Asuhan Keperawatan pada NY S.

dengan VERTIGO
Di Ruang IGD RSUD dr R SOETRASNO REMBANG

Tanggal masuk : 19/05/2017

Tanggal pengkajian : 19/05/2017 (jam 14.00)
No reg 028286
Diagnosa medik : vertigo

1. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : NY. S Nama : NY. R
Umur : 54 tahun Umur : 50 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : buruh Pekerjaan : buruh
Alamat : Sarang2/2 Rembang Status : adik pasien
Alamat : Sarang2/2 Rembang

2. Alasan Masuk RS
Pasien mengeluh pusing muter-muter sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
,pasien mengeluh gliyeng bertambah ,mual, muntah serta batuk-batuk .lalu kluarga
membawa ke RS dengan naik kendaraan sepeda motor
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Pada jalan nafas tidak terdapat akumulasi sekret
b. Breathing :
Napas spontan, RR : 23 kali/menit, ada retraksi dada
c. Circulation :
TD 130/90 mmHg, HR 73 x/menit, capillary refill time >2 detik, akral dingin,
d. Dissability :
Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi
pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37,2 ⁰C

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
 a. Keadaan umum
Pasien tampak lemah, Kesadaran composmentis (E4M6V5), TD 130/90 mmHg,HR
73x/mnt, RR 23x/mnt suhu 37,2 C
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kepala
Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata,
Mata :
garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil
isokor 2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis, tidak
tampak tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan kaca mata.
Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada
hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT.
Telinga :
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
serumen, tidak mengalami otitis media.
Mulut :
Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir lembab,
gusi tidak terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher : Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar
tyroid
Dada : Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tampak gerakan iktus
kordis di intercosta 5.
Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,
Palpasi : vokal formitus sama kanan dan kiri
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : terdengar vesikuler
Abdomen : Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
Genetalia :Bersih, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari muara .
Ekstremitas : Kekuatan otot
Ekstremitas Atas
5 5
5 5
Odema : ada
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,
Palpasi : teraba hangat, turgor baik.
Dekubitus tidak ada

5. PENGKAJIAN NYERI

Numerik Ranting Scale

1) Paliatif : Suplai O2 ke jaringan berkurang

2) Kualitas : nyeri rasanya seperti tertusuk jarum
3) Regio : kepala bagian belakang hingga bagian atas
4) Skala 6
5) Time : Hilang timbul + 3 menit

6. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

1. Riwayat jatuh dalam 3 bln terakir : √ Tidak: 0, Ya : 25
2. Diagnosa Sekunder : Tidak : 0 Ya : 15√
3. Alat Bantu: tidak/bedrest/dibantu perawat: √0 kruk: 15 kursi : 30
4. Infus/obat pengencer darah: Tidak: 0 √ Ya : 20
5. Cara berjalan : Normal/bedrest/kursi: 0 lemah 10 Terganggu: 20
6. Status mental :√ 0 orentasi baik 15:Disorentasi baik
Total Skor : 35 Resiko Jatuh sedang

7. Pemeriksaan penunjang
Tgl 19 April 2017
 Laborat : Hb:11, g/dl HT :34,5 % Trombosit 181 ribu/mm ER::4,23 LK: 6.24
GDS : 130 mg/dl

8. Therapy
Tgl 19 April 2017
Rl 16 tpm Dimenhidramin 3x1 tab
Ranitidin 1 am /8 jm Ranitidin 1 amp/12 jm Diltiazem 2 cc im

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Nyeri akut Penurunan Suplai 02 ke otak
- Nyeri kepala bagian
belakang hingga atas
, skala nyeri 6
- Nyeri hilang timbul saat
beraktivitas
DO :
- TD = 130/90 mmHg
N = 73 x/menit
RR = 23x/menit

Gangguan perfusi
DS : - jaringan serebal hipoksemia jaringan
DO :
TD = 130/90 mmHg
N = 73 x/menit
RR = 23x/menit
capillary refill >2 detik,
akral dingin
O2 canul nasal 3 lt/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d penurunan suplai 02 ke otak
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d hipoksemia jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL NO DIANGOS INTERVENSI ACTIVITY RASIONAL
DX A NOC NIC
19/5/2017 1 Nyeri akut Setelah dilakukan  Pain  Lakukan  untuk mengetahui
14. 00 b.d Agen tindakan keperawatan Level pengkajian berapa berat nyeri
injuri selama 1x 4 jam nyeri secara yang dialami pasien.
biologis diharapkan klien dapat komprehensif Tindakan ini
(kematian mengontrol nyeri yang termasuk memungkinkan klien
otot dirasakan dengan lokasi, untuk mendapatkan
jantung) kriteria hasil : karakteristik, rasa kontrol terhadap
 Klien melaporkan nyeri durasi, nyeri
berkurang frekuensi,
 Skala nyeri 3 kualitas dan
 paincon
 Ekpresi wajah rilek faktor
trol
 Tanda vital dalam presipitasi
rentang normal (tekanan  Ajarkan  Teknik distraksi dan
darah sistolik kurang tentang teknik relaksasi dapat
dari 130 dan diastolik non mengurangi rasa nyeri
kurang dari 85, nadi 60- farmakologi: yang dirasakan
100 kali permenit, RR napas dalam, pasien.
relaksasi,
15-20 kali per menit,
distraksi,
suhu 36,5-37,6 derajat
kompres
celcius)
hangat/ dingin
 Berikan  Obat –obat analgesik
analgetik dapat membantu
untuk mengurangi nyeri
mengurangi pasien.
nyeri

 Tingkatkan  Istirahat membantu

istirahat memberikan
kesempatan pada otot
untuk relaksasi
seoptimal mungkin.
19/5/2017 2 Gangguan  Monitor -untuk mengetahui
14. 00 perfusi Setelah dilakukan asuhan Tissue TTV adanya ketidak
keperawatan selama 1 x 2 Prefusion  Monitor
jaringan : cerebral AGD, abnormalan serta ke
jam diharapkan status
serebral b.d sirkulasi klien meningkat ukuran gawatan
pupil,
hipoksemia dengan indicator : ketajaman,
jaringan Kriteria Hasil : kesimetrisan - untuk mengetahui
 Tekanan systole dan dan reaksi
 diastole dalam rentang  Monitor adanya gangguan
yang diharapkan adanya
pada otak
 Tidak ada diplopia,
-
ortostatikhipertensi pandangan
 Komunikasi jelas kabur, nyeri
 Menunjukkan kepala
konsentrasi dan  Monitor
-untuk menjaga
orientasi tekanan
 Pupil seimbang dan intrkranial keseimbangan cairan
reaktif dan respon
dan elektrolit
 Bebas dari aktivitas nerologis
kejang  Monitor
-Untuk menjaga
 Tidak mengalami status cairan
nyeri kepala  Pertahankan keseimbangan suplai
parameter
02 ke otak
hemodinami
k
 Tinggikan
kepala 0-45o
tergantung
pada konsisi
pasien dan
order medis

IMPLEMENTASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1,2 19/5/2017 S:pasien mengatakan masih
nyeri
14. 00  Menanyakan keluhan hari ini
P: Suplai O2 ke jaringan
 memberikan trapi 02
serebral
15.30  Menkaji nyeri kepala (durasi, Q: nyeri rasanya seperti
tertusul jarui
intensitas dan faktor-faktor R: nyeri kepala bagian
presipitasi) belakang hingga bagian
16.00 atas
 mengukur vital sing S: nyeri 6,
 mengajarkan tentang teknik non T: nyeri berlangsung
selama 3 menit
farmakologi: napas dala,
O:
relaksasi,
 16.25  Monitor tekanan intrkranial dan - TD = 150/90 mmHg Nd =
respon nerologis 101 x/menit RR =
23x/menit
- SPO2 80 %capillary refill
 memberikan terapi obat sesuai
2 detik, akral dingin
dengan adfis dokter - O2 Simpel nasal canul 3
lt/mnt
 Menyarankan untuk istirahat
- RL.16 tpm
yang cukup - Ranitidin 1am /8 jm
- Diltiazem 2 cc im

A : masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan interfensi

KESIMPULAN
Masalah keperawatan penanganan nyri masih skala 6 sehingga pasien harus di rawat lebih
lanjut untuk penanganan gangguan jaringan serebral dan nyeri .untuk perawatan lanjutan
pasien di pindahkan ke ruang anyelir dengan terapi Rl 16 tpm Dimenhidramin 3x1 tab
Ranitidin 1 am /8 jm Diltiazem 2 cc im,dimen hidramin 3x1 tab

ANALISA SINTESA:

Nama mahasiswa : NUR AINI EKA WAHYUNINGSIH Ruang : IGD

NIM :201703027 Tanggal :19 mei 2017

LAPORAN ANALISA SINTESA

1. Identitas klien
Nama klien : Ny.S
Umur : 54 th
Alamat : Sarang2/2 Rembang
Diagnosa medis : vertigo
2. Dasar pemikiran :
a. Vertigo merupakan kasus yang sering ditemui. Secara tidak langsung kitapun pernah
mengami vertigo ini. Kata vertigo berasal dari bahasa Yunani “vertere” yang artinya
memutar. Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan
sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti
 berjungkir balik. Kasus vertigo di Amerika adalah 64 orang tiap 100.000, dengan
presentasi wanita lebih banyak daripada pria. Vertigo juga lebih sering terdapat pada
Usia yang lebih tua yaitu diatas 50 tahun.
b. Vertigo merupakan salah satu kelainan yang dirasakan akibat manifestasi dari
kejadian atau trauma lain. Misalnya adanya cidera kepala ringan. Salah satu akibat
dari kejadian atau trauma tersebut ialah seseorang akan mengalami vertigo. Kasus
ini sebaiknya harus segera ditangani, karena jika dibiarkan begitu saja akan
menggangu system lain yang ada di tubuh dan juga sangat merugikan klien karena
rasa sakit atau pusing yang begitu hebat. Terkadang klien dengan vertigo ini sulit
untuk membuka mata karena rasa pusing seperti terputar-putar. Ini disebabkan
karena terjadi ketidakseimbangan atau gangguan orientasi.
c. Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan
sekitarnya, dapat disertai gejala lain, terutama dari jaringan otonomik akibat
gangguan alat keseimbangan tubuh. Vertigo mungkin bukan hanya terdiri dari satu
gejala pusing saja, melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari gejala
somatik (nistagmus), otonomik (pucat, peluh dingin, mual, muntah) dan pusing
(http://www.kalbefarma.com). Burton 1990 berpendapat bahwa Vertigo adalah
perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di
sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan
kehilangan keseimbangan. Sedangkan menurut yayasan stoke Indonesia, vertigo
merupakan satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan.

3. PATHWAYS
4. Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b.d penurunan suplai 02 ke otak
 Pemberian O2 6 liter melalui masker
Rasionalisasi;
Pemberian oksigen dimaksudkan untuk mensuport transport oksigen yang adekuat
dalam darah sehingga jaringan dalam tubuh tidah kekurangan O2
 Prinsip prinsip tindakan keperawatan
a. Bersih
b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar (sesuai SPO)
c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi / advis dokter
 Metode Pemberian Oksigen:
a. Sistem aliran rendah
1) Aliran rendah konsentrasi rendah (lowflow low concentration)
 Kateter nasal atau binasal
2) Aliran rendah konsentrasi tinggi (lowflow high concentration)
 Simple mask; konsentrasi 02 yang masuk tergantung pada pola nafas dan
kecepatan aliran 02
 Sungkup muka rebreating; Dilengkapi dengan kantong yang menampung
aliran gas dari sumber gas atau udara kamar dan udara nafas tanpa valve
sehingga terjadi rebreathing
 Sungkup muka kantong non rebreting; dilengkapi dengan expiratory valve
(katup ekspirasi) sehingga tidak rebreating
b. Sistem aliran tinggi
1) Aliran tinggi konsentrasi rendah (high flow low concentrasion)
Sungkup venturi
2) Aliran tinggi konsentrasi tinggi (high flow high concentrasion)
 Head box
 Sungkup CPAP
 Tujuan tindakan keperawatan
Pemberian oksigen dimaksudkan untuk mensuport transport oksigen yang adekuat
dalam darah sehingga jaringan dalam tubuh tidak kekurangan O2. Dengan
mempertahankan oksigen jaringan yang adekuat diharapkan masalah gangguan
pemenuhan oksigen dimiokart dapat tertasi. Faktor yang menentukan oksigenasi jaringan
konsentrasi oksigen alveolar, difusi gas (oksigen) pada membrane alveokapilar, jumlah
dan kapasitas yang dibawa oleh HB dan curah jantung.
Pada klien dengan anginapectoris terjadi peningkatan asam laktat yang diakibatkan
dari suplai darah kejaringan tubuh mengalami penurunan sehnggaterjadimetabolisme
anaerob. Pemberian O2 pada klien angina pectoris bertujuan untuk meningkatkan
oksigenasi yang adekuat pada miokardium dan jaringan tubuh sehingga suplai O2 untuk
metabolisme aerob di jaringan tubuh terpenuhi. Pemberian O2 yang adekuat maka akan
mengurangi kelelahan dan sesak nafas pada klien.
Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu dengan
kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dengan cara memasukan selang
yang terbuat dari plastik ke dalam hidung dan mengaitkannya di belakang telinga.
Panjang selang yang dimasukan ke dalam lubang dihidung hanya berkisar 0,6 – 1,3 cm.
Pemasangan nasal kanula merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relatif
nyaman, mudah digunakan cocok untuk segala umur, cocok untuk pemasangan jangka
pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal
kanul juga tidak mengganggu klien untuk melakukan aktivitas, seperti berbicara atau
makan
d. Efek/komplikasi/yang dapat terjadi dari tindakan keperawatan dan pencegahannya
1) Timbulnya kondisi hipokapnoe karena konsentrasi O2 dalam darah yang terlalu tinggi
2) Sedang untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori diantaranya adalah untuk
tindakan tidak mencuci tangan dan penggunaan nasal kanul yang tidak steril dapat
memperbesar penularan penyakit
3) Penggunaan cairan humidifier yang tidak steril meningkatkan kemungkinan kuman
yang terkandung dalam air akan terhirup oleh klien

e. Evaluasi ( hasil yang di dapat dari tindakan tersebut dan maknanya)

S: pasien mengatakan kepala masih pusing dan tegang
O: pasien nampak lebih rileks, RR : 23x/menit SaO2: 95%, terdengar suara ronkhi di
lobus kanan kiri paru
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Pemberian O2 nasal masker 6 lt/mnt
 Istirahat atau pembatasan aktivitas.
 Posisi fowler/semifowler

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S. DENGAN VERTIGO

DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG
 OLEH
NUR AINI EKA
WAHYUNINGSIH NIM 201703027

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA
KUDUS

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN

VERTIGO DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO
REMBANG
 OLEH
NUR AINI EKA
WAHYUNINGSIH NIM 201703027

Pembimbing Akademik Clinical Instruktur

Ns. Ema Setiyo Wulan,M.kep Totok Aryanto, S.Kep,Ners

ANALISA SINTESA TINDAKAN OKSIGENASI PADA Ny S DENGAN VERTIGO

DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG
 OLEH
NUR AINI EKA
WAHYUNINGSIH NIM 201703027

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA
KUDUS

LEMBAR PENGESAHAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN OKSIGENASI Ny S DENGAN VERTIGO

DI RUANG IGD RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG
 OLEH
NUR AINI EKA
WAHYUNINGSIH NIM 201703027

Pembimbing Akademik Clinical Instruktur

Ns. Ema Setiyo TOTOK ARYANTO, S.Kep,Ners

Wulan,M.kep