PEJABAT 

PEMBUAT AKTA TANAH
(PPAT)
JHON TEGAMULYA, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 1-VIIX-PPAT-2002
Tanggal 1 September 2002
Jalan Panglima Polim Nomor 1, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Telepon (022) - 1234 5678, Fax (021) - 1234 5687

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor /

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, tanggal ( )

bulan tahun ( )

hadir dihadapan saya

yang berdasarkan Surat Keputusan

tanggal nomor
diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan
Pemerintah Nomor 24 tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja
dan berkantor di
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
saya Kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: ----------
I. 1

pemegang hak atas tanah/Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun yang
akan dijadikan Objek Hak Tanggungan; -------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 1 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan
2.
 Pemilik

selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. ----------------------------------

II.

selanjutnya disebut penerima kuasa. ------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 2 dari 12

halaman
Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan

Para penghadap dikenal oleh Saya/Penghadap

saya kenal dan
yang lain diperkenalkan olehnya kepada saya/Para Penghadap
diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang akan
disebutkan pada akhir akta ini. ----------------------------------------------
 Pemberi kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa. ----------------------------------------------------------------
------------------------------------ K H U S U S --------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan
utang

selaku Debitor, sejumlah Rp. (

)/
sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan
perjanjian utang-piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi
Kuasa dengan: ------------------------------------------------------------------

selaku Kreditor dan dibuktikan dengan :

-----------------------------------

yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada saya dan

penambahan, perubahan, perpanjangan, serta pembaharuannya
yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah nilai
Tanggungan sebesar Rp.
(
)
Atas obyek Hak Tanggungan berupa ( )
hak atas tanah/Hak Milik Atas Rumah Susun yang diuraikan
dibawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 3 dari 12

halaman
Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai:
Nomor atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal
Nomor
seluas m² (
meter persegi)
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) :
 dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP): --------------------------------------------------------------

terletak di : ---------------------------------------------------------------
- Provinsi :
- Kabupaten/Kota :
- Kecamatan :
- Desa/Kelurahan :
- Jalan :
yang diperoleh oleh Pemegang Hak berdasarkan: -----------------

 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai:

atas sebagian tanah Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai Nomor
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB):
dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP): --------------------------------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 4 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan
yaitu seluas m² (
meter persegi), dengan batas-batas: -------------

sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Peta Bidang pada

tanggal Nomor yang
dilampirkan pada akta ini, dengan Nomor Identifikasi Bidang
Tanah (NIB): --------------------------------------------------------------
terletak di : ---------------------------------------------------------------
- Provinsi :
 - Kabupaten/Kota :
- Kecamatan :
- Desa/Kelurahan :
- Jalan :
yang diperoleh oleh Pemegang Hak Berdasarkan: -----------------

 Hak Milik atas sebidang tanah: ---------------------------------------

Nomor Blok Kohir Nomor
seluas m² (
meter persegi),
dengan batas-batas: ---------------------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 5 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan
sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal
Nomor yang dilampirkan pada akta ini,
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB):
dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP):

terletak di : ---------------------------------------------------------------
- Provinsi :
- Kabupaten/Kota :
- Kecamatan :
- Desa/Kelurahan :
- Jalan :
berdasarkan alat-alat bukti berupa:----------------------------------
  Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun: ------------------------------
Nomor
terletak di : ---------------------------------------------------------------
- Provinsi :
- Kabupaten/kota :
- Kecamatan :
- Desa/Kelurahan :
- Jalan :
yang diperoleh oleh Pemegang Hak berdasarkan : ----------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 6 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakartas Selatan
 Hak

Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan

di atas diperlihatkan kepada Saya, PPAT/Notaris, untuk
 keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak
Tanggungan ini ; --------------------------------------------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula : -------------------------

Surat Kuasa Membebanakan Halaman ke 7 dari 12 halaman

Hak Tanggungan

Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.

Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa
untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-
keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat
yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menendatangani
Akta Pemberian Hak serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih
domisili, memberi pernyataan bahwa objek Hak Tanggungan betul
milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari
sitaan dan dari beban-beban apapun, mendaftarkan Hak
Tanggungan tersebut, memberikan dan menyetujui syarat-syarat
atau aturan-aturan serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi
kuasa dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan tesebut,sebagai
berikut:---------------------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pelunasan uang yang dijamin dapat dilakukan
dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai masing-
masing hak atas tanah yang merupakan bagian dari obyek Hak
Tanggungan yang akan disebut dibawah ini, dan yang akan
dibebaskan dari Hak Tanggungan tersebut, sehingga kemudian
Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa obyek Hak
Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi:----
- Obyek Hak Tanggungan
dengan nilai Rp. (
);
- Obyek Hak Tanggungan
dengan nilai Rp. (
);
- Obyek Hak Tanggungan
 dengan nilai Rp. (
);

Surat Kuasa Membebankan Halaman 8 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan
  Janji bahwa dalam hal objek Hak Tanggungan kemudian dipecah
sehinga Hak Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah,
Debitor dapat melakukan pelunasan utang yang dijamin dengan
Hak Tanggungan dengan cara angsuran yang besarnya sama
dengan nilai masing-masing hak atas tanah tersebut, yang akan
dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian Hak
Tanggugan itu hanya membebani sisa obyek Hak Tanggungan
untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi. Nilai masing-
masing hak atas tersebut akan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua;-----------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk menyewakan objek Hak Tanggungan dan/atau
menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau
menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan
tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan;--------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk mengubah bentuk atau tata susunan objek Hak
Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu
dari pemegang Hak Tanggungan; ---------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk mengelola objek Hak Tanggungan
berdasarkan penetapan ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya meliputi letak objek Hak Tanggungan apabila Debitor
sungguh-sungguh cidera janji; ------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan obyek hak tanggungan, jika
hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi objek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau
dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan
untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu
dan/atau memperbarui hak atas tanah yang menjadi obyek Hak
Tanggungan; ----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai
hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri objek Hak
Tanggungan apabila debitor cidera janji; ------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 9 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan

 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama

bahwa objek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan; ----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan
haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; -----------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila objek Hak
Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan
atau dicabut haknya untuk kepentingan umum; --------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi
Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika objek Hak
Tanggungan diasuransikan;
----------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan objek
Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan; ----------
 Janji bahwa sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan
untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan; -------------------------


Surat Kuasa Membebankan Halaman 10 dari 12 halaman

Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan

Dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang

diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta Pemberian
Hak Tanggungan;--------------------------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan
tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya tanggal (
) serta
pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah terlampaui tanpa
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan. ---------------

Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi

yang sama dan akan disebutkan pada akhir akta ini;------------------------

yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan

menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini.-----------------------------

demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan:------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 11 dari 12 halaman
Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan

sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka

sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pemberi
Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut diatas, akta ini ditanda-tangani
oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi dan saya, Pejabat
Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris sebanyak 2 (dua) rangkap asli
terdiri dari 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan di Kantor saya,
dan 1 (satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Penerima
Kuasa untuk dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta
Pemberian Hak Tanggungan yang bersangkutan. -----------------------------

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

……………….......... ……………………… …………………………….

Persetujuan Persetujuan

………………………… ………………………..

saksi saksi

…………………………………… ……………………………………

Pejabat Pembuat Akta Tanah

……………………………………………
Surat Kuasa Membebankan Halaman 12 dari 12
halaman
Hak Tanggungan
Jhon Tegamulya, S.H. M.Kn.
Daerah Kerja  Kota Administrasi Jakarta Selatan