PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
DENGAN
RUMAH SAKIT ANANDA BEKASI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR :

NOMOR : 059/PKS/DIR-RSA/VI/2022

Pada hari ini, Rabu tanggal 29 Dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh
dua (29/06/2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr.Lies Dina Liastuti,Sp.JP(K),MARS,FIHA.

Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang
diangkat berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
KP.03.03/Menkes/254/2018 tanggal 14 Mei 2018 yang bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Yang
berkedudukan di Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat.

Untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Dr. dr.Titi Masrifahati,MKM,MARS

Direktur Rumah Sakit Ananda sesuai Surat Keputusan Direktur PT. RAHIM
Nomor 52/DIR/PT.RAHIM/KEP/V/2019 tanggal 06 Mei 2019, bertindak dan untuk
dan atas nama Rumah Sakit Ananda Bekasi, yang berkedudukan di Jalan Sultan
Agung No. 173 Kecamatan Medan Satria Bekasi Barat 17133.

Untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama dalam
bidang Pelayanan Rujukan Pemeriksaan Patologi Anatomi dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Pengertian

1. Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Rumah
Sakit yang merupakan Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia yang melaksanakan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum yang berkedudukan di Jalan Diponegoro No.
71 Jakarta Pusat.

2. Rumah Sakit Ananda Bekasi adalah Institusi yang bergerak di Bidang Pelayanan
Jasa Kesehatan.

DA 01062010 1
Pihak I

Pihak II
3. Peserta adalah Pasien Rujukan PIHAK KEDUA yang menjadi tanggungan PIHAK
KEDUA yang memerlukan tindakan medis dan tindakan keperawatan di lingkungan
PIHAK PERTAMA.
4. Pelayanan kesehatan adalah semua jenis pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan terhadap peserta berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap,
pelayanan emergency/gawat darurat dan pelayanan penunjang medik yang
diberikan terhadap Peserta yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
5. Rawat Inap adalah Pelayanan kesehatan di PIHAK PERTAMA dimana Peserta
menginap sedikitnya sehari (>6-24 jam) berdasarkan kebutuhan.
6. Rawat Jalan adalah semua jenis pemeliharaan kesehatan perorangan yang bersifat
pengobatan/pemeriksaan tanpa menginap yang dilaksanakan di rumah sakit.
7. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan dalam
keadaan gawat darurat, di luar jam kerja pada hari libur.
8. Ruang Rawat Khusus adalah Pelayanan kesehatan di rumah sakit dimana Peserta
menginap di ruang yang membutuhkan perawatan khusus yang meliputi ruang rawat
Intensif Care Unit /ICU Dewasa, Intensif Coronary Care Unit /ICCU, High Care
Unit/HCU, Pediatric Intensif Care Unit (PICU), Pelayanan Jantung Terpadu (Ruang
Rawat Biasa, Intermediate ware, CICU), Paviliun Tumbuh Kembang/ PTK, Neonatal
Intensif Care Unit /NICU, ICU Anak sesuai keadaan Peserta.
9. Surat Jaminan Pelayanan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA
sebagai pengantar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA yang merupakan tanda bukti sah identitas yang diberikan
kepada Peserta.
10. Surat Jaminan atau Surat Pengantar Rawat adalah surat pengantar atau formulir
yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA dan ditandatangani oleh Pejabat yang
berwenang, sebagai pengantar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari
PIHAK PERTAMA dan merupakan jaminan pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

Dalam rangka memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan kepada Peserta

PARA PIHAK yang menjadi tanggungan PARA PIHAK dengan dasar saling
menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 3
Ruang Lingkup

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi Peserta meliputi perawatan dan pengobatan di IGD, rawat inap minimal
kelas II, I,VIP,VVIP, Pelayanan cluster dan rawat inap RSCM Kencana, rawat jalan
tingkat lanjut/spesialis, rawat jalan dan rawat inap RSCM Kirana, Executive Citra RSCM
Kirana, rawat jalan dan rawat inap PKIA RSCM Kiara, serta ruang rawat khusus
(ICU,ICCU,HCU,MRI,NICU,ICU Anak) serta ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu
(Ruang Rawat Biasa, Intermediate Ward, CICU), Paviliun Tumbuh Kembang/PTK,
ESWL, One Day Care, Radiologi, Radioterapi, Laboratorium dan Penunjang Medik
lainnya sesuai kebutuhan Peserta.

DA 01062010 2
Pihak I

Pihak II
 Pasal 4
Prosedur Pelayanan

Prosedur Pelayanan bagi Pasien PIHAK KEDUA untuk tindakan Pelayanan Kesehatan
diatur sesuai prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK PERTAMA yang merupakan
lampiran yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 5
Hak dan Kewajiban

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menentukan perawatan bagi Pasien PIHAK KEDUA yang akan dirawat di PIHAK
PERTAMA sesuai dengan keadaannya.
b. Memberlakukan Pasien yang ditanggung PIHAK KEDUA menjadi pasien umum
apabila :
1. Pasien tidak disertai surat jaminan atau pengantar rawat dan saat itu PIHAK
PERTAMA belum berhasil memperoleh klarifikasi dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA belum melakukan pembayaran atas tagihan PIHAK
PERTAMA.
c. Menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA atas pelayanan kesehatan yang
telah diberikan sesuai standar tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA.
d. Menentukan kelas perawatan yaitu di IGD, rawat inap minimal kelas II, VIP,
VVIP, Pelayanan cluster dan rawat inap RSCM Kencana, rawat jalan tingkat
lanjut/spesialis, rawat jalan di Poli Madya, rawat jalan dan rawat inap RSCM
Kirana, Executive Citra RSCM Kirana, rawat jalan dan rawat inap PKIA RSCM
Kiara serta ruang rawat khusus (ICU, ICCU, PICU, HCU, MRI, NICU, ICU Anak)
serta ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu (Ruang Rawat Biasa,
Intermediate Ward, CICU), Paviliun Tumbuh Kembang/ PTK, ESWL, Radiologi,
Radioterapi, Laboratorium, dan Penunjang Medik lainnya sesuai kebutuhan
Pasien.
e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.
f. Memutuskan perjanjian kerjasama ini apabila ternyata PIHAK KEDUA melanggar
ketentuan dalam perjanjian.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan fasilitas pengobatan, perawatan dan penunjang medik bagi Pasien
yang ditanggung PIHAK KEDUA.
b. Menerima Pasien yang membawa Surat Jaminan Pelayanan dari PIHAK
KEDUA.
c. Memberikan Pelayanan kesehatan sesuai standar medik, standar mutu dan
keselamatan pasien yang berlaku.
d. Memberikan informasi berupa resume medis Pasien tentang
perkembangan/proses penanganan kesehatan Pasien yang ditanggung oleh
PIHAK KEDUA sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku di PIHAK
PERTAMA.
e. Menempatkan Pasien yang ditanggung PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat
Jaminan Pelayanan dari PIHAK KEDUA.
f. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi Perjanjian ini.

DA 01062010 3
Pihak I

Pihak II
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Mendapat pelayanan kesehatan bagi Pasien yang ditanggung dan dirujuk PIHAK
KEDUA.
b. Memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA.
c. Mendapat fasilitas kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang
tersedia pada PIHAK PERTAMA.
d. Menerima informasi dari PIHAK PERTAMA tentang jenis pelayanan kesehatan
sesuai dengan keadaan Pasien.
e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.
f. Memutuskan Perjanjian ini apabila ternyata PIHAK PERTAMA melanggar
ketentuan dalam Perjanjian.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Menandatangani Surat Jaminan Pelayanan.
b. Membayar setiap penagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh
PIHAK PERTAMA.
c. Kewajiban-kewajiban dari PIHAK PERTAMA yang belum selesai di PIHAK
KEDUA sebelum dibuat perjanjian kesehatan (PKS) ini akan diselesaikan atau
dibayarkan atas dasar PKS ini.
d. Memberitahu setiap perubahan kepada PIHAK PERTAMA, dalam hal :
- Pindah domisili/alamat untuk keperluan penagihan
- Jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung
e. Bertanggung jawab atas pengiriman Pasien sampai dengan Pasien selesai
dirawat.
f. Menanggung semua biaya perawatan Pasien yang dilengkapi Surat Jaminan
Pelayanan dan menempati kelas yang sesuai dengan peruntukannya ataupun
tidak menempati kelas sesuai peruntukannya.
g. Mempergunakan resume medis yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
mestinya serta menjaga kerahasiaan resume medis.
h. Menanggung biaya transportasi Pasien, apabila dirujuk di rumah sakit lain, bila
fasilitas yang dirujuk tidak tersedia di PIHAK PERTAMA.
i. Menanggung biaya transportasi Jenazah, apabila pasien meninggal dunia.
j. Melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK PERTAMA sebelum
merujuk Peserta, khususnya terkait fasilitas dan ruang rawat yang tersedia.
k. Melakukan rekonsiliasi atas tagihan yang diajukan PIHAK PERTAMA setiap
bulan sesuai permintaan PIHAK PERTAMA.
l. Memastikan setiap kegiatan pelayanan sesuai dengan standar mutu dan
keselamatan pasien.
m. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi Perjanjian ini.

Pasal 6
Biaya Pelayanan

1. Seluruh biaya atas Pelayanan pasien rujukan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada Pasien rujukan PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK
PERTAMA.

DA 01062010 4
Pihak I

Pihak II
2. Apabila ada perubahan tarif dari PIHAK PERTAMA maka secara otomatis PIHAK
KEDUA mengikutinya setelah PIHAK PERTAMA memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 7
Prosedur Penagihan

1. PIHAK PERTAMA mengajukan penagihan atas seluruh biaya pelayanan kesehatan

kepada PIHAK KEDUA.
2. Informasi atas tagihan dapat diberikan apabila ada obat / tindakan khusus yang
bersifat segera dan biayanya lebih dari Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
3. Dokumen tagihan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
berupa surat tagihan dengan dilampiri :
a. Surat pengantar tagihan
b. Kuitansi rangkap satu bermaterai cukup.
c. Surat Jaminan Pelayanan asli yang ditandatangani oleh pejabat PIHAK KEDUA.
d. Foto copy data Peserta.
e. Resume medis (Khusus pasien rawat inap)
f. Daftar rincian biaya pengobatan maupun biaya perawatan.

4. Tagihan diajukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai ayat 2
pasal ini dan setiap Peserta pulang.
5. Apabila berkas tagihan yang disampaikan tidak/belum lengkap akan
dikomunikasikan kembali kepada PIHAK PERTAMA, setelah diperbaiki berkas
tagihan harus segera dikirim ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
Pembayaran

1. PIHAK KEDUA akan melakukan pembayaran atas sisa selisih tagihan yang
diperoleh pada saat rekonsiliasi.
2. PIHAK KEDUA akan membayar tagihan kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
tagihan PIHAK PERTAMA atas pelayanan kesehatan, selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari kalender terhitung sejak surat penagihan diterima oleh PIHAK
KEDUA.
3. Transaksi pembayaran dapat dilakukan pada Bank Mandiri Cabang Pembantu
RSCM melalui RPL 182 RSCM Opr BLU Penerimaan dengan Rekening Nomor :
122- 008-3000-268, untuk bukti transfer disampaikan selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari sejak transfer dilakukan.
4. Biaya transfer ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 9
Komunikasi

1. Semua komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian

ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis
harus ditandatangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke
alamat di bawah ini :

DA 01062010 5
Pihak I

Pihak II
 a. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat

 Instalasi Rekam Medik dan Admisi

Up. Bpk.Wahid Slamet Pristianto, SE.(081397646391)
Call Center : 1500135 ext.2744
Email : unitadmisi.rscm@gmail.com

 Instalasi Pemasaran dan Promosi Kesehatan

Up.dr.Henry Riyanto Sofyan,Sp.N(K) (081586405090)
Call Center : 1500135 ext.2165
e-mail : ikspelkes.rscm@gmail.com dan monevksom.rscm@gmail.com

 Marketing IPT RSCM Kencana

Up.Ibu Yoke Elisabeth Pandiangan,S.I.Kom, MM (082183402548)
Call Center : 1500135 ext.6119
e-mail : kencana.marketing@gmail.com

Keuangan IPT RSCM Kencana

Up. Irwan Nurdian (08159349184)
Leres Tri Muktini (081286046595)
Call Center : 1500135 ext.6581
e-mail: piutang.kencana@gmail.com

 Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran

Up.Bpk.Teguh Santosa,SE (08128909284)
Ibu Jufriah Mukaddas, SH,MH (081806405212)
Call Center: 1500135 ext.2703
E-mail: perbendaharaan.rscm@yahoo.com

 Instalasi Pelayanan Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana

U.p. Ibu Elma (081318168114)
Call Center: 1500135 ext 501

 Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A

U.p. Pelayanan : Bapak Budi (087883525472)
Keuangan : Ibu Eko (085695495043)

 Instalasi Pelayanan Rawat Jalan Terpadu

Up. Bpk.Suwandi (812-1935-7645)

 Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak RSCM Kiara

Bpk.Ilham (087870005982)

 Instalasi Gawat Darurat

DA 01062010 6
Pihak I

Pihak II
 Up.Ibu Ai Martini,SE (082221432294)
 Instalasi Forensik & Pemulasaran Jenazah
U.p. Ibu Ucu (081286342339)

 Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)

Telepon (021) 3924268/085716907393

b. Rumah Sakit Ananda Bekasi

Jl. Sultan Agung No.173
Medan Satria, Kota Bekasi.

 Bagian Humas dan Marketing

Telp.(021) 8854338 ext.222
Fax. (021) 88950141
Up. Ibu Zuliana Kurnia Sari, SE
(081210200734)

 Bagian Keuangan
Telp. (021) 8854338 ext.225/224
Fax. (021) 88950141
Up. Ibu Rachma Inayah
(085777716366)

 Wadir Bagian Penunjang & Pelayanan Medik

Telp. (021) 8854338 ext.111
Fax. (021) 88950141
Up. Dr.Stefanry Hariyanto
(085694467270)

 Bagian Pelayanan Medik

Telp. (021) 8854338 ext.205
Fax. (021) 88950141
Up. Dr.Anggun. P
(08111777671)

2. Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima

oleh PARA PIHAK.

3. Pemberitahuan yang disyaratkan berdasarkan perjanjian ini oleh PARA PIHAK

harus dianggap telah diberikan dan dilakukan jika :
a. Dikirim langsung pada saat tanggal pengiriman.
b. Dikirim melalui fax setelah konfirmasi laporan pengiriman, kecuali ada laporan
dari penerimaan bahwa transmisi telah diterima namun tidak lengkap atau rusak.

Pasal 10
Masa Berlaku Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku untuk 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal Dua belas bulan
Oktober tahun Dua ribu dua puluh dua (12/10/2022) sampai dengan tanggal
Sebelas bulan Oktober tahun Dua ribu dua empat (11/10/2024) dan dapat
DA 01062010 7
Pihak I

Pihak II
 diperpanjang kembali untuk tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa
perjanjian sesuai kesepakatan PARA PIHAK.

2. Apabila masa berlaku perjanjian sudah berakhir, PIHAK PERTAMA hanya

memberikan toleransi 1 (satu) bulan setelah tanggal berakhirnya perjanjian dan
kemudian apabila dalam waktu yang telah ditentukan draf perjanjian terbaru
perpanjangan belum selesai ditandatangani, maka pasien dari PIHAK KEDUA
diberlakukan sebagai pasien umum.

Pasal 11
Force Majeure

1. Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajiban yang tercantum dalam
perjanjian kerjasama ini disebabkan oleh tindakan atau dapat ditimbulkan dan atau
dapat diakibatkan oleh kejadian diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana
alam, sabotase, pemogokan, huru-hara, kebakaran, perubahan moneter dan
regulasi, musibah, perang atau musuh masyarakat, pemberontakan, anarki atau
sabotase atau tindakan Pejabat Negara atau yang dikuasakan, aksi demonstrasi
atau teroris, maka segala keterlambatan atau kegagalan tidak dianggap kesalahan
PARA PIHAK, sehingga pihak yang mengalami kegagalan tidak akan dikenakan
sanksi atau denda.
2. Peristiwa sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini harus diberitahukan
secara tertulis (fax) oleh pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender sejak terjadinya
peristiwa dimaksud.

Pasal 12
Sanksi – sanksi

1. Apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya, maka PIHAK KEDUA

berkewajiban memberikan ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA sebesar 1 ‰ (satu
permil) perhari dari jumlah tagihan yang harus dibayar PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA.

2. Apabila salah satu pihak melanggar perjanjian maka pihak yang dirugikan dapat
mengajukan teguran baik secara lisan maupun teguran tertulis. Dan jika teguran
telah disampaikan sebanyak 3 (tiga) kali, maka perjanjian dapat dihentikan dengan
pemberitahuan ke Pihak yang lain paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.

Pasal 13
Pemutusan Hubungan Kerjasama

1. Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini
telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan
kesepakatan PARA PIHAK.
2. Pemutusan Perjanjian selama masa berlakunya Perjanjian dapat dilakukan secara
sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian, melalui
mekanisme sebagaimana tercantum dalam pasal 12 ayat 2.

DA 01062010 8
Pihak I

Pihak II
 3. Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum
diselesaikan oleh PARA PIHAK wajib diselesaikan terlebih dahulu dan PARA PIHAK
tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 14
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian
dengan cara musyawarah.
2. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ayat 1 pasal ini, maka penyelesaian perselisihan diteruskan ke Pengadilan Negeri
Jakarta Pusat.
3. Selama proses penyelesaian, Perjanjian ini tetap berlaku dan PARA PIHAK tetap
menyelesaikan hak dan kewajibannya masing-masing sampai dengan perselisihan
tersebut memperoleh keputusan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

Pasal 15
Penutup

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini, atau memerlukan
penyelesaian lebih lanjut akan ditetapkan kemudian dan akan diselesaikan oleh
PARA PIHAK.
2. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi perjanjian ini harus
disepakati terlebih dahulu oleh PARA PIHAK yang dibuat dalam Addendum sebagai
bagian yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
3. PARA PIHAK sepakat untuk saling menjaga kerahasiaan informasi sehubungan
Perjanjian ini, kecuali jika kerahasiaan informasi dan / atau harus dibuka karena
ketentuan hukum.

Demikian perjanjian pelayanan kesehatan ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing
dibubuhi meterai secukupnya, ditandatangani pejabat berwenang dan masing masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

dr.Lies Dina Liastuti,Sp.JP(K),MARS,FIHA Dr. dr.Titi Masrifahati,MKM,MARS

NIP.1963 02051988 03 2002 Direktur

DA 01062010 9
Pihak I

Pihak II
Lampiran Perjanjian Kerjasama Nomor :

Nomor : 059/PKS/DIR-RSA/VI/2022

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

BAGI PASIEN YANG DIRUJUK RUMAH SAKIT ANANDA BEKASI
DI RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
---------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA

Adalah Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA, dengan cara menunjukkan bukti
identitas serta surat rujukan atau surat jaminan pelayanan asli yang ditandatangani
oleh Pejabat berwenang PIHAK KEDUA.
B. Prosedur Perawatan
1. Berdasarkan persyaratan perjanjian ini, PIHAK PERTAMA hanya menerima
seorang Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA yang memperlihatkan
surat jaminan asli untuk berobat/rawat inap yang ditandatangani oleh Pejabat
PIHAK KEDUA.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA akan merujuk Pasien kepada PIHAK PERTAMA,
maka PIHAK KEDUA melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA,
khususnya terkait fasiliats dan ruang rawat yang tersedia.

3. Dalam keadaan gawat darurat atau sakit secara tiba-tiba yang terjadi pada hari
libur resmi, surat pengantar dan surat jaminan tidak diperlukan, dan Pasien yang
ditanggung oleh PIHAK KEDUA yang datang dengan membawa surat jaminan
tersebut harus diserahkan dalam tempo 2 x 24 jam berikutnya oleh Pasien yang
ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

4. Jika jangka waktu 2 x 24 jam sebagaimana yang tersebut dalam butir 2 jatuh hari
libur resmi maka jangka waktu tersebut dapat diperpanjang 24 jam sampai
keesokan harinya yang tidak jatuh pada hari libur resmi.

5. Pada surat jaminan tercantum logo perusahaan dan nama Pasien yang
ditanggung oleh PIHAK KEDUA sehingga mudah dikenal oleh PIHAK
PERTAMA. Surat ini berlaku jika Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA
akan mendapatkan pelayanan kesehatan di PIHAK PERTAMA.

6. Peserta yang ditanggung PIHAK KEDUA yang memerlukan perawatan di rumah

sakit akan ditempatkan di kamar sesuai dan tertera dalam surat jaminan
pelayanan, dengan ruang rawat akan ditempatkan pada ruang rawat inap
minimal kelas II,I, IGD, rawat jalan di poliklinik Madya, pelayanan cluster dan
rawat inap di RSCM Kencana, serta rawat inap PKIA RSCM Kiara, pelayanan
DA 01062010 10
Pihak I

Pihak II
 Executive Citra RSCM Kirana dan ruang rawat khusus (ICU, ICCU, HCU, NICU
serta ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu (Ruang Rawat Biasa,
Intermediate Ward, CICU) sesuai keadaan peserta yang ditanggung PIHAK
KEDUA.

7. Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA akan dirujuk ke Rumah sakit lain
apabila PIHAK PERTAMA tidak memiliki peralatan yang cukup sesuai standar
medik atau peralatan yang dibutuhkan rusak dan atau kamar yang dibutuhkan
Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA tersebut tidak tersedia.

8. Apabila Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA yang seharusnya adalah
diperbolehkan keluar dari Rumah Sakit namun masih terdapat keberatan dari
pihak keluarga dengan indikasi sosial, maka biaya yang timbul menjadi beban
langsung dari Pasien yang bersangkutan dan tidak menjadi Pasien yang
ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

9. PIHAK PERTAMA harus melakukan konfirmasi terdahulu kepada Pejabat

Berwenang yang mewakili PIHAK KEDUA untuk pemberian obat atau tindakan
dengan biaya dalam satu hari lebih dari Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).

10. Dalam hal Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA atas kehendaknya
sendiri meminta kelas perawatan yang lebih tinggi dari yang ditentukan PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan tetap membayarkan jumlah tagihan yang
diajukan PIHAK PERTAMA. Namun dalam surat tagihan, PIHAK PERTAMA
akan menyertakan Surat Pernyataan yang menerangkan alasan Pasien yang
ditanggung PIHAK KEDUA meminta kelas perawatan yang lebih tinggi dari
haknya tersebut.

11. Apabila karena keadaan penyakit atau karena sebab-sebab lain Pasien yang
ditanggung oleh PIHAK KEDUA harus dirujuk ke rumah sakit lain, maka semua
biaya yang timbul di rumah sakit lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA kepada rumah sakit lain tersebut, sedangkan PIHAK
PERTAMA hanya menagih kepada PIHAK KEDUA semua biaya yang
diakibatkan perawatan Pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA selama
dirawat di PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr.Lies Dina Liastuti,Sp.JP(K),MARS,FIHA Dr. dr.Titi Masrifahati,MKM,MARS

NIP.196302051988032002 Direktur

DA 01062010 11
Pihak I

Pihak II