan

handuk bersih kering diperut ibu untuk mengeringkan bayi.

h) Meletakkan kain bersih 1/3 bagian bawah bokong ibu

i) Memimpin ibu meneran saat ada his, dan saat tidak ada his

meminta ibu untuk minum

j) Saat kepala membuka vulva 5-6 cm melindungi perineum

dengan tangan kanan di lapisi kain bersih dan tangan kiri

 34

menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan

membantu melahirkan kepala

k) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Evaluasi : tidak ada lilitan tali pusat

l) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan

m) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang secara

biparietal, meganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi

berikutnya, dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah

hingga bahu depan muncul di arcus pubis dan kemudian kearah

atas untuk melahirkan bahu belakang

n) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kanan kearah perineum

ibu untuk menyangga kepala lengan dan siku sebelah bawah,

gunakan tangan kiri untuk menelusuri dan memegang lengan

dan siku sebelah atas.

o) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas

berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki (masukkan jari

telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki

dengan ibu jari dan jari lainnya)

p) Melakukan penilaian terhadap BBL dengan kepala lebih rendah

dari tubuhnya
 35

E : Bayi lahir spontan jam 15.30 WIT, menangis kuat, gerakan

aktif, warna kulit seluruh tubuh kemerahan, jenis kelamin

perempuan

3) Meletakkan bayi pada perut ibu dan mengeringkan mulai dari

muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali telapak tangan

dengan kain bersih dan kering dan membiarkan bayi di atas perut

ibu

E : bayi sudah tertutup dengan kain bersih

III. Pengkajian Kala III

Hari/Tanggal : Rabu,08 Januari 2022 Jam : 15.40 wit

a. Data Subyektif

1) Ibu mengatakan lega dan senang baru saja melahirkan bayinya

2) Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

b. Data Obyektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaraan : Composmentis

3) TFU Setinggi pusat, kontraksi uterus keras, keluar darah dari jalan

lahir

4) Kandung kemih kosong

5) Jumlah perdarahan ±100 cc

c. Analisa

1) Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 Tahun P2A0 inpartu Kala III

 36

2) Masalah

Tidak ada

d. Penatalaksanaan

1) Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan tidak ada janin

kedua

E : Janin Tunggal

2) Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa plasentanya belum

lahir

E : Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa plasentanya belum

lahir

3) Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus

berkontraksi dengan baik

4) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10

unit secara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral

E : Ibu mengerti dengan penjelasan

5) Memindahkan klem pada tali pusat berjarak 5-10 cm dari vulva.

6) Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu ditepi simfisis pubis.

Menggunakan tangan kiri untuk meraba kontraksi dan tangan

lainnya menegangkan tali pusat. Menegangkan tali pusat terkendali

setelah rahim berkontraksi dengan tangan kanan ke arah bawah

sambil tangan kiri mendorong rahim ke arah dorso cranial secara

hati-hati

E : Tali pusat bertambah panjang, semburan darah tiba-tiba

 37

7) Mengeluarkan plasenta, setelah plasenta lepas, minta ibu meneran

sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai

kemudian keatas sesuai dengan poros jalan lahir dengan tangan kiri

tetap dalam posisi dorso cranial. Saat plasenta terlihat di introitus

vagina, pegang plasenta dengan kedua tangan dan diputar searah

jarum jam hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan

plasenta. Setelah plasenta lahir ditempatkan di tempat yang datar.

E : plasenta lahir Spontan jam 00.40 WIB, TFU Setinggi pusat

8) Mengecek kelengkapan plasenta

E : Plasenta lahir lengkap

9) Melakukan masase fundus uteri

E : Kontraksi uterus keras

10) Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa plasenta sudah lahir

dengan lengkap

E : Ibu dan keluarga sudah menegetahui bahwa plasenta lahir

lengkap

11) Memeriksa adanya laserasi jalan lahir

E : Terdapat robekan perineum derajat 2, perdarahan ± 50 cc

 38

IV. Pengkajian Kala IV

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Januari 2023 Jam : 15.40 wit

a. Data Subyektif

(1) Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

(2) Ibu mengatakan ketika bergerak masih terasa keluar darah

b. Data Obyektif

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) TTV

a) TD : 110/70 mmHg

b) Nadi : 92x/menit

c) RR : 25x/menit

d) Suhu : 36,4ºC

4) Pemeriksaan Obstetri

a) Inspeksi

(1) Perdarahan sedikit lewat jalan lahir ± 25 cc

(2) Terdapat luka perineum derajat 2

b) Palpasi

(1) TFU setinggi pusat

(2) Kontraksi uterus baik

(3) Kandung kemih kosong

 39

c. Analisa

1) Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 26 tahun P2A0 inpartu Kala IV

2) Masalah

Tidak ada

d. Penatalaksanaan

1) Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan adalah hal

yang normal yaitu proses kembalinya rahim ke ukuran sebelum

hamil

E : Ibu mengerti bahwa rasa mules yang dialami adalah hal normal

2) Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan hecting/penjahitan jalan

lahir karena ada robekan

E : Ibu bersedia untuk dilakukan penjahitan

3) Melakukan hecting jelujur

E : hecting jelujur telah dilakukan

4) Membiarkan bayi tetap kontak kulit dengan ibu minimal 1 jam

E : Bayi tetap kontak kulit dengan ibu

5) Mengajari ibu dan keluarga cara memasase fundus uteri dengan cara

memijit perut dibagian yang terasa bulat keras searah jarum jam

E : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase

6) Membuang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah

 40

E : Semua bahan yang terkontaminasi sudah dibuang ke dalam

tempat sampah

7) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit

E : Semua peralatan sudah di dekontaminasi

8) Menyibin ibu dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih dan

kering

E : Ibu telah disibin dan dipakaikan baju yang bersih dan kering

9) Memantau tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus,

kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada satu jam

pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua

E : TTV, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih dan

perdarahan telah diobservasi

 41

10) Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

kemudian dicuci dengan air sabun lalu dibilas dengan air DTT

selanjutnya dikeringkan

E : tempat persalinan sudah di dekontaminasi

11) Mencuci peralatan dengan sabun dan mengeringkannya

E : Peralatan telah dicuci dan dikeringkan

12) Melengkapi Partograf

E : Partograf dilengkapi

.............................
 42

C. ASUHAN BAYI BARU LAHIR

I. Pengkajian 1

Hari / tanggal : Kamis, 8 Januari 2023 Jam : 15.30 wit

Tempat :BPM Sri Muji Rahayu, Amd.Keb.

1. DATA SUBYEKTIF

1. Identifikasi / Biodata

Nama Bayi : By. Ny. “D”

Jenis Kelamin : perempuan

Nama Ibu : Ny. D Nama Ayah : Tn. A

Umur : 26 tahun : 28 tahun

Pendidikan : Sarjana : Sarjana

Pekerjaan : honor : swasta

Suku/ Bangsa : tobelo/ Indonesia : Tobelo/Indonesia

Agama : Islam : Islam

Alamat : Desa babang,RT06/RW 01 kecamatan bacan timur

2. Riwayat Persalinan

a) Tanggal/ jam persalinan : 08 Januari 2023 / 15.30 wit

b) Jenis persalinan : Spontan

c) Lama persalinan : Kala II : 2 jam kala III : 10 mnt

d) Penolong persalinan : Bidan

e) Penyulit persalinan : Tidak ada

 43

2. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a) Keadaan umum : Baik

2. Penilaian awal : bayi menangis kuat, warna kulit

kemerahan, gerak aktif.

3. Reflek Moro (+)

4. Pemeriksaan fisik khusus

a) Kepala : Bentuk mesosepali, tidak ada caput suscedanium

b) Muka : Bersih, Simetris, tidak pucat

c) Mata : Simetris, normal, tidak berwarna kuning

d) Telinga : Simetris, Normal, daun telinga terbentuk

e) Mulut : Normal, tidak ada kelainan

f) Hidung : Bersih, tidak ada kelainan

g) Talipusat: Basah dan masih keluar darah

h) Ekstremitas

Atas : Simetris, jari-jari lengkap, gerak aktif

Bawah : Simetris, jari-jarilengkap, gerak aktif

5. Eliminasi

a) Miksi : Belum

b) Defekasi : Belum

3. ANALISA

1. Diagnosa kebidanan

Bayi Ny. D Bayi Baru Lahir

 44

Data Dasar :

a) Data Subyektif

(1) Ibu mengatakan anaknya

b) Data Obyektif

(1) KU : Baik

(2) Tanda Vital : Bayi menangis kuat, warna kulit

kemerahan, gerak aktif.

2. Masalah

Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN

1. Meletakkan bayi diatas perut ibu, mengeringkan dan mengganti

dengan kain bersih

2. Menjepit, memotong, mengikat tali pusat dan tetap menjaga

kehangatan bayi

E : Tali pusat sudah terpotong, terikat dengan kuat

3. Penilaian APGAR score 5 dan 10 menit pertama

Jam 15.35 wit 51

Aktivity (Aktivitas otot) : 2

Pulse (Denyut jantung): 1

Grimace (respon/reflek):1

Appearance (warna kulit):2

Respiration ( pernapasan):2
 45

NILAI APGAR : 8

4. Melaksanaan IMD dengan meletakkan bayi diperut ibu kurang lebih

30 menit dengan tetap memperhatikan kehangatan bayi, warna kulit,

serta pernapasan bayi

E : Tindakan IMD sedang berlangsung

5. Menghitung APGAR score menit ke 10

Jam 15.40 wit

Activity( aktivitas otot): 2

Pulse(denyut jantung): 2

Grimace (respon/reflek): 2

Appearance (warna kulit): 2

Respiration (pernapasan): 2

NILAI APGAR score: 10

6. Mengambil bayi dari perut ibu untuk dilakukan perawatan.

Membungkus tali pusat dengan kassa steril dan menjaga kehangatan

tubuh bayi dengan cara membungkus tubuh dan kepala, menyelimuti

bayi.

E : Perawatan tali pusat dan jaga kehangatan tubuh bayi sudah

dilakukan.

7. Memberitahu ibu beserta keluarga bahwa bayi akan diberikan

imunisasi vitamin K pada paha kiri

E : Bayi sudah mendapatkan Vit K

 46

8. Memakaikan baju, popok dan menjaga tubuh bayi agar tidak

kedinginan.

E : Bayi sudah dipakaikan baju popok untuk mencegah kedinginan.

9. Melakukan antropometri

E : Sudah dilakukan antropometri

BB : 3300 gr LD : 32 cm

PB: 50 cm LK : 34 cm

10. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui dan dirawat

E : Bayi sudah bersama dengan ibu

11. Observasi keadaan bayi

E : Bayi sudah menyusu pada ibunya dan bayi dalam keadaan hangat

12. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk mengganti popok bayi saat

bayi buang air kecil maupun buang air besar

E : Ibu mengerti dan bersedia mengganti popok bayi bila buang air

kecil maupun buang air besar

13. Merencanakan pemberian imunisasi HB0 pada bayi sebelum hari ke 7

.............................
 47

D. ASUHAN MASA NIFAS

I. Kunjungan Masa Nifas

Tempat : puskesmas babang

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Januari 2023 Jam : 21.00 wit

1. DATA SUBYEKTIF

1) Identitas / Biodata

Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. A

Umur : 26 tahun : 28 tahun

Pendidikan : Sarjana : Sarjana

Pekerjaan : honor : Swasta

Suku/ Bangsa : Tobelo/ Indonesia : Tobelo/Indonesia

Agama : Islam : Islam

Alamat : desa babang RT06 RW 01 kecamatan bacan timur

2) Keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya masih mules

3) Rawat Gabung

Di lakukan
 48

4) Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari

Tabel 4 Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari

Kebutuhan Selama Nifas Keluhan

Nutrisi
Makan 1 x nasi,sayur, lauk Tidak ada
Minum 6 gelas/ hari, air putih, teh
Eliminasi
BAK 2 x, kuning jernih Tidak ada
BAB Belum BAB
Istirahat Tiduran Tidak ada
Aktifitas Ibu duduk dan berdiri Tidak ada
Hygiene Ibu langsung mandi dan ganti Tidak ada
baju
Sumber : Data Primer, 2021

5) Riwayat Psikologis dan Spiritual

1) Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya

Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya.

2) Tanggapan keluarga atas kelahiran bayinya

Keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya.

3) Riwayat spiritual ibu

Ibu belum melaksanakan sholat karena masih dalam masa nifas

6) Riwayat Sosial budaya

1) Hubungan dengan keluarga

Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga baik dan harmonis.

2) Hubungan dengan tetangga

Ibu mengatakan hubungannya dengan tetangga baik dan saling

menghormati.

3) Adat istiadat terhadap masa nifas

 49

Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat terhadap masa nifas.

7) Pengetahuan Ibu

1) Tentang pemenuhan kebutuhan masa nifas

Ibu sudah tahu tentang masa nifas yaitu setelah melahirkan sampai

42 hari.

2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) Status Emosional : stabil

4) Tanda vital

a) TD : 100/70 mmHg

b) Nadi : 98 x/menit

c) RR : 24 x/menit

d) Suhu : 36,1˚ C

5) Status Present

a) Kepala

(1) Muka : Bersih, Simetris, tidak pucat.

(2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik

b) Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada

c) Mammae : Tidak ada benjolan abnormal

 50

d) Genetalia : Luka jahitan tidak terdapat tanda-tanda

infeksi

e) Ektremitas

Atas : tidak pucat, normal

Bawah : tidak pucat, normal

b. Pemeriksaan Obstetri

1) Wajah / Muka :Bersih, Tidak oedema

2) Mammae :Membesar, kedua puting menonjol,

colostrum sudah keluar

3) Abdomen

a) Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat

b) Kontraksi Uterus : Baik

c) Palpasi kandung kemih : Kosong

4) Pengeluaran pervaginaan

(1) Warna lochea : Merah ( rubra )

(2) Perdarahan : 25 ml

(3) Kontraksi uterus : Baik

(4) Banyaknya ganti pembalut : 1 kali

(5) Bau : khas darah nifas

5) Perineum dan anus

(1) Luka episiotomi / jahitan : Ada Luka perineum derajat

2 dan sudah di jahit dengan tekhnik jelujur

(2) Anus : Bersih, berlubang

 51

c. Obat obatan dan tindakan yang sudah di dapat

1) Amoxilin 500 mg 3 x 1 hari

sebanyak 10 tablet

2) Paracetamol 500 mg 3 x 1

hari sebanyak 10 tablet

3) Asam Mefenamat 500 mg 3

x 1 hari sebanyak 10 tablet

4) Vitamin A 2 kapsul. 1 kapsul sudah diminum, 1 kapsul untuk

diminum 24 jam setelah kapsul pertama

3. ANALISA

a. Diagnosa kebidanan

Ny. D umur 26 tahun, P2A0 6 jam post partum Normal

Data dasar :

S : ibu mengatakan bahagia atas kelahiran bayinya

O : kondisi ibu dalam keadaan baik

b. Masalah

Tidak ada

4. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 08 Januari

Jam 21.00 wit

a. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam keadaan normal

E : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan

normal
 52

b. Memeriksa TFU dan memastikan uterus berkontraksi dengan baik

E : TFU sudah diperiksa

hasil : TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi Uterus keras

c. Memberitahu kepada ibu bahwa mules yang dialami ibu adalah hal

yang wajar karena involusi uteri yaitu pengembalian uterus setelah

persalinan, yang berangsur-angsur kembali seperti keadaan semula

yang sama dengan kondisi dan ukuran dalam keadaan tidak hamil

E : Ibu sudah mengerti dengan keluhan yang dialaminya adalah hal

yang wajar.

d. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri khususnya

di daerah kemaluan agar tidak terjadi infeks, dengan cara:

1) Ganti pembalut minimal 2 kali sehari

2) Cebok dengan cara yaitu membersikan daerah kemaluan baru

kemudian membersihkan daerah anus.

3) Selalu mengeringkan genetalia setelah buang air kecil dan besar

menggunakan kain yang halus serta bersih

E : Ibu akan menjaga kebersihan dirinya

e. Memberitahu ibu untuk memberikan anaknya ASI selama 6 bulan

tanpa diberikan makanan maupun minuman tambahan apapun. Dan

sebelum menyusui keluarkan ASI sedikit, kemudian oleskan pada

puting susu dan areola sekitarnya. Pegang bayi dengan satu lengan

dan tahan bokong bayi dengan telapak tangan ibu. Regang payudara

dengan ibu jari di atas dan jari yang lain menopang di bawah.
 53

Rangsang bayi untuk membuka mulut dengan cara menyentuh sisi

mulut bayi. Setelah bayi membuka mulut, dekatkan kepala bayi ke

payudara mengenai puting serta masukkan areola ke mulut bayi

supaya puting susu tidak lecet. Setelah bayi mulai menghisap,

payudara tidak perlu dipegang atau disangga lagi.

E : Ibu mengerti dan dapat mempraktikan dengan benar

f. Menganjurkan ibu untuk makan yang bergizi, banyak makan sayur

hujau,telur, buah dan jangan pantang makan agar ASI lancer serta luka

bekas jahitan cepat pulih kembali.

E : menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi

g. Memberitahu ibu bahwa kebutuhan minum pada ibu menyusui pada 6

bulan pertama adalah 14 gelas sehari dan pada 6 bulan kedua adalah

12 gelas sehari dan menganjurkan ibu untuk banyak minum karena

untuk mengganti cairan tubuh yang hilang saat bersalin

E : Ibu bersedia minum 14 gelas sehari

h. Memberitahu ibu untuk memperbanyak istirahat, sebaiknya saat bayi

tidur ibu juga ikut istirahat agar tidak kelelahan

E : Ibu sudah mengerti tentang istirahat

i. Meminta ibu untuk meminum dan menghabiskan obatnya

E : ibu bersedia meminum dan meghabiskan air putih dan

menghabiskan obatnya

j. Menganjurkan ibu untuk kembali bila ada keluhan

E : ibu bersedia kembali jika mengalami keluhan

 54

.............................
 II. Pengkajian ke 2

Tabel 5 Pengkajian Ibu Nifas ke 2

Hari/Tanggal : Senin, 15 Januari 2023

Jam : 11.00 wit
Tempat : Rumah pasien,desa babang Rt06 RW 01
No Subjektif Objektif Analisa Jam Penatalaksanaan Paraf
1. Ibu mengatakan 1. TTV 1. Diagnosa 11.10 1. Memberitahu ibu hasil
tidak ada keluhan TD : 120/70 mmHg Kebidanan wit pemeriksaan TD : 120/70 mmHg,
N : 88x/menit Ny. D P2AO N : 88x/menit, RR : 24x/menit,
Ibu mengatakan R : 24x/menit umur 26 S : 36,4ºC, ibu dalam keadaan
2. masih S : 36,4oC tahun 6 hari normal
mengeluarkan 2. Status Obstetri Post Partum E : Ibu sudah mengetahui hasil
darah dari jalan a. Konjungtiva tidak normal pemeriksaan bahwa keadaannya
lahir merah anemis 2. Masalah normal.
kekuningan, 2x b. Mammae tidak ada Tidak ada 2. Memberi tahu ibu tentang tanda
ganti pembalut benjolan, putting bahaya pada masa nifas seperti :
tidak lecet a. Demam tinggi
Ibu mengatakan c. Luka jahitan sudah b. Bengkak dan kemerahan pada
3. ASI sudah lancar kering, lochea payudara
berwarna c. Sakit kepala berat dan
Ibu mengatakan : kekuningan menetap.
c. Makan : 3x d. TFU tidak teraba, d. Tercium bau busuk dari
4. perhari (nasi, kontrkasi uterus kemaluan.
lauk, sayur) 1 baik, kandung e. Kehilangan nafsu makan yang
pori penuh kemih kosong, cukup lama

55
 Minum : 8-9 f. Perasaan sedih seakan-akan
gelas perhari tidak mampu merawat diri
d. Istirahat : tidur sendiri dan juga bayinya.
malam± 7 jam g. Ada pembengkakan di kaki
terasa sakit, merah, lunak.
h. Oedema pada wajah dan
ekstermitas.
i. Keluar darah banyak dari jalan
lahir.
E : Ibu sudah tahu tanda bahaya
nifas seperti demam tinggi,
bengkak dan kemerahan pada
payudara, sakit kepala berat.
3. Memastikan ibu tetap
memberikan ASI eksklusif
kepada bayinya sampai umur 6
bulan dan memastikan tidak ada
penyulit dalam proses menyusui.
11.15 E : Ibu hanya memberikan ASI
wit dan tidak ada penyulit dalam
proses menyusui
4. Menjelaskan kepada ibu tentang
kebutuhan nutrisi pada 1 minggu
post partum
E : ibu bersedia mengkonsumsi
makanan dengan gizi seimbang
dan banyak mengkonsumsi
sayuran hijau agar asi yang di

56
 produksi lancar
5. Menganjurkan ibu untuk tidur
siang jika bayinya sedang tidur
agar ibu tidak kelelahan
E : Ibu bersedia mengikuti
anjuran
6. Menganjurkan ibu untuk
menyendawakan bayinya setelah
menyusui dengan cara gendong
bayi tegak pada bahu, punggung
ditepuk perlahan/bayi ditidurkan
dengan posisi tengkurup di
pangku lalu ditepuk perlahan
sampai mengeluarkan udara dari
lambung agar nanti bayi tidak
muntah.
E: Ibu bersedia menyendawakan
bayinya setelah menyusui.

.............................

Sumber : Data Primer, 2021

57
III. Pengkajian ke 3

Tabel 6 Pengkajian Ibu Nifas ke 3

Hari/Tanggal : Kamis, 22 Januari 2023

Jam : 10.30 wit
Tempat :Rumah Pasien,desa babang Rt06 RW 01 kecamatan bacan timur

No Subjektif Objektif Analisa Jam Penatalaksanaan Paraf

1 Ibu mengatakan 1. TTV : 1. Diagnosa 10.35 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD

tidak ada keluhan a. TD : 110/70 Kebidanan wit : 110/70 mmHg, N : 82×/menit, RR :
mmHg Ny. D umur 26 22×/menit, S : 36°C, ibu dalam keadaan
Ibu mengatakan b. N : 82×/mnt tahun P2 A0, 2 normal
2 sudah bisa c. RR : 22×/mnt Minggu Post E : Ibu sudahmengetahui hasil
beraktifitas seperti d. S : 36°C Partum normal pemeriksaan bahwa keadaannya
2. Status Obstetri 2. Masalah normal.
sebelum dia hamil
a. Konjungtiva Tidak ada
Ibu mengatakan tidak anemis 2. Menjelaskan pada ibu tentang waktu
3 b. Mammae tidak diperbolehkan melakukan hubungan
kadang
ada benjolan, seksual yaitu ketika darah nifas sudah
perdarahannya tidak puting tidak berhenti dan jalan lahir sudah tidak
keluar dan ibu lecet terasa nyeri lagi, jika jalan lahir masih
masih c. TFU sudah terasa nyeri jangan untuk berhubungan
menggunakan tidak teraba terlebih dahulu karena ini
pembalut lagi meminimalkan resiko terjadinya
d. Luka jahitan infeksi.

58
4 Ibu mengatakan: sudah kering, E : ibu sudah paham tentang
tidak terdapat diperbolehkannya melakukan hubungan
a. Makan : 3x infeksi seksual yaitu ketika jalan lahir sudah
perhari (nasi,
sayur, lauk) 1 tidak nyeri dan darah nifas sudah
porsi penuh berhenti.
Minum : ±8-9
gelas perhari 3. Memberikan konseling KB tentang
b. Istirahat : Tidur macam macam KB dan keuntungannya
malam ± 7 jam, meliputi :
siang bila a. IUD
anaknya tidur Keuntungan :
ibu juga tidur 1) Efektifitas sangat tinggi.
2) Akan segera efektif begitu di
pasang dirahim.
3) Tidak mempengaruhi ASI.
4) Tidak mempengaruhi hubungan
seksual.
5) Dapat di pasang segera setelah
melahirkan.
b. Pil progestin
Keuntungan :
1) Sangat efektif bila digunakan
dengan benar.
2) Tidak mempengaruhi hubungan
seksual
3) Kesuburan akan segera kembali
jika dihentikan
4) Dapat dihentikan setiap saat

59
 c. Suntik progestin
Keuntungan :
1) sangat efektif
2) pencegahan kehamilan jangka
panjang
3) tidak mempengaruhi ASI
4) tidak mempengaruhi hubungan
seksual
5) menurunkan penyakit kanker
jinak payudara
E : ibu mengerti tentang macam alat
KB

11. 4. Menganjurkan ibu untuk segera

menggunakan kontrasepsi.
E : ibu sudah mengerti dan akan
memilih menggunakan KB suntik.

.............................

Sumber : Data Primer, 2021

60
 61

E. ASUHAN MASA NEONATUS

I. Pengkajian I

Hari/tanggal : Rabu, 08 Januari 2023

Jam : 21.00 wit

Tempat : puskesmas babang

1. Data Subyektif

a. Identitas / Biodata

Nama bayi : Bayi Ny. D

Jenis kelamin : perempuan

b. Riwayat Persalinan

a) Tanggal/ jam Persalinan : 08 Januari 2023 jam: 15.30

b) Jenis persalinan : Spontan

Lama Persalinan : Kala I : 8 jam 15 menit

Kala II : 2 jam

Kala III : 15 menit

Kala IV : 2 jam

c) Penolong persalinan : Bidan

d) Penyulit persalinan : Tidak ada

e) Bounding attachment : Ya, segera setelah lahir

2. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : Baik

Tanda vital : S : 36,40C, RR: 40 kali/ menit

 62

Detak jantung : 138 x/menit

b) Reflek :

(a) Reflek moro :+ (baik)

(b) Reflek sucking :+ (baik)

(c) Reflek Tonic Neck : + (baik)

(d) Reflek Rooting : + (baik)

(e) Grasping Reflek : + (baik)

(f) Walking Reflek : + (baik)

(g) Babinski Reflek : + (baik)

c) BB / TB : 3300 gr / 50 cm

Lika /Lida : 34 cm / 32 cm

b. Pemeriksaan Fisik Khusus

1) Kepala : Bentuk mesosepali, tidak ada caput suscedanium

2) Muka : Bersih, Simetris, tidak pucat

3) Ubun-ubun : Belum menutup, datar, lunak

4) Mata : Simetris, normal, tidak berwarna kuning

5) Telinga : Normal, daun telinga terbentuk

6) Mulut : Normal, tidak ada kelainan

7) Hidung : Bersih, tidak ada kelainan

8) Leher : Normal, tidak ada kelainan

9) Dada : Normal, tidak ada kelainan

10) Talipusat :Basah dan masih keluar darah

11) Punggung : Tidak ada kelainan, Tidak ada benjolan

 63

12) Genetalia : Testis sudah turun ke skrotum

13) Anus : Berlubang

14) Ekstremitas

a. Atas : Simetris, jari-jari lengkap, gerak aktif

b. Bawah : Simetris, jari-jari lengkap, gerak aktif

15) Eliminasi

a. Miksi : 2x kuning jernih

b. Defekasi : 1x Mekonium

3. Analisa

a. Diagnosa kebidanan

By. Ny D umur 6 jam dengan Neonatus sehat

Data dasar :

S : ibu mengatakan bayinya sudah menyusui

O : bayi dalam keadaan sehat

b. Masalah

Tidak ada

4. Penatalaksanaan

Rabu,08 Januari 2023

Jam 21.00 wit

1. Menjaga kehangatan bayi

E :Bayi sudah di bedong.

 64

2. Memberitahukan kepada ibu tentang cara pencegahan infeksi, yaitu:

a) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau

ketika akan menyentuh bayi.

b) Memakai masker apabila sedang flu atau batuk

E : Ibu mengerti tentang cara pencegahan infeksi

3. Memberitahukan ibu bagaimana cara merawat tali pusat bayi, yaitu:

a) Mengganti kassa pembalut tali pusat bayi setelah mandi atau

apabila basah dengan kassa baru yang lebih bersih dan kering.

b) Jangan memberikan atau membubuhkan sesuatu apapun, baik itu

obat maupun ramuan tradisional pada tali pusat yang masih

basah.

c) Jaga tali pusat agar tetap dalam keadaan bersih dan kering.

E : Ibu sudah tahu cara perawatan tali pusat.

4. Menjaga personal hygiene dan mengganti setiap kali basah.

E : Bayi sudah dalam keadaan bersih dan nyaman.

5. Memberitahukan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

bayinya,yaitu dengan cara:

a) Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa pemberian

makanan pendamping atau pengganti.

b) Memberikan ASI sedini mungkin setelah bayi lahir karena ASI

yang pertama keluar mengandung colustrum yang sangat penting

untuk daya tahan tubuh bayi

 65

c) Menyusui bayi setiap kali bayi menangis, tampak gelisah atau

saat payudara terasa penuh dan tidak nyaman.

E : Ibu akan berusaha memberikan ASI eksklusif pada bayinya.

6. Pendidikan kesehatan kepada ibu tentang perawatan bayi yaitu dengan

memberikan ASI Eksklusif, imunisasi lengkap, memasase dan

memandikan bayi.

E : Ibu sudah mengerti tentang perwatan bayi, yaitu dengan

memberikan ASI Eksklusif, imunisasi lengkap, memasase dan

memandikan bayi.

.............................
 II. Pengkajianke 2

Tabel 7 Kunjungan Neonatus ke 2

Hari / Tanggal : Senin, 15 Januari 2023

Jam : 11.10 WIt
Tempat : Rumah Pasien, desa babang Rt06 RW 01 kecamatan bacan timur
No Subjektif Objektif Analisa Jam Penatalaksanaan Paraf
1. Ibu mengatakan 1. KU : baik 1. Diagnosa 11.15 wit 1. Memberitahu ibu tentang hasil
bayinya umur 6 hari 2. TTV Kebidanan pemeriksaan denyut jantung
lahir pada tanggal Denyut Jantung Bayi. C umur = 120 x/mnt
08-01-2023 jam : 120 x/mnt 6 hari dengan RR = 40 x/mnt, suhu = 36 0C
15.30 wit RR : 40 x/mnt tumbuh bahwa bayinya dalam kondisi
S : 36 0c kembang normal.
2. Ibu mengatakan BB : 3200 gram Normal E : Ibu mengetahui bahwa
bayinya menyusu 3. Kulit : kemerahan, 2. Masalah bayinya dalam keadaan sehat
dengan kuat. elastisitas baik Tidak ada 2. Memberitahukan kepada ibu
4. Mata : Sklera tidak bagaimana cara menjaga
Ibu mengatakan tali ikterik personal hygiene bayi, yaitu :
pusat anaknya sudah 5. pusat Kering dan a. Mandikan bayi 2 kali
3. lepas bersih, dan tidak sehari dengan air hangat
ada tanda-tanda yang bersih dan gunakan
Ibu mengatakan aktif infeksi sabun serta shampo.
itas bayi aktif , tidak b. Ganti popok bayi apabila
4. lemah,menangis sudah basah dengan popok
seperti biasa,gerakan baru yang lebih bersih dan
banyak kering.

80
 Eliminasi: c. Ganti pakaian bayi setelah
5. a. BAB : 2 x sehari, mandi atau apabila terasa
cair warna lembab dan basah.
kuning. d. Bersihkan pantat dan alat
b. BAK : 10-12 x kelamin bayi setelah bayi
sehari , warna BAK atau BAB
kuning , lancar, E : Ibu mengerti dan akan
normal selalu menjaga kebersihan
c. Personal Hygine : bayinya.
bayi mandi 2x 3. Menjelaskan kepada ibu
sehari ,ganti baju bahwa sampai usia 3 bulan
dan ganti popok bayi umumnya terbangun
setiap kali basah sampai malam hari, jadi ibu
tidak perlu cemas, dan bisa
11.20 WIT mengatasinya yaitu dengan
memastikan bahwa bayi tidak
kepanasan maupun kedinginan
serta tetap menyusui bayi
setiap 2-3 jam sekali.
E : Ibu sudah mengerti dan
tidak cemas lagi.
4. Memastikan bayi mendapat
5. cukup ASI
E : bayi mendapat cukup ASI
terbukti bayi tidur nyenyak,
tidak rewel
5. Memastikan puser bayi tidak
terjadi infeksi

81
 E : Puser bayi belum puput
dan dalam keadaan bersih.
6. Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI eksklusif
pada bayinya selama 6 bulan
tanpa diberi makanan
tambahan lainnya dan
menyusui bayinya sesering
mungkin.
E : Ibu sudah mengerti dan
bersedia memberikan ASI
selama 6 bulan dan menyusui
bayinya sesering mungkin

.............................

Sumber : Data Primer, 2021

82
III. Pengkajian ke 3

Tabel 8 Kunjungan Neonatus ke 3

Hari / Tanggal : Senin, 22 Januari 2023

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien,desa babang Rt06 RW 01 kecamatan bacan timur
No Subjektif Objektif Analisa Jam Penatalaksanaan Paraf
1. Ibu mengatakan 1. KU : baik 1. Diagnosa 11.10 1. Memberitahu ibu tentang hasil
anaknya sudah 2. TTV Kebidanan WIT pemeriksaan denyut jantung =
berumur 2 Minggu Denyut Bayi. C umur 128 x/mnt
Jantung :128 x/mnt 2 Minggu RR = 44 x/mnt, suhu = 36,50C
Ibu mengatakan RR : 44 x/mnt dengan bahwa bayinya dalam kondisi
bayinya menyusu S : 36,5 c
0
tumbuh normal.
2. dengan kuat. 3. Kulit kemerahan, kembang E : Ibu mengetahui bahwa bayinya
elastisitas baik Normal dalam keadaan sehat
Ibu mengatakan aktif 4. Mata : Sklera tidak 2. Masalah 2. Menginformasikan tentang tanda
itas bayi aktif ,tidak ikterik Tidak ada bahaya bayi baru lahir yaitu bila di
3. lemah,menangis 5. pusat Kering dan jumpai tanda-tanda;
seperti biasa,gerakan bersih a. Kejang
banyak b. sesak nafas
c. bayi merintih
Eliminasi: E : Ibu memahami dengan bisa
4. d. BAB: 1x mengulang penjelasan yg diberikan
sehari,cair dengan bisa menyebut tanda
warnakuning. bahaya bayi baru lahir; kejang,
e. BAK: 10-12 x sesak nafas,bayi merintih
sehari, warna

83
 kuning,lancar, 3. Mengingatkan kembali kepada ibu
5. normal untuk memberikan ASI eksklusif
f. Personal Hygine : pada bayinya selama 6 bulan tanpa
bayi mandi 2x diberi makanan tambahan lainnya.
sehari ,ganti baju Dan menyusui bayinya sesering
dan ganti popok mungkin
setiap kali basah E : Ibu sudah mengerti dan
bersedia memberikan ASI selama 6
bulan dan menyusui bayinya
11.15WIT sesering mungkin
4. Memberikan konseling pada ibu
tentang manfaat imunisasi BCG
dan polio serta hal hal yang
mengurangi efektifitas dan efek
samping imunisasi. Manfaat
imunisasi BCG untuk mencegah
penyakit TBC atau penyakit
menular paru-paru ,imunisasai
polio utk mencegah penyakit polio
atau kelumpuhan. Hal–hal yang
mengurangi keefektifitas imunisasi
jika bekas imunisasi BCGdi tekan.
a. Apa bila 3 minggu setelah
imunisasai timbul seperti
jerawat jangan diberikan
tindakan apapun.
b. Efek samping imunisasai BCG
terjadi peradangan setempat

84
 yang agak berat atau abses yang
lebih dalam.
E : Akan diberikan imunisasi
sesuai jadwal
5. Memberitahu ibu untuk selalu ikut
posyandu untuk mengetahui
pertumbuhan dan perkembangan
bayinya
E : ibu mengerti dan ibu bersedia
akan membawa bayinya ke
posyandu

.............................
Sumber : Data Primer, 2021

85
 86

F. ASUHAN PADA AKSEPTOR KB

Hari/Tanggal : Kamis,22 Januari 2023 Jam : 10.00 wit

Tempat : puskesmas babang

I. Pengkajian I

1. Data Subyektif :

a. Biodata

Nama : Ny. D Nama suami : Tn. A

Umur : 26 tahun : 28 tahun

Pendidikan :Sarjana : Sarjana

Pekerjaan : Honor : swasta

Suku/bangsa : Tobelo/Indonesia : Tobelo/Indonesia

Agama : Islam : Islam

Alamat : desa babang Rt06 RW 01 kecamatan bacan timur

b. Keluhan utama
 87

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

c. Riwayat menstruasi

1) Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari

2) Lama : 4 hari Jumlah : 2-3 x ganti pembalut

3) Warna : merah Keluhan : tidak ada

d. Riwayat perkawinan

1) Umur waktu nikah : 19 tahun

2) Lama : 7 tahun

3) Perkawinan ke :1

4) Jumlah anak :2

e. Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit Hipertensi, kanker payudara atau riwayat kanker payudara, Diabetes

militus disertai komplikasi, Perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya.

f. Riwayat KB
 88

Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan

g. Data psikologis dan spiritual

Ibu mengatakan ingin ber-KB suntik dan ibu selalu beribadah.

h. Adat istiadat

Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat yang berhubungan dengan penggunaan alat kontrasepsi.

i. Pengetahuan Ibu tentang KB

Ibu mengatakan mengetahui bahwa KB suntik 3 bulan disuntik dibokong, dapat mencegah kehamilan dan aman buat ibu

menyusui.

2. Data Obyektif

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) Tanda vital

a. TD : 110/70 mmHg
 89

b. Nadi : 82 x/menit

c. RR : 22 x/menit

d. Suhu : 36o C

b. Status present

1) Kepala

a) Muka : simetris, tidak pucat

b) Mata : simetris, conjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik

2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

3) Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada

4) Mammae : membesar, tidak ada benjolan abnormal

5) Perut : tidak ada bekas luka operasi

6) Ekstremitas

a) Atas : normal, tidak ada oedem, tidak pucat

 90

b) Bawah : normal, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak

varises

c. Pemeriksaan obstetri

1) Mammae : Putting : menonjol

Pengeluaran : ASI (+)

2) Abdomen : tidak ada pembesaran, tidak nyeri tekan.

3) Pengeluaran pervaginam : tidak ada

d. Pemeriksaan penunjang/laboratorium

Tidak dilakukan.

3. Analisa

a. Diagnosa kebidanan

Ny. D umur 26 tahun P2A0 calon akseptor KB suntik 3 bulan

 91

Data dasar :

1) Data subyektif

a) Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

b) Ibu mengatakan dalam keadaan sehat

2) Data obyektif

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

c) Tanda vital : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,3o C

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 22 Januari 2023 Jam : 10.10 wit

 92

a. Memberitahu kepada ibu keadaan dan hasil pemeriksaan

E : Ibu tahu bahwa keadaannya baik

b. Memberitahu kepada ibu tentang KB suntik DMPA (3bulan) bahwa KB DMPA adalah suntikan yg diberikan tiap 3

bulan sekali dan tidak mengganggu produksi ASI

E : Ibu paham dan mengerti bahwa KB DMPA tidak akan mengganggu ASI nya.

c. Memberitahu kepada ibu tentang indikasi, kontraindikasi, keuntungan, efektifitas pemakaian suntik KB 3 bulan

1) Indikasi KB Suntik 3 Bulanan

a) Usia reproduksi

b) Nuli para yang telah memiliki anak

c) Menghendaki kontrasepsi jangka panjang dan mempunyai aktivitas tinggi

d) Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai

2) Kontra Indikasi

a) Hamil atau dicurigai hamil

b) Perdarahan vagina yang belum jelas penyebabnya

 93

c) Tidak dapat menerima gangguan haid terutama Amenorea

d) Menderita penyakit menahun DM dengan Komplikasi

3) Keuntungan

a) Sangat efektif

b) Pencegahan kehamilan jangka panjang

c) Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri

4) Efektivitas

Kontrasepsi suntik tersebut memiliki efektifitas yang tinggi, asal penyuntikanya dilakukan secara teratur sesuai

jadwal yang ditentukan.

E : Ibu paham dan mampu mengulangi penjelas bidan mengenai indikasi, kontaindikasi, keuntungan dan

efektifitas dari KB suntik.

d. Memberitahu ibu tentang tata cara penyuntikan yaitu bisa dilakukan pada bokong 1/3 SIAS .

E : Ibu mengerti tentang tata cara penyuntikan yaitu bisa dilakukan pada bokong .

e. Memberitahukan ibu bahwa akan di lakukan penyuntikan

 94

E : ibu mengatakan bersedia di suntik

f. Memberikan jadwal kunjungan ulang 3 bulan kemudian tanggal 15 April 2023

E : ibu bersedia kunjungan ulang

.............................
95