ANAK LAMPIRAN I - C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo

Hitam Putih
3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Golongan Ruang

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

8. Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9. Keterangan Badan a. Tinggi Badan (Cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka
 e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

Nama
No. Tingkat Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur/D
Pendidikan
Tahun ekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III/AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis 1

12 Spesialis 2

13 Profesi

**) Untuk Perguruan Tinggi Sebutkan Universitas dan Fakultas

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Lamanya/ Ijazah/Tanda
Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Keterangan
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

Surat Keputusan Peraturan

Gol. Ruang Gaji Pokok yang
No. Pangkat Berlaku TMT
Gaji (Rp.) Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

2. Riwayat Jabatan/Pekerjaan

Mulai dan Golongan Gaji Pokok Surat Keputusan

No. Jabatan/Pekerjaan
Sampai Ruang Gaji (Rp.) Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana Nama Negara/Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

Tahun Yang
No. Negara Lamanya
Kunjungan Membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7

2
3

2. Anak

No. Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak/Ibu Kandung

No. Nama Tanggal Lahir/Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak/Ibu Mertua

No. Nama Tanggal Lahir/Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir/Umur Tanggal Nikah Keterangan
1 2 3 4 5 6

5
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan dalam Dalam Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Selama mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan dalam Dalam Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

Kedudukan dalam Dalam Tahun s/d Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Kedudukan dalam Organisasi

No. Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan sehat

3 Keterangan yang dianggap perlu :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Muara Teweh,............................................................

Yang Membuat

(...................................................)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/
 Balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang di coret tersebut
tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau
di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong di beri tanda -