Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
 Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta
hitam
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat lahir/tanggal lahir
5 Jenis kelamin Pria/ Wanita)

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin/Kawin / Janda /Duda x)

a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
8 Alamat Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
Keterangan c. Rambut
Badan d. Bentuk muka
9 e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
NO. TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT SEKOLAH/DIREK
PENDIDIKAN LULUS/IJAZAH TUR/DEKAN/
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III/AKADEMI
7 D.IV
8 S.1

9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I

12 Spesialis II
13 Profesi
………………….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
NAMA/KURSUS/
NO. LATIHAN LAMANYA/TGL./ LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
BULAN/THN/S.D. KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL BERLAKU
NO. PANGKAT RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
PENG- MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. YANG DIJADI-
GAJIAN TANGGAL KAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

GOL.
NO. JABATAN/ MULAI RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
PEKERJAAN DAN PENGGA- POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA/BINTANG/SATYA
NO. LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA

1 2 3 4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

NO. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/ KETERANGAN

KELAMI LAHIR LAHIR PEKERJAAN
N
1 2 3 4 5 6 7
1 Arif Yordan Laki-Laki Tanjung 11-01-2007 Pelajar
Fairuzha Harapan

2 Zahwa Nayla Putri Perempuan Teluk Panji 04-03-2015 Pelajar

3. Bapak dan Ibu kandung

NO. NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 Ahmad Rasidi Ritonga

2 Sapiyah Hasibuan

4. Bapak dan Ibu mertua

NO. NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara kandung

NO. NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
 VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM
NO. NAMA DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
S.D.
ORGANISASI ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………………

Yang membuat

(……………………………………………..……….)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -