PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Buktu Kas No. :
KWITANSI
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0001
Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa

Terima dari : Bendahara BOK UPT. Puskesmas Benangin Trasnfer BOK - DANA UKM ESENSIAL PRIM

Uang Sebanyak : //// ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Yaitu : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Biasa An. Lusi Iswandari, A.Md.Keb - dkk, Dalam Rangka

Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu Balita Ade-Ade selama 1 (Satu) hari,

Tanggal 07 Januari 2023. Sesuai SPT No: 094/002/SPT(DNF)PKM-BN/2023, Tanggal 06 Januari 2023.

Terbilang Rp. 60.000,- Benangin, 2023

Tanda Terima,

Nama : LUSI ISWANDARI, A.Md.Keb

Alamat : Desa Benangin I

Bendahara BOK
Kepala UPT. Puskesmas Benangin, UPT. Puskesmas Benangin,

I WAYAN SUTENAYA, SKM SUSAN JONI, A.Md. Kep

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19790619 200604 1 009

Barang-barang tersebut telah diterima dengan Barang-barang tersebut telah telah Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang
Cukup dalam keadaan baik oleh : dimasukan dalam daftar inventaris / berhak menerimanya oleh :
pemakaian :

Nama : Tanggal :
Jabatan : No. Inv :
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT / SPPD

Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur

Dari : Pemegang Program Imunisasi UPT. Puskesmas Benangin
Tanggal : 05 Januari 2023
Nomor : 094/002/NP/(DNF)PKM-BN/2023
Sifat :
Lampiran :
Hal : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin
di Posyandu Balita Ade-Ade.
Tahun Anggaran 2023 Triwulan I.

Isi Pertimbangan :

1. Peraturan Bupati Barito Utara No.01 Tahun 2022 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Barito Utara
Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/28/2022 Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Barito Utara Nomor
188.45/526/2020 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Berdasarkan DPA DANA ALOKASI KHUSUS Non Fisik UPT. Puskesmas Benangin TA 2023 tercantum Belanja
Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk biaya Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial Primer BOK sebesar
Rp. 643.500.000,- untuk triwulan I, II, III dan IV.
4. Berkaitan dengan poin 3, dalam melaksanakan kegiatan perjalanan dimaksut, menugaskan kepada :

1. Nama : Lusi Iswandari, A.Md.Keb 2. Nama : Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns

NIP : 19940802 201903 2 012 NIP : -
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Bidan Pelaksana Jabatan : TKS Perawat

5. Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu
Balita Ade-Ade yang menugaskan seperti poin nomor 4 diatas dilaksanakan selama 1 (Satu) hari, pada tanggal
07 Januari 2023.
6. Demikian Nota Pertimbangan ini di ajukan atas perkenan Bapak sudilah kiranya menerbitkan SPT dan SPPD untuk
kegiatan tersebut.

Benangin, 05 Januari 2023

Pemegang Program Imunisasi

UPT. Puskesmas Benangin

Lusi Iswandari, A.Md.Keb

NIP. 19940802 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/002/SPT/(DNF)PKM-BN/2023

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara No.01 Tahun 2022 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Barito
Utara Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/28/2022 Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor 188.45/526/2020 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/002/NP/(DNF)/PKM-BN/2023

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1. Nama : Lusi Iswandari, A.Md.Keb 2. Nama : Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns

NIP : 19940802 201903 2 012 NIP : -
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Bidan Pelaksana Jabatan : TKS Perawat

UNTUK : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin
di Posyandu Balita Ade-Ade.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari, dari tanggal 07 Januari 2023.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada Tanggal : 06 Januari 2023

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
I. Tiba di : Posyandu Balita Ade-Ade Berangkat dari : Posyandu Balita Ade-Ade
Pada Tanggal : 07 Januari 2023 Ke : Desa Benangin I
Pada Tanggal : 07 Januari 2023

Ketua Kader Posyandu Balita Ade-Ade Ketua Kader Posyandu Balita Ade-Ade

____________________________ ____________________________
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPT Nomor : 094/002/SPT/(DNF)PKM-BN/2023
Tanggal : 06 Januari 2023

NO
PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN
.

1. TRANSPORTASI PEGAWAI : Kendaraan Darat Pegawai yang diperintahkan untuk

Desa Benangin I - Desa Benangin II melakukan perjalanan dinas :
Rp. 15.000,- x 2 (PP) x 2 org Rp. 60.000,-
An. : Lusi Iswandari, A.Md.Keb - dkk
2. BIAYA HARIAN : NIP: 19940802 201903 2 012
Pejabat Pengawas : - -
Pejabat Fungs. Gol. IV : - - Ke : Desa Benangin II
Pejabat Fungs. Gol. III : - -
Pejabat Fungs. Gol. I & II : - -

BIAYA PENGINAPAN :
3. Pejabat Pengawas : - -
Pejabat Fungs. Gol. IV : - -
Pejabat Fungs. Gol. III : - -
Pejabat Fungs. Gol. I & II : - -

JUMLAH : Rp. 60.000,-

Terbilang : //// ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Benangin, 2023

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 60.000,- Rp. 60.000,-

Bendahara BOK UPT. Puskesmas Benangin, Yang Menerima,

Susan Joni, A.Md. Kep Lusi Iswandari, A.Md.Keb

NIP. 19790619 200604 1 009 NIP. 19940802 201903 2 012

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 60.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. 60.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

Ali Sodikin, SST., M.Kes

NIP. 19810912 200501 1 008
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPT Nomor : 094/002/SPT/(DNF)PKM-BN/2023
Tanggal : 06 Januari 2023

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT. Puskesmas Benangin.

Uang Sebesar : //// ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu Balita Ade-Ade selama 1 (Satu) hari,
Tanggal 07 Januari 2023.

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
UANG TANDA
NO. NAMA / NIP TRANSPORT PENGINAPAN YANG
HARIAN TERIMA
DITERIMA

1. Lusi Iswandari, A.Md.Keb Rp. 30.000,- - - Rp. 30.000,- 1.......................

19940802 201903 2 012

2. Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns Rp. 30.000,- - - Rp. 30.000,- 2.......................

-

JUMLAH Rp. 60.000,- - - Rp. 60.000,-

Benangin, 2023

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Atasan Langsung, UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM SUSAN JONI, A.Md. Kep

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19790619 200604 1 009
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

1. Nama : Lusi Iswandari, A.Md.Keb 2. Nama : Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns

NIP : 19940802 201903 2 012 NIP : -
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Bidan Pelaksana Jabatan : TKS Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPT) Nomor: 094/002/SPT/UPT/PKM-BN/2023, tanggal 06 Januari 2023.
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti
pengeluaran nya meliputi:

NO. URAIAN JUMLAH

1. TRANSPORTASI PEGAWAI : Kendaraan Darat

Desa Benangin I - Desa Benangin II
Rp. 15.000,- x 2 (PP) x 2 org Rp. 60.000,-

2. BIAYA PENGINAPAN : - -

JUMLAH Rp. 60.000,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 2023

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. Lusi Iswandari, A.Md.Keb 1………………

NIP. 19940802 201903 2 012

ALI SODIKIN, SST., M.Kes 2. Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns 2………………

NIP. 19810912 200501 1 008 -
 Benangin, Januari 2023

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di -
Muara Teweh

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Lusi Iswandari, A.Md.Keb 2. Nama : Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns

NIP : 19940802 201903 2 012 NIP : -
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Bidan Pelaksana Jabatan : TKS Perawat

Sesuai dengan SPT Nomor : 094/002/SPT/(DNF)PKM-BN/2023 tanggal 06 Januari 2023, diperintahkan untuk
melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin
di Posyandu Balita Ade-Ade selama 1 (Satu) hari, Tanggal 07 Januari 2023 dengan ini menyampaikan laporan
perjalanan dinas sebagai berikut :

1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Posyandu Balita Ade-Ade Sesuai SPT.

2. Balita yang mendapatkan Imunisasi di Posyandu Balita Ade-Ade berjumlah 5 Balita.
3. Jenis Imunisasi yang di berikan :
 1 Balita Imunisasi DPT. HB Lanjutan
 4 Balita Imunisasi MR
4. Hasil Kegiatan dan Dokumentasi Terlampir.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara.

PELAPOR :

1. Lusi Iswandari, A.Md.Keb ………………

2. Ririn Widiastuti, S.Kep.Ns ………………

 DOKUMENTASI

KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI RUTIN

DI POSYANDU BALITA ADE-ADE
TANGGAL 07 JANUARI 2023